普快榮，王澤易，趙楠，馬鋼，鄧興力

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬昆明市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 昆明；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 昆明）

0 引言

腦卒中死亡率較高，在中老年人中發(fā)病人數(shù)較多，而且導(dǎo)致殘疾的概率較大, 是對人類生命健康造成嚴(yán)重威脅的重大疾病之一,特別是急性缺血性腦卒(AIS)，它會占據(jù)急性腦卒中的70%-71%[1,2]，發(fā)病率非常高，其中20%為急性大動脈閉塞。對于急性腦卒中的治療，核心在于能夠在治療的最佳期限內(nèi)送往醫(yī)院，并開通已閉塞的血管，使血管能夠及時的恢復(fù)血液的流通，使半暗帶不至于嚴(yán)重缺血，現(xiàn)在目前國際上比較常用的方式是采用rt-PA靜脈注射溶栓來對這個疾病進(jìn)行治療，要求在4.5小時以內(nèi)完成，這個手段比較高效，便捷，治療效果也好[4]，然而大血管閉塞實(shí)現(xiàn)再通概率偏低[5]。鑒于靜脈溶栓的局限性，國內(nèi)外學(xué)者一直在探索急性大血管閉塞性腦卒中急性期血管內(nèi)治療方法，且已證實(shí)，血管內(nèi)治療（endovascular treatment,EVT）的療效優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)藥物治療[6]，它主要包括動脈溶栓、機(jī)械取栓、也可以通過在血管中設(shè)置支架，當(dāng)前用機(jī)械技術(shù)來取栓已經(jīng)成為了急性缺血腦卒中的重要的治療方法。

1 機(jī)械取栓Mechanical Thrombectomy

通過把取栓的裝置采用導(dǎo)絲運(yùn)送至血栓位置的方式消除血栓，使血液變得更加通順，消除血管的閉塞的方式叫做機(jī)械取栓。2004年Smith Wade 等首次使用Merci Retriever,對于AIS型腦卒中，接近一半的患者會通過取栓治療得到血管的再次疏通，而且他們在三個月以后預(yù)后是比較理想的（Rankin量表（mRS）評分≤ 2 分）[7]，為患AIS型腦卒中患者在靜脈注射溶栓的時間范圍內(nèi)提供了治療的辦法。同年FDA審核了Merci 取栓裝置可在AIS型腦卒中患者中進(jìn)行有效的取栓治療，這是AIS型腦卒中患者治療史上的一個標(biāo)志性節(jié)點(diǎn)。當(dāng)前很多RCT 研究[8-12]都證明了機(jī)械取栓在治療前循環(huán)大動脈急性閉塞中是安全有效的，在血管再通率這個指標(biāo)下，靜脈溶栓沒有機(jī)械取栓效率高，在90天的神經(jīng)功能良好預(yù)后尤為明顯，不增加aSICH及病死率，同時將治療時間窗延后到6-8小時，具體數(shù)據(jù)結(jié)果見表1。通過上文中5大研究結(jié)果的分析，中國卒中協(xié)會編制了治療指南[13]，在救治時間為6小時范圍內(nèi)，將機(jī)械取栓作為首選方案。2017年的DAWN研究及DEFUSE-3研究[14,15]指出在嚴(yán)格影像學(xué)檢查篩選下，6小時的治療范圍延長至16-24小時范圍內(nèi)。DAWN 研究入組的206例患者均使用的是 Trevo支架，篩選方案按照年齡、卒中量表以及心腦梗死體積等因素來進(jìn)行綜合考量，臨床神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度與影像學(xué)腦梗死面積不匹配，具體如下：通過研究可以得出，在90天的范圍內(nèi)，MRS的評分在血管評價(jià)當(dāng)中會明顯優(yōu)于對比組，對于進(jìn)行CT或者M(jìn)RI成像技術(shù)的患者參數(shù)篩選可以發(fā)現(xiàn)，在入選標(biāo)準(zhǔn)為6到16小時的發(fā)病時間，大血管閉塞以及低灌注體積／腦梗死核心大于1.8。不匹配區(qū)域大于15mL且最大腦梗死核心 ≤70mL的患者，結(jié)果表明，機(jī)械取栓較單純藥物治療獲得更好的90天神經(jīng)功能預(yù)后和血管再通率。根據(jù)上述結(jié)論，我們可以得出，對于AIS型腦卒中，我們在其早期治療的時候?qū)λM(jìn)行介入式治療符合DAWN研究的選擇標(biāo)準(zhǔn)，所以我們可以推薦患有急性缺血性腦卒中的患者使用介入式治療的方案。

