湯鎮(zhèn)榕，王義華，楊珞，陳玲，張英子，屈馳，劉勝春

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科，重慶；2.重慶醫(yī)科大學(xué)傳染病分子生物學(xué)重點實驗室，重慶）

1 研究背景

雙側(cè)乳腺癌 (Bilateral breast cancer，BBC) 是乳腺癌(breast cancer，BC) 的一種稀少類型，據(jù)報道，此類型的發(fā)病率約占全部BC的1%-11.8%[1,2]。BBC尤其是同時性雙側(cè)乳腺癌 (synchronous breast cancer，SBBC) 的死亡率明顯高于單側(cè)乳腺癌 (unilateral breast cancer，UBC)[3,4]。隨著BC發(fā)病率的上升，更多的BBC患者會被確診，需要更加深入了解此類患者臨床特征，以改善其預(yù)后。

新輔助化療 (Neoadjuvant chemotherapy，NAC) 作為在晚期乳腺癌患者中使用的標(biāo)準(zhǔn)化療法，不僅可以對較大的或局部晚期腫瘤進行降期降級[5-7]，而且可同時評估腫瘤對于化療藥物的敏感性以便優(yōu)化方案[8,9]。目前已有大量文獻及共識指出，在UBC患者中，新輔助化療前后、腫瘤大小、生物標(biāo)志物、腫瘤類型等的改變對患者預(yù)后有影響[10-13]，但是在BBC患者中對此認(rèn)識不夠充分。Controversially,Mattea Reinisch等的文獻中有報道，相較于UBC患者，BBC患者在接受NAC后，病理完全緩解（pCR）率和無病生存期（DFS）更低[14]，但作者并未關(guān)注患者的臨床特征變化對預(yù)后的影響。另外Mathias Kvist Mejdahl等發(fā)現(xiàn)，在SBBC患者中，以左側(cè)腫瘤做預(yù)測累積死亡率較右側(cè)高[15]，但作者同樣未關(guān)注臨床特征與預(yù)后之間的關(guān)系。因此，深入探究和驗證此類現(xiàn)象是否是由于BBC的臨床特征的改變所引起的，以及是否同樣發(fā)生于MBBC患者，是具有一定臨床意義的。

由于BBC的低發(fā)病率，此類患者常被忽略或者排除于相關(guān)乳腺癌研究中，導(dǎo)致目前對此特殊類型的認(rèn)識較少，尤其是BBC在NAC前后臨床特征改變對預(yù)后的影響。因此，本研究目的即探究BBC的臨床特征及其與預(yù)后的關(guān)系，以及接受NAC前后的乳腺癌患者相關(guān)臨床特征與NAC療效和預(yù)后的關(guān)系。對今后此類特殊類型的病人的臨床治療方案選擇和預(yù)后判斷提供一定的臨床啟示。

2 方法

2.1 患者

收集在2012年1月至2018年11月期間，在重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診為BBC并接受治療，有相關(guān)臨床資料的126名患者進行回顧性研究。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：患者＜18歲；同時缺少兩側(cè)乳腺腫瘤相關(guān)資料；有惡性腫瘤史；確定由另外一側(cè)較早確診的乳腺惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至對側(cè)；沒有接受過手術(shù)；非乳腺來源的惡性腫瘤；男性乳腺癌。

確定是否為原發(fā)或由對側(cè)轉(zhuǎn)移的診斷，參考Chaudary等的標(biāo)準(zhǔn)[16]：①對側(cè)腫瘤內(nèi)含原位癌成分；②兩側(cè)組織病理學(xué)不同；③第二側(cè)腫瘤細(xì)胞分化相對較好；④病變的第一側(cè)無腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的證據(jù)；⑤如果雙側(cè)病理相同，應(yīng)滿足第4條；⑥結(jié)合其他指標(biāo)，如腫瘤位置（外上象限占多數(shù)）、腫瘤生長部位（乳腺組織內(nèi)）、生長方式（浸潤性生長）及輔助診斷的影像學(xué)證據(jù)。

原發(fā)性BBC根據(jù)第二原發(fā)癌發(fā)生的時間被分為SBBC和MBBC。相關(guān)文獻報道的鑒別時間間隔區(qū)間為5個月至5年[17,18]，在本次研究中，選取1年作為時間間隔標(biāo)準(zhǔn)（即SBBC被定義為BBC發(fā)病的時間間隔≤12個月，MBBC被定義為BBC發(fā)病的時間間隔＞12個月）。

