翟秀璋 周元圓 史秋雯 廖維芳 石明芳 林發(fā)全

(1 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院檢驗科，南寧市 530021，電子郵箱：798556112@qq.com；廣西醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院暨南寧市第二人民醫(yī)院2 檢驗科，3 生殖中心，南寧市 530031)

45，X男性也稱為X-O男性或XO，是一種罕見的疾病[1]，它通常是由于Y染色體與常染色體易位引起[2]。在一般人群中，Y/常染色體易位的發(fā)生率很低，大約為1/2 000[3]。Y/常染色體發(fā)生易位導致兩者中的一種染色體丟失，患者的臨床表型可能取決于Y染色體丟失的部位，以及丟失常染色體的來源和數(shù)量[4]。本文報告了1例核型為45，X，add(14)(p13)伴有身材矮小、無精子癥的男性病例，通過分析PCR及熒光原位雜交(fluorescenceinsituhybridization，F(xiàn)ISH)等檢測結果，并結合文獻探討其表型與核型的關系。

1 臨床資料

1.1 病史及體格檢查 患者，42歲，社會性別為男性，因婚后15年未育于2019年3月在廣西醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院生殖中心就診。家系調查：患者父母均非近親結婚，否認家族遺傳史；有兩個哥哥和1個姐姐均已婚且育有健康孩子。入院體格檢查：身高159 cm，體重65 kg，男性表型正常，雙側睪丸小，質軟，短陰莖。

1.2 輔助檢查結果

1.2.1 精液常規(guī)分析：參照第5版《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實驗室手冊》[5]進行精液常規(guī)分析，重復3次直接、離心鏡檢，結果均提示為無精子。

1.2.2 性激素檢測： 使用Beckman Coulter Access化學發(fā)光免疫分析系統(tǒng)檢測血清促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、催乳素、睪酮水平。 結果顯示： FSH為14.9 mlU/mL(正常參考范圍：0.95～11.95 mlU/mL)，LH 為3.12 mlU/mL(正常參考范圍：0.57～12.07 mlU/mL)，催乳素為6.8 ng/mL(正常參考范圍：3.46～19.40 ng/mL)，睪酮250.54 ng/dL(正常參考范圍：142.39～923.14 ng/dL)。

1.2.3 Y染色體微缺失檢測：抽取患者乙二胺回乙酸抗凝血標本2 mL，按Y染色體微缺失基因檢測試劑盒[亞能生物技術(深圳)有限公司，批號：Y20190902]說明書進行檢測。共檢測15個序列標簽(sequence-tagged site，STS)，包括6個基礎STS[AZFa區(qū)(SY84、SY86)，AZFb區(qū)(SY134、SY127)，AZFc區(qū)(SY254、SY255)]、8個擴展STS[AZFa區(qū)(SY82、SY88、SY1064、SY1065)，AZFb區(qū)(SY105、SY121)，AZFb、c區(qū)(SY153、SY1192)]和1個異染色體標簽SY160，以SRY、ZFX/Y基因為實驗內控，正常男性、女性DNA分別為陽性對照、陰性對照，蒸餾水為空白對照進行擴增，擴增產物在瓊脂糖凝膠電泳上檢測，凝膠成像系統(tǒng)上觀察結果并拍照。 結果顯示：SRY基因存在， AZFa區(qū)未缺失、AZFbc區(qū)聯(lián)合缺失，染色體異質化。見圖1。

圖1 瓊脂糖凝膠電泳紫外光下電泳圖

1.2.4 染色體核型分析：按細胞培養(yǎng)常規(guī)方法行外周血淋巴細胞培養(yǎng)、收獲、制片及G顯帶，使用蔡司(德國)染色體核型分析系統(tǒng)進行染色體計數(shù)、核型分析，按人類細胞遺傳學命名國際體制ISCN2016[6]做出診斷報告。結果顯示為45，X，add(14)(p13)，見圖2。

圖2 G顯帶核型分析結果

1.2.5 FISH分析：應用兩組探針組合分別與中期染色體進行雜交，第1組包括CEP X(綠色信號)、CEP Y(紅色信號)、CEP 18(白色)，第2組包括CEN1422(綠色信號)、SRY基因(紅色信號)、Yq12(白色)。按Abbot-Vysis公司FISH檢測試劑說明書進行，熒光顯微鏡下觀察30個細胞中期分裂相，在Cyto Vision工作中進行分析。雜交結果證實14號染色體短臂增加的片段來源于含有SRY基因的Y染色體短臂，Yp與14p融合形成一條14號衍生染色體，Y染色體長臂丟失。結合G顯帶核型分析和PCR結果，患者的核型為45，X，psu dic(14；Y)(p11；q11).ish psu dic(14；Y)(CEN1422+，Yq12-，CEP Y+，SRY+)，見圖3。

