喬悾，木仁，萬文婷，董文秀，高孜敏，王麗，景子權，張立岳

（巴彥淖爾市醫(yī)院 手足顯微外科，內蒙古 巴彥淖爾）

0 引言

指固有動脈在指端處相互交匯成動脈弓,在走行過程中有許多交通支相連，其中在中節(jié)指的中段和遠側指間關節(jié)水平處以及手指近指節(jié)的中段和遠 1/3 段，發(fā)出4 支較恒定粗大的背側皮支血管，且橈尺側分支呈對稱分布,末梢在背側中線兩側吻合成網，背側皮支發(fā)出點比較恒定，變異差別不大[1-5]。指動脈背側支4根粗大穿支中有一支叫指動脈背側支中節(jié)穿支血管，一般解剖觀點認為指動脈背側支中節(jié)穿支血管無主干血管，且指背外緣與指動脈分支形成相互吻合交通,在手指背外側緣形成一條縱行的營養(yǎng)血管網鏈狀結構[6]。本文探討無灌注下對5%福爾馬林固定的成人尸手標本進行顯微解剖觀察，并對指動脈中節(jié)中段背側血管支的相關解剖數(shù)據進行測量，并作記錄，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 實驗材料

選擇成人尸手標本10只，死亡年齡34-69歲。所有尸手均要5%福爾馬林液或含福爾馬林混合液防腐固定，其中男性尸手6只，女性尸手4只，共40根手指。

1.2 設備

測微尺0.01mm；單反數(shù)碼相機，像素：1680萬；顯微手術器械。

2 研究方法

采用毛刷對5%福爾馬林液或含福爾馬林混合液防腐固定的標本進行清理，標本表面殘留的污垢使用鹽水沖洗，所有標本完全浸泡，時間為7d。

10倍手術顯微鏡下，采用顯微手術器械，將標本固定，掌向上，背向下，全面剝離指背皮膚，剝離范圍包括甲根處至掌指關節(jié)，將指背筋膜組織充分暴露，選擇手指中節(jié)尺橈側顯露指固有動脈及其中節(jié)恒定、粗大背側支的分支點為起點，刀鋒要沿血管神經的走行方向分離周圍組織，去除周圍筋膜組織，不可作橫行切割,以免切斷血管、神經，將血管支及止點的吻合處全貌充分顯露，顯微鏡下觀察血管進人皮瓣的分支、走行方向及與其它相鄰血管吻合情況。完成解剖標本后，將0.01mm測微尺置于同平面，用1680萬像素數(shù)碼相機，垂直拍照，采用Adobe公司旗下圖像處理軟件PhotoshopCS4觀察分支血管走形和吻合情況。

3 結果

3.1 指動脈中節(jié)背側分支血管的分布數(shù)量

指動脈在手指中節(jié)尺橈兩側各發(fā)出2-4根背側分支血管，且數(shù)量對等，分布對稱，40指80側統(tǒng)計結果提示，示指、中指、環(huán)指、小指分支情況為示指、中指20指，40側各出現(xiàn)4根分支，環(huán)指2指4側各出現(xiàn)3根分支，環(huán)指8指16側各出現(xiàn)4根分支，小指1指2側、3指6側、6指12側各出現(xiàn)分支數(shù)量為2根、3根、4根。

3.2 指動脈中節(jié)中段背側分支血管出現(xiàn)率及起點位置

對各指分支外徑的數(shù)據進行監(jiān)測，結果發(fā)現(xiàn)指動脈走形的中節(jié)區(qū)域分布著血管背側分支，該分支血管位于中節(jié)指骨的中點處，且具有明顯的特征，該分支比其他分支明顯粗大，各指位置差異均在0.3mm以下，并得出對該血管的出現(xiàn)情況統(tǒng)計：示指10指20側，中指10指20側，環(huán)指9指18側，小指8指16側各分支均呈對稱分布，示指指動脈中節(jié)中段背側粗大血管的出現(xiàn)率為100%，中指指動脈中節(jié)中段背側粗大血管的出現(xiàn)率為100%，環(huán)指指動脈中節(jié)中段背側粗大血管的出現(xiàn)率為90%，小指指動脈中節(jié)中段背側粗大血管的出現(xiàn)率為80%。

3.3 指動脈中節(jié)中段背側穿支血管解剖學分析

3.3.1 指動脈背側指中節(jié)中段支，示指起點平均外徑≥0.30mm，止點平均外徑≥0.20mm；中指起點平均外徑≥0.30mm，止點平均外徑≥0.20mm；環(huán)指起點平均外徑≥0.30mm，止點平均外徑≥0.20mm；小指起點處平均外徑≥0.25mm，止點處平均外徑≥0.10mm。與指動脈角度52.48±8.29°（見表1）。

表1 示中環(huán)小指中節(jié)中段背側皮支起止點外徑及與指動脈角度

表1 示中環(huán)小指中節(jié)中段背側皮支起止點外徑及與指動脈角度

51.13±0.33°45.42±0.23°54.21±0.11°60.56±0.24°起點處外徑 止點處外徑 與指動脈角度示指中指環(huán)指小指0.37±0.11mm 0.21±0.05mm 0.33±0.10mm 0.22±0.06mm 0.30±0.08mm 0.20±0.04mm 0.27±0.03mm 0.13±0.02mm