接受以蒽環(huán)類藥物及紫杉類藥物為主的正規(guī)NAC至少3個周期(每21天為一周期)，化療藥物劑量如下：環(huán)磷酰胺(500mg/m2)，鹽酸表柔比星(75-100mg/m2)，多西他賽(75mg/m2)，相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)參考于中國腫瘤協(xié)會(CSCO)指南2012.v1。所有實驗方案均經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科批準(zhǔn)。

2.2 免疫組化

患者在接受NAC前經(jīng)乳腺核心穿刺確診的組織及手術(shù)切除后的腫瘤組織，均送于重慶醫(yī)科大學(xué)病理實驗室進行免疫組化驗查和結(jié)果判讀。免疫組化的染色結(jié)果根據(jù)表達(dá)量被記錄為相關(guān)百分比形式，如雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、Ki67、P53等，且定義核染色量≥1%為陽性，本研究中根據(jù)百分比（范圍為0-95%）將其分為4個等級，即：等級1，表達(dá)量為0%，陰性；等級2，表達(dá)量為1-30%，陽性；等級3，表達(dá)量為31-60%，陽性；等級4，表達(dá)量為61-95%，陽性。人表皮生長因子受體2(HER2)同樣被記錄為4個等級（-，+，2+，3+），將-及+認(rèn)定為陰性；2+作為可疑陽性，結(jié)果需要熒光原位雜交(FISH)進一步判定，即大于2.2倍才認(rèn)定為陽性；3+為陽性。

2.3 隨訪

本研究的隨訪主要由電話隨訪及病人于我院復(fù)查時相關(guān)臨床資料組成。若兩者皆失訪，我們通過與警方合作，申請查詢公安登記系統(tǒng)來確定患者是否死亡及死亡時間。平均隨訪時長為75個月（中位時長5.5個月，整體范圍3-386個月）。

2.4 統(tǒng)計分析

由于部分MBBC患者缺少某一側(cè)乳腺腫瘤的資料，故在比較時會造成同時性與異時性乳腺癌較大差異。為避免由此帶來的偏倚，根據(jù)查閱的相關(guān)統(tǒng)計學(xué)文獻[19]，使用均數(shù)代替缺失項。經(jīng)正態(tài)性檢驗(Kolmogorov-Smirnov)后，采用χ2檢驗比較各組分類變量之間的頻率分布，T檢驗用于比較連續(xù)變量。用單變量分析來確定哪些變量與病理反應(yīng)有關(guān)，P＜0.05的變量被應(yīng)用于多元logistic回歸分析。使用Kaplan-Meier生存分析繪制生存曲線并分析患者生存與相關(guān)因素關(guān)系；log-rank檢驗確定生存曲線是否有差異。P值＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)意義。統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS23.0軟件。

3 結(jié)果

3.1 基線特征

2012年1月至2018年11月期間，在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科確診為BBC患者共126例，59例為SBBC，其中16例接受了NAC，67例為MBBC。圖1為納入排除流程，表1為患者臨床特征。從表1中可以看出，SBBC相較于MBBC，右側(cè)乳腺腫瘤擁有更早的臨床分期（確診時為I、II期）（P=0.007），左側(cè)乳腺腫瘤擁有更低的組織學(xué)分級（P=0.021）、更高的 HER2表達(dá)（P=0.017）。并且相較于MBBC，SBBC患者的激素受體明顯呈高表達(dá)狀態(tài)，此結(jié)果導(dǎo)致在SBBC患者中擁有更多的luminal型的患者，尤其是luminalA型；相反，在MBBC中，更多的是三陰性乳腺癌。在后續(xù)治療中，MBBC患者因為兩側(cè)乳腺癌確診的時間間隔，導(dǎo)致他們常接受兩種或更多的化療方案。

3.2 生存狀態(tài)