表1 機(jī)械取栓的再通率與預(yù)后數(shù)據(jù)結(jié)果

2 取栓技術(shù)

在當(dāng)前的醫(yī)療實(shí)踐當(dāng)中，機(jī)械取栓的方式有很多種，包括支架法、大口徑導(dǎo)管抽取法以及將兩種方法融合成的新取栓技術(shù)。

2.1 支架取栓術(shù)（stent retrievers， SR）

當(dāng)前被國際范圍內(nèi)普遍使用的是美國企業(yè)研發(fā)的solitaire以及trevo，他們研制的可以進(jìn)行回收使用的取栓設(shè)備。前者主要用于顱內(nèi)動脈瘤栓塞來進(jìn)行配合治療，Solitaire FR是自膨式的支架設(shè)備，可以快速的成型，作為支架連接血液的流通渠道，對血液它的恢復(fù)效率高，Solitaire血流重建取栓試驗(yàn)[16]對Solitaire FR和Merci 它們的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)進(jìn)行了對照，該研究結(jié)果顯示在再通率(Solitaire FR 60.7%;Merci 組24.1%）和安全性方面（癥狀性腦出血Solitaire FR 組2%;Merci組11%） ，Solitaire FR組明顯優(yōu)于Merci 組，F(xiàn)DA批準(zhǔn)其可以對AIS型腦卒中進(jìn)行治療。Solitaire FR進(jìn)行取栓具體步驟是在患者已經(jīng)確診了是AIS型腦卒中以后，在堵塞的血管處設(shè)置導(dǎo)血管，通過微導(dǎo)絲牽引至血管堵塞處的末端，并讓其將Solitaire FR牽引至血管堵塞處的遠(yuǎn)端，再對這個微導(dǎo)絲進(jìn)行固定處理以實(shí)現(xiàn)對Solitaire FR的固定，然后將Solitaire FR在此處進(jìn)行膨脹放置，在它自動膨脹后等待五到十分鐘，使其能夠進(jìn)行時間充裕的膨脹，使得支架和血栓更加的貼合，最后將取出的血栓和微導(dǎo)管以及Solitaire FR取出并且將裝置進(jìn)行回收。在一次并沒有將血栓取出的情況下我們可以進(jìn)行多次重復(fù)進(jìn)行，取出以后，我們要對患者的情況做詳細(xì)的檢查，但是多次的取栓會對治療的時間產(chǎn)生影響，增加血管再閉塞的風(fēng)險(xiǎn)[17]，同時，進(jìn)行多次取栓可能會導(dǎo)致血管的內(nèi)表皮細(xì)胞受到損傷，這可能引起腦出血，降低了手術(shù)安全性，影響預(yù)后[18]。有臨床試驗(yàn)[19-21]研究發(fā)現(xiàn)，如果對進(jìn)行了機(jī)械取栓治療的患者進(jìn)行了三次以上的取栓能夠增強(qiáng)他們血管的再次疏通的比例，但可能沒有良好的臨床預(yù)后

通過對新型的TREVO裝置與MERCI裝置的對比，主要是在療效以及安全性上進(jìn)行分析，通過分析了8小時內(nèi)死亡的178例急性腦梗死患者可以發(fā)現(xiàn)。TREVO組有88例是獲得良好，再通MERCI組有90例中有54例良好再通，比例為40%和22%(P=0.013)，所以兩組之間安全性并無差異[22]。

