磨 燕 闕鐵生 黃惠森 覃榮丹 李曙光 方紅華

(廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院1 承辦南寧市高新工業(yè)園社區(qū)衛(wèi)生服務中心，2 預防保健科，南寧市 530007，電子郵箱：1421437359@qq.com)

目前，全球約有4.15億糖尿病患者，預計至2040年全球糖尿病患者人數(shù)可能超過6.42億[1]，糖尿病已成為全世界的主要健康問題之一。隨著社會老齡化程度的加深和家庭空巢化的加速[2]，空巢老年糖尿病患者也逐漸增多[3]，且空巢老人社會支持水平相對較低，糖尿病的自我管理能力有待提升。研究表明，有效的自我管理行為是當前糖尿病行為干預的最佳模式之一[4]，本研究采用家庭簽約醫(yī)生服務對社區(qū)空巢老年糖尿病患者進行干預,以期提高患者自我管理水平，從而更好地控制血糖，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年4月在南寧市某社區(qū)衛(wèi)生服務中心接診的空巢老年糖尿病患者90例作為研究對象。納入標準：(1)符合《2013年糖尿病防治指南》中2型糖尿病診斷標準[5]；(2)空巢老年人(無子女或子女看望頻率≤1次/周)，年齡≥60歲；(3)本市戶籍或常住人口(居住本社區(qū)6個月及以上)；(4)有自主行為能力；(5)知情同意，自愿入組。排除標準：(1)有嚴重的重要臟器功能衰竭者；(2)有感染或酮癥酸中毒者；(3)有嚴重認知功能障礙疾患；(4)不配合或配合中斷或家屬不愿參與者。根據(jù)是否簽約家庭醫(yī)生將患者分為簽約組與對照組，每組45例。研究期間，因遷移、脫離空巢狀態(tài)、其他疾病住院、死亡等原因共有7例患者脫落，最終簽約組完成觀察42例，對照組41例。簽約組中男性25例、女性17例，年齡60～82歲(70.23±6.74)歲；對照組中男性22例、女性19例，年齡61～80(71.15±7.17)歲。兩組的性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)， 具有可比性。本研究獲得主管單位醫(yī)學倫理審查委員會審核批準。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組：按《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》[6]，采用常規(guī)社區(qū)干預措施：(1)建立健康檔案，根據(jù)健康檔案進行健康管理；(2)每年提供4次面對面的隨訪，原則上每3個月隨訪1次，訪視過程詢問患者病情，為患者測量血糖，告知其采用健康的生活方式，督促其定時、定量用藥；(3)每年為患者進行1次免費健康檢查。

1.2.2 簽約組：在對照組基礎(chǔ)上給予家庭醫(yī)生簽約服務健康管理。(1)建立社區(qū)家庭醫(yī)生團隊。根據(jù)區(qū)域組建簽約家庭醫(yī)生團隊，以家庭醫(yī)生為團隊長，團隊成員包括社區(qū)護士、公衛(wèi)醫(yī)師、中醫(yī)師、康復治療師，啟動契約式家庭醫(yī)生簽約服務，團隊所有成員均進行統(tǒng)一專業(yè)培訓，對責任區(qū)域進行服務管理。(2)做好家庭醫(yī)生團隊宣傳。開展家庭醫(yī)生簽約服務宣傳，提高患者對該模式的認知度。(3)做好糖尿病患者的管理工作。責任醫(yī)生了解空巢老年糖尿病患者的需求，做好健康教育及自我血糖監(jiān)測教育,提供24 h免費電話咨詢；每3個月舉行1次糖尿病病友座談會，在患者接受健康教育的同時積極分享自己的體會、經(jīng)驗；每個月由社區(qū)護士進行隨訪，并監(jiān)測血糖1次，每年家庭醫(yī)生以團隊形式集體隨訪2次以上，隨訪內(nèi)容包括體格檢查、血糖監(jiān)測、健康宣教、運動及生活方式指導、中醫(yī)藥保健服務、家居環(huán)境評估等。(4)個性化干預。對血糖控制不達標、病情不穩(wěn)定者實施強化干預措施，根據(jù)患者情況增加面對面隨訪指導的頻次，及時監(jiān)測血糖、了解病情變化。(5)提供上門服務。在患者有需求時，可預約醫(yī)生上門對其進行相關(guān)指導、代購藥品等。兩組患者均干預1年。