至隨訪終止點時，126例病例中，101人存活，死亡25例。生存組與死亡組之間的臨床特征差異見表2。從中我們發(fā)現(xiàn)了一些明顯有差異的特征。在生存組中，具有統(tǒng)計學(xué)差異的特征包括擁有更小的腫瘤大?。ㄗ髠?cè)P=0.074；右側(cè)P=0.022），前哨淋巴結(jié)陰性（左側(cè)P=0.000；右側(cè)P=0.000），確診時有更早的臨床分期（左側(cè)P=0.038；右側(cè)P=0.028），以及更低的ER（左側(cè)P=0.037；右側(cè)P=0.079）和PR（左側(cè)P=0.059；右側(cè)P=0.047）表達(dá)。而在死亡組中，以上指標(biāo)均相反。由此說明更高的ER和PR表達(dá)、更大的腫瘤體積、前哨淋巴結(jié)和腋窩淋巴結(jié)陽性是較差的預(yù)后指標(biāo)。

3.3 SBBC中NAC前后臨床特征變化

在SBBC患者中，有16人接受了NAC，只有10人在隨訪終止時存活。由于在UBC中已證實NAC后腫瘤的臨床特征改變可以預(yù)測不同的臨床結(jié)局[10-13]，故本研究收集了這16例病人確診時的粗針活檢及手術(shù)組織切片的特征，并在生存和死亡組中做了比較（表3）并記錄其對NAC的反應(yīng)，但并沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)上的差異。

我們在SBBC并接受了NAC的患者中，使用Kaplan-Meier生存分析來分析這些變化是否對患者生存有影響。結(jié)果顯示，NAC后腫瘤的縮?。ㄉ鏁r間左和右側(cè)53.50±10.35個月，P=0.887），臨床分期的下降（生存時間左側(cè)72.33±10.65個月，P=0.159；右側(cè)57.25±12.21個月，P=0.918），Ki67的下降（生存時間左側(cè) 51.57±9.22個月，P=0.530；右側(cè) 57.25±12.21個月，P=0.924），以及 P53的下降（由于樣本量限制，在SPSS軟件中左側(cè)無法得出結(jié)論；右側(cè)59.14±7.27個月，P=0.079）可能與患者的生存時長呈正相關(guān)。相反，ER的下降（生存時間左側(cè)34.40±11.91個月，P=0.215；右側(cè)41.33±10.76個月，P=0.888），PR的下降（生存時間左側(cè)34.75±10.35個月，P=0.561；右側(cè)41.33±10.76個月，P=0.961），以及HER2的下降（由于樣本量限制，在SPSS軟件中左側(cè)無法得出結(jié)論；右側(cè)39.50±7.138個月，P=0.518）可能與患者的生存時長呈負(fù)相關(guān)（表4）。另外，腫瘤類型和分子分型的改變也會影響患者生存時長。盡管生存時長在下降組和非下降組之間有所不同，但并沒有達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義上的顯著差異。

根據(jù)實體腫瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)1.1（RECIST1.1，responsee valuationcriteriainsolidtumors）以及患者對于NAC的反應(yīng)，我們將達(dá)到病理完全緩解（pCR），臨床完全緩解（cCR）和局部緩解（PR）的作為有效組，疾病穩(wěn)定（SD）和疾病進展（PD）作為無效組。Kaplan-Meier生存分析顯示有效組的生存時長(左側(cè)和右側(cè)：生存時長=57.27±10.58個月；95%CI：36.54-78.01)較無效組（左側(cè)和右側(cè)：生存時長=25.50±6.75個月；95%CI：12.27-38.73）更長，然而，此差異未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義上的顯著差異（P=0.518；表5）。兩組的生存曲線也看出有差異的趨勢，但仍未有統(tǒng)計學(xué)差異（圖2）。

4 討論

本研究中，我們發(fā)現(xiàn)SBBC患者兩側(cè)乳腺腫瘤對NAC的反應(yīng)不同，這種現(xiàn)象是否影響患者預(yù)后尚不確定，也尚缺少對此類患者后續(xù)治療方案的明確指南和共識。本研究旨在總結(jié)中國西南地區(qū)的BBC患者，尤其是接受了NAC的SBBC患者的臨床特征和預(yù)后，為之后探究此類特殊類型乳腺癌患者的后續(xù)治療方案提供依據(jù)。

本研究中BBC的發(fā)病率占同期全部BC的2.51%，其中64例診斷為SBBC（發(fā)生率為0.99%），98例診斷為MBBC（發(fā)生率為1.52%）。此結(jié)果與 Glenda Quan 等[2]和Ying Xing 等[20]報告的數(shù)據(jù)相似。