2.2 血栓抽吸技術(shù)（a direct aspiration first-pass thrombectomy， ADAPT）

2014年Turk[23]等使用大口徑抽吸導(dǎo)管直接抽吸獲得良好再通和神經(jīng)功能預(yù)后，在37 例患者中28例（75%）僅單純使用ADAP技術(shù)便獲得TICI 2b以上的再通，其中TICI 3達(dá) 65%，從穿刺到TICI 2b的時間縮小到平均28.1min，該研究結(jié)果奠定了抽吸技術(shù)發(fā)展的基石。2017年ASTER試驗(yàn)[24]對發(fā)病6小時內(nèi)前循環(huán)閉塞的381名患者進(jìn)行隨機(jī)分組治療，結(jié)果表明ADAPT組與支架取栓組均獲得良好再通（84%vs83.1%），二者90天良好神經(jīng)功能預(yù)后、(NIHSS)評分的變化差異不能表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在再通時間上ADAPT組較支架組有顯著優(yōu)勢（13 min vs 22 min， p= 0.03）。2019年的COMPASS研究[25]為隨機(jī)、雙盲、非劣效試驗(yàn)，對比了血栓抽吸技術(shù)與支架取栓在90天獲得的功能預(yù)后，結(jié)果表明90d 患者功能預(yù)后ADAPT組不差于支架取栓組（52% vs 49%,P=0.0014），次要重點(diǎn)分析顯示 ：穿刺到 TICI ≥ 2b 再通的時間 ADAPT 組明顯短于支架取栓組（22 min vs 33min，P=0.0194），術(shù)后造影檢查提示了兩組血管開通率相似（83%vs 81%，P=0.75），研究結(jié)果支持直接抽吸可作為卒中患者一線支架取栓治療的替代方案。2019年的發(fā)表的 PROMISE研究[26]，使用了大口徑的ACE68/ACE64導(dǎo)管,術(shù)后血管良好再通率（mTICI 2b-3）達(dá)到了93.1%，同時，90天之后，血管愈合的速度進(jìn)一步的得到了提高，并且在血栓抽吸，這項(xiàng)新技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要是在于對于血栓抽吸材料的改進(jìn)革新，并且整個抽吸過程當(dāng)中會使導(dǎo)管有更大的腔鏡能夠使更多更大的血栓能被清除出去，只有這樣才可以提高整個抽取過程當(dāng)中的效率，增大了柔順性，并且對血管的內(nèi)壁損傷降低。并且這項(xiàng)新技術(shù)的導(dǎo)管，可以牢牢的抓住血栓，降低血栓半徑以及碎片脫落的概率，并且在整個操作的過程當(dāng)中不會使血管進(jìn)行明顯的拉動來加大血管壁的接觸面積，這樣有一個優(yōu)點(diǎn)就是。基本不會發(fā)生血管的破裂導(dǎo)致出血，而且能夠大大縮短手術(shù)的時間，減少病人的痛苦，相對于支架取栓器來說，它的優(yōu)點(diǎn)也在于此[27]。

隨著ADAPT抽吸技術(shù)臨床證據(jù)的增多，2019年新指南[28]更新了推薦 ：對于符合標(biāo)準(zhǔn)的患者首選不劣于支架取栓器的直接抽吸術(shù)作為首個機(jī)械取栓術(shù)（I 級推薦，B-R 級證據(jù)），抽吸技術(shù)與支架取栓共同成為急性缺血性卒中大血管閉塞的一線取栓技術(shù)。