1.3 觀察指標 (1)糖尿病自我管理行為：采用由Toobert等[7]設(shè)計的《糖尿病自我管理行為量表》(the Summary of Diabetes Self-Care Activities Measure,SDSCA)評估患者糖尿病自我管理行為。該量表包括飲食、運動、藥物、血糖監(jiān)測、足部護理5個維度,共11個項目，用于測量患者在過去7 d內(nèi)糖尿病自我管理行為的表現(xiàn),每項得分為0～7分,總分0～77分,得分越高,患者自我管理行為越好,其中吸煙維度只統(tǒng)計吸煙量，不計得分。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.918，具有良好的信效度[8]。(2)血糖控制效果:干預前后檢測兩組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)水平。干預前后隨訪護士采集患者空腹靜脈血2 mL，置于干燥真空采血管(血糖)和抗凝真空采血管(糖化血紅蛋白)送廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學檢驗科進行檢測，采用己糖激酶法檢測血糖(羅氏cobas8000 c702全自動生化分析儀，試劑購自羅氏診斷公司，批號：43076001)，采用高效液相離子色譜法檢測糖化血紅蛋白(糖化血紅蛋白分析儀，東曹上海生物科技有限公司，型號：G8-90SL，試劑購自東曹株式會社，批號：R8-105E)，操作嚴格按照說明進行。糖化血紅蛋白達標的標準為4%～6%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預前后兩組患者SDSCA評分比較 干預前，兩組患者的SDSCA 評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后兩組患者的 SDSCA 評分均增加 ，且簽約組高于對照組(P<0.05)。見表 1。

表1 干預前后兩組患者SDSCA 評分比較(x±s，分)

2.2 兩組患者干預前后空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c水平比較 干預前，兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c水平較治療前降低，且簽約組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后血糖及HbA1c水平比較(x±s)

2.3 兩組患者干預前后HbA1c的達標率比較 干預前，簽約組、對照組的HbA1c達標率分別為7.14%(3/42)和7.32%(3/41)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.155，P=0.694)；干預后，簽約組的HbA1c達標率為80.95%(34/42)，高于對照組的48.78%(20/41)，(χ2=9.447、P=0.002)。

3 討 論

目前糖尿病已成為全世界的主要健康問題之一，而隨著社會老齡化程度的加深和家庭空巢化的加速，空巢老年糖尿病患者的管理問題受到社會的廣泛關(guān)注[9]。由于空巢老年糖尿病患者的日常生活得不到子女及社會的及時、有效地支持，獲得疾病知識信息的途徑較少，導致自我管理能力較低，容易引起血糖波動而引發(fā)一系列并發(fā)癥[10]。如何提高空巢老年糖尿病患者的居家自我管理能力已成為近年來國內(nèi)外學者研究的重點。本研究在普及社區(qū)健康管理等常規(guī)模式下，結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務，探求多樣化的社區(qū)服務模式，為社區(qū)空巢老年糖尿病患者提供個性化管理模式。

研究表明，針對社區(qū)糖尿病患者給予以家庭為單位的護理管理干預,能夠有效糾正患者的不良生活方式，改善疾病的預后[11]。家庭醫(yī)生簽約服務，是以家庭醫(yī)生為團隊長，實行多學科共同合作的協(xié)同服務，以家庭為單位的護理管理。方蕾等[12-13]研究表明，多樣化的社區(qū)干預可提高患者自我管理能力，有效提高糖尿病的治療效果，改善患者的生活質(zhì)量。陳勇等[14]研究結(jié)果顯示，對社區(qū)老年2型糖尿病患者進行家庭簽約服務，開展個性化的綜合護理，可以提高患者的糖尿病知識水平，有效提高糖尿病患者的認知水平，提升患者的自我護理能力，有效控制血糖。Al-Khawaldeh等[15]研究顯示，運用SDSCA量表進行評價，可有效預測2型糖尿病患者的自我管理行為。張曦[16]研究認為家庭醫(yī)生簽約服務可提高患者健康知識掌握程度,改善患者保健知信行狀況，有助于糖尿病患者病情的控制。本研究對社區(qū)空巢老年糖尿病患者進行家庭醫(yī)生簽約服務干預，結(jié)果顯示患者的SDSCA 評分高于干預前及對照組(P<0.05)，提示家庭醫(yī)生簽約服務干預可以提升患者自我管理能力。還有研究顯示，接受同伴教育的糖尿病患者能更好地掌握相關(guān)知識，從而提高治療和健康行為依從性，提高了自我管理能力，有利于血糖的控制[17]。本研究對空巢老年糖尿病患者進行家庭醫(yī)生簽約服務干預過程中，定時開展糖尿病病友座談會，并做好個性化管理，結(jié)果顯示，簽約組的空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c水平均低于對照組，HbA1c達標率高于對照組(P<0.05)。提示家庭醫(yī)生簽約服務可通過提高患者的自我管理能力從而更好地控制患者血糖水平。

綜上所述，社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務能夠提高社區(qū)空巢老年2型糖尿病患者的自我管理行為能力，有利于患者血糖的控制。