在SBBC和MBBC患者的對比中發(fā)現(xiàn)，SBBC患者擁有更高的ER和PR表達(dá)量（表1）。這一結(jié)果提示，SBBC可能更依賴于體內(nèi)的激素水平，由此推斷，SBBC的發(fā)生可能是由體內(nèi)激素水平引起。此結(jié)論可能會給SBBC患者的后續(xù)治療策略提供支持。已有文獻報道SBBC的生存較MBBC差[21]，本研究中也發(fā)現(xiàn)SBBC患者較MBBC患者在診斷時右側(cè)腫瘤有更早的臨床分期，左側(cè)有更低的組織學(xué)分級和更高的HER2表達(dá)，但是這些差異的原因以及它們是否影響預(yù)后或治療策略需要進一步探索。

隨后，我們比較了SBBC患者中接受了NAC的生存組與死亡組的臨床特征。K-M生存分析顯示，腫瘤大小、臨床分期、Ki67、P53等的下降可能延長壽命，而ER、PR、HER2的下降可能縮短壽命。同樣，腫瘤類型、分子分型的改變也影響著預(yù)后，雖然這些差異未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義，但這些差異提示在接受了NAC后臨床特征的改變對生存是有影響的。由于受限于此類稀少病例患者的樣本量，我們未能得出確切的結(jié)論，但繼續(xù)收集此類病人資料、擴大樣本量，我們相信會獲得具有臨床意義的結(jié)論。并且，由于SBBC的特殊性，此類患者擁有較好的自身對比條件，例如兩側(cè)擁有相同的臨床分期，但不同的分子分型接受NAC后兩側(cè)的反應(yīng)是否相同，與此相關(guān)的問題值得進一步研究，并將會對此類型乃至UBC的治療提供相關(guān)依據(jù)。

5 結(jié)論

不同的臨床特征影響著BBC患者的預(yù)后。NAC治療后，腫瘤大小、臨床分期、Ki67、P53、ER、PR、HER2的改變也影響著患者預(yù)后。這些發(fā)現(xiàn)可能為BBC患者的治療提供一定的臨床思路。

縮略語：NAC, Neoadjuvant chemotherapy, 新輔助化療;ER, Estrogen receptor, 雌激素受體; PR, Progesterone receptor,孕激素受體; HER2, Human epithelial growth factor receptor 2, 人表皮生長因子受體2; PR, Partial remission, 部分緩解;CR, Complete remission, 完全緩解; pCR, Pathologic complete remission, 病理完全緩解; cCR, Clinical complete remission,臨床完全緩解; PD, Progressive disease, 疾病進展; SD, Stable disease, 疾病穩(wěn)定; DFS, Disease-free survival, 無病生存期; CI, Confidence Interval, 置信區(qū)間; BBC, Bilateral breast cancer, 雙側(cè)乳腺癌; UBC, Unilateral breast cancer, 單側(cè)乳腺癌; SBBC, Synchronous bilateral breast cance, 同時性雙側(cè)乳腺癌; MBBC, Metachronous bilateral breast cancer, 異時性雙側(cè)乳腺癌; FISH, Fluorescence in situ hybridizatio, 熒光原位雜交; OR, Odds ratio, 比值比; HR, Hazard ratio, 風(fēng)險比。

聲明：作者貢獻：湯鎮(zhèn)榕、王義華、楊珞設(shè)計并開展實驗，陳玲分析實驗結(jié)果，張英子，屈馳協(xié)助分析數(shù)據(jù)并開發(fā)分析工具，湯鎮(zhèn)榕撰寫手稿。所有作者均已閱讀并批準(zhǔn)手稿。競爭利益：所有作者均聲明無利益沖突。

致謝：感謝重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科內(nèi)分泌乳腺外科提供入組患者的病史資料。感謝重慶醫(yī)科大學(xué)病理科提供的病理檔案。

附：

表1 異時性和同時性雙側(cè)乳腺癌患者臨床特征

續(xù)表1

續(xù)表1

表2 生存組與死亡組臨床特征

續(xù)表2

續(xù)表2

表3 新輔助化療前后臨床特征的改變

續(xù)表3

表4 乳腺癌患者新輔助化療后臨床特征改變對生存時長的分析

續(xù)表4

圖1 納入排除流程

圖2 化療療效K-M生存曲線

表5 乳腺癌患者對新輔助化療后療效反應(yīng)對生存時長的分析