2.3 Solumbra 技術(shù)

支架取栓及血栓抽吸技術(shù)同登一線取栓技術(shù)的寶座，但為了更快、更有效的再通，支架取血栓以及將血栓利用一定的設(shè)備進(jìn)行抽吸，兩項(xiàng)技術(shù)可以相結(jié)合，這種方向被很多研究者所采用。支架-抽吸取栓技術(shù)主要是由Solitaire 支架、Trevo與Penumbra 導(dǎo)管相連接，這種新技術(shù)被稱為Solumbra 技術(shù)，并且很多抽吸新型導(dǎo)管的研制成功，大大促進(jìn)了該項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展[29]，并且可以很大幅度提高了MCA的急性血管閉塞再通，同時減少栓子的遷移，可以是患者在很短的康復(fù)時間下進(jìn)行快速恢復(fù)，并且降低手術(shù)帶來的其他一些并發(fā)癥，。國外有研究表明[30]自2012年開始最早使用了該技術(shù)，92例患者(88%)成功再通(腦梗死溶栓評分2b)，44%的患者在90天內(nèi)有良好的預(yù)后(mRS評分0-2)，有5例(4.8%)有癥狀的顱內(nèi)出血和3例手術(shù)相關(guān)死亡(2.9%)。目前最常用的中間導(dǎo)管為NAVIEN。Janssen[31]等使用5Fr NAVIEN輔助支架取栓，83%的患者改良腦梗死再通（mTICI）評分為2b～3，將NAVIEN 置于大腦中動脈M1段未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。 國內(nèi)邢鵬飛[32]等、陳付文[33]等使用Solumbra 技術(shù)進(jìn)行大腦血栓清除治療，結(jié)果顯示Solumbra 技術(shù)血管再通達(dá)mTICb-3的比例及90天良好預(yù)后的比列均比單純支架卻栓高，推薦用于一些路徑血管迂曲、血栓負(fù)荷量大的患者。隨著研究的深入發(fā)展，專家們發(fā)明了ARST技術(shù)[34]：半回收支架之后在負(fù)壓抽吸的作用下將支架、血栓和抽吸導(dǎo)管作為一個整體取出體外，但在支架回撤時可能造成血栓向遠(yuǎn)端逃逸，為防止血栓向遠(yuǎn)端逃逸，專家們改進(jìn)技術(shù)，發(fā)明了SWIM技術(shù)，以Solitaire支架取栓為基石，聯(lián)合導(dǎo)管抽吸，從而實(shí)現(xiàn)“支架抓取”和“導(dǎo)管抽吸”雙重機(jī)制的綜合治療技術(shù)。該技術(shù)的支架通過利用大半徑的抽吸導(dǎo)管，可以大大縮短抽取物以及導(dǎo)管之間的距離，采用這項(xiàng)技術(shù)有很多優(yōu)點(diǎn)，例如增大力度，提高效果，減少抽取的次數(shù)，同時大大。減少了回拉的距離來降低血管的損傷以及穿刺過程當(dāng)中破裂的風(fēng)險(xiǎn)，并且這項(xiàng)技術(shù)也可以很大程度的減少取栓時間來進(jìn)行加速血管復(fù)流[35]。

3 討論

綜上所述，目前AIS大血管閉塞血管內(nèi)治療已得到國內(nèi)外指南的一致推薦。在血管治療當(dāng)中，最適宜的方式依舊是機(jī)械取栓，支架取栓與血栓抽吸術(shù)均作為一線取栓技術(shù)，多種取栓技術(shù)相結(jié)合快速再通可顯著改善預(yù)后。但仍有諸多問題值得研究。如：患者篩選方面（超時間窗患者；高齡患者；大腦前動脈及后循環(huán)閉塞的患者）、麻醉選擇（局麻、鎮(zhèn)靜還是全麻）、早期時間窗內(nèi)的患者能否跨過靜脈溶栓直接卻栓、手術(shù)進(jìn)行過程中血液抗凝藥物、對糖蛋白IIb/IIIa 的注射以及抑制劑的利用，圍手術(shù)期血壓的控制、合并動脈粥樣硬化所致頸動脈狹窄的各類串聯(lián)病變?nèi)∷ǚ绞竭x擇等領(lǐng)域仍需更多的臨床試驗(yàn)提供證據(jù)。