圖3 FISH檢測結果

2 討 論

在不育夫婦中，40%～50%與男性因素有關，而7%不育男性和10%～15%無精子癥男性的病因與染色體異常有關[7]。有研究報告，不育男性的染色體異常核型發(fā)生率比一般人群高8～10倍[8]，主要涉及X和Y染色體[9]。Klinefelter綜合征染色體核型是無精子癥男性性染色體異常最常見的核型，約占83.3%[10]；而男性45，X核型較罕見，目前國內外報道的病例不足40例。研究顯示，45，X實質上是Y染色體與常染色體發(fā)生的不平衡易位，且易位在常染色體上的額外物質全來自Y染色體[11]。本文患者14號染色體短臂增加的片段實質來自Y染色體，且14p與Yp融合形成一條含假雙著絲粒染色體的14號衍生染色體，Y染色體長臂丟失，從而導致患者無精子及身材矮小。

1980年，Turleau等[11]首次報告了1例45，X無精子癥男性存在Y/14號染色體發(fā)生不平衡易位的病例，除本文患者外，截至目前僅有6例病例報告[11-16]，見表1。這6例患者均含有SRY基因，除de la Chapelle等[12]報告的1例男孩患有尿道下裂和輕微精神運動發(fā)育遲緩外，其余均為因不育而就診的成年男性；FISH分析證實這6例G顯帶核型分析為45,X的患者實質上是Y/14發(fā)生不平衡易位，導致患者Y染色體長臂大部分缺失，患者出現(xiàn)特殊的臨床癥狀，成年男性往往表現(xiàn)為無精子癥。

表1 6例Y/14號染色體不平衡易位的45，X男性情況

人類SRY基因是一個單外顯子，無內含子，位于Y 染色體短臂，編碼睪丸決定因子，是決定男性性別的最主要調控因子[17]。SRY基因在支持細胞前體分化和表達中起關鍵作用：當SRY基因存在時，雙能性腺進入睪丸，發(fā)展為男性；沒有SRY基因存在，則進入卵巢，發(fā)展為女性[18]。本文通過PCR及FISH證實該患者SRY基因的完整性，說明該患者具有男性特征的合理性。AZF基因缺失是引起男性生精障礙導致不育的常見危險因素[19]。1976年，Tiepolo等[20]首次提出AZF基因，并發(fā)現(xiàn)其定位于Yq11；1996年，Vogt等[21]將AZF基因分為AZFa、AZFb、AZFc 3個區(qū)域；1999年，Kent-First等[22]還發(fā)現(xiàn)AZFb和AZFc之間存在AZFd區(qū)域，任何1個或多個區(qū)域的聯(lián)合缺失都會影響精子生成，造成少、弱精子癥甚至無精子癥，影響生育，而生育問題的嚴重程度則取決于AZF基因缺失的類型及位置[23]。研究表明，在非阻塞性無精子癥和嚴重少精子癥中，AZFc最容易缺失，AZFb次之，而AZFa缺失較罕見[24]。有研究顯示，AZFa或AZFbc聯(lián)合缺失的男性，臨床表現(xiàn)為無精子癥或嚴重少精子癥，行睪丸穿刺術獲取精子的概率幾乎為零，且不建議進行此手術；而AZFc缺失者的臨床表型和睪丸組織學表型多樣化，表現(xiàn)為少精和無精子癥等，可以行睪丸穿刺術取精，但該類患者在行輔助生殖時應進行遺傳學評估[25]。本文中患者AZFbc聯(lián)合缺失，染色體異質化，因此表現(xiàn)為無精子癥，不能正常生育。

本文患者臨床表現(xiàn)身材矮小，可能與位于人類Y染色體長臂近端著絲粒區(qū)一個稱為生長控制基因(GCY基因)的缺失有關，該基因影響男性的身高[26]。另有學者報告，位于Y染色體短臂的PAR1中矮小同源盒基因(short stature homeobox-containing gene，SHOX)的缺失是特納綜合征矮小的致病基因[27]。Fukami等[28]研究發(fā)現(xiàn)，基因的突變、缺失以及拷貝數(shù)變異是導致SHOX單倍計量不足的遺傳因素，SHOX單倍計量不足影響骨骼生長，從而影響生長發(fā)育。因條件有限，本文未能對患者進行SHOX檢測，不能確定其是否缺失。

綜上所述，SRY基因是決定45，X男性患者性別最主要的基因，Y/常染色體不平衡易位可能導致患者不育和身材矮小，這或可為該類患者的臨床診斷及輔助生殖治療提供幫助。