3.3.2 該血管支在向指背中遠端方向走行中，呈筆直斜向，止于甲溝褶內三分之一處。走形途中向兩側周圍組織發(fā)出小分支，示指、中指、環(huán)指、小指分別為4～5支、4～5支、3～5支、2～4支，各指小分支由近向遠排序。在止點處該血管呈現(xiàn)出“兀”字的血管網狀結構，且與對側同名血管及兩側動脈背側遠節(jié)支相互吻合。該血管的長度為中節(jié)指中點至甲溝褶內三分之一處，且由近向遠呈現(xiàn)越來越細的情況。第1支均反轉向近指關節(jié)背側走行與近指關節(jié)背側血管網吻合。各指尺橈兩側血管支的出現(xiàn)率無明顯差異；起止點外徑以及分支點位置無明顯差異；起止點之間的長度無明顯差異；小分支數(shù)量無明顯差異；與指動角度無明顯差異。

4 討論

4.1 指動脈中節(jié)中段背側分支的位置和外徑及出現(xiàn)率

以指動脈背側穿支為蒂的指側方血管鏈式皮瓣修復手指軟組織缺損效果明顯，但由于切取皮瓣時血管鏈要跨越掌指關節(jié)及指間關節(jié)，因此在切取皮瓣時，可能會造成二次損傷。有學者提出指動脈四根背側血管支較粗,分別位于近節(jié)指骨的中段及遠側1/3段,中節(jié)指骨的中段及遠側指間關節(jié)處。這些血管支可作為潛在的指動脈背側支逆行島狀瓣旋轉點，切取手指背側中節(jié)及近節(jié)的皮瓣是可行的[4]。

本組解剖標本中均發(fā)現(xiàn)，指動脈中節(jié)中段粗大恒定背側支的解剖學位置在中節(jié)中段，這與先前文獻報道大致相同[1-7]，動脈背側指中節(jié)中段支，示指起點平均外徑≥0.30mm，止點平均外徑≥0.20mm；中指起點平均外徑≥0.30mm，止點平均外徑≥0.20mm；環(huán)指起點平均外徑≥0.30mm，止點平均外徑≥0.20mm；小指起點處平均外徑≥0.25mm，止點處平均外徑≥0.10mm。示指10指20側，中指10指20側，環(huán)指9指18側，小指8指16側各分支均呈對稱分布，示指指動脈中節(jié)中段背側粗大血管的出現(xiàn)率為100%，中指指動脈中節(jié)中段背側粗大血管的出現(xiàn)率為100%，環(huán)指指動脈中節(jié)中段背側粗大血管的出現(xiàn)率為90%，小指指動脈中節(jié)中段背側粗大血管的出現(xiàn)率為80%。與相關報道[1-7]的研究結果基本吻合。在解剖實驗中發(fā)現(xiàn)各指尺橈兩側血管支的出現(xiàn)率無明顯差異；起止點外徑以及分支點位置無明顯差異；起止點之間的長度無明顯差異；小分支數(shù)量無明顯差異；與指動角度無明顯差異。這與文獻報道基本一致[1-5]。

4.2 關于指動脈中節(jié)中段背側分支走行情況的重要發(fā)現(xiàn)

有研究表明，近節(jié)指背外側緣相互吻合交通,從而在手指背外側緣形成一條縱行的營養(yǎng)血管鏈[1-6]。指動脈背側有4根粗大的穿支，而其中一支就是指動脈背側支中節(jié)穿支血管，這支粗大的穿支非主干血管，在指背外緣與指固有神經背側支伴行血管形成豐富的網鏈狀結構[6]。本研究結果提示，該血管支在向指背中遠端方向走行中，呈筆直斜向，止于甲溝褶內三分之一處。走形途中向兩側周圍組織發(fā)出小分支，示指、中指、環(huán)指、小指分別為 4～5 支、4～5支、3～5 支、2～4支，各指小分支由近向遠排序。在止點處該血管呈現(xiàn)出“?！弊值难芫W狀結構，且與對側同名血管及兩側動脈背側遠節(jié)支相互吻合。該血管的長度為中節(jié)指中點至甲溝褶內三分之一處，且由近向遠呈現(xiàn)越來越細的情況。第1支均反轉向近指關節(jié)背側走行與近指關節(jié)背側血管網吻合。任何皮瓣均由三部分構成:基部、蒂部、瓣部。蒂部主要包含供血血管，皮瓣長軸方向必須順著供血血管的行走方向, 皮瓣蒂部應位于主要血管行走的近心端，而皮瓣移植和轉移完成后的血供來源主要是靠蒂部。手指的再造皆以皮瓣為基礎,再配合其他支持組織(如軟骨、骨、筋膜等)。筋膜皮瓣的血供主要來自深筋膜的血管。深筋膜--皮膚血管穿支[9]。根據本組結果，我們認為指動脈中節(jié)中段背側支以具有作為主干血管穿支設計皮瓣的條件。

4.3 指動脈中節(jié)中段背側血管穿支皮瓣止點外徑及角度

本次研究中節(jié)中段背側指血供走形解剖后發(fā)現(xiàn)，止于甲溝褶內三分之一處，示指止點平均外徑≥0.20mm；中指止點平均外徑≥0.20mm；小指止點處平均外徑≥0.10mm。因其血管徑較大，以該止點處為皮瓣旋轉點可承載小面積皮瓣的血供。我們認為這一結果獲得對指動脈中節(jié)中段逆行皮瓣的切取有重要的理論依據，本組資料還獲得各指平均值為53.5±10.5°，我們認為這一測量結果為手指在中節(jié)中段背側設計皮瓣提供了依據。

5 結論

該血管支在向指背中遠端方向走行中，呈筆直斜向，止于甲溝褶內三分之一處。

在止點處該血管呈現(xiàn)出“?！弊值难芫W狀結構，且與對側同名血管及兩側動脈背側遠節(jié)支相互吻合，該背側支是一條貫穿中節(jié)及末節(jié)指背的起止外徑粗大走行較直的主干型穿支血管。