黃寶輝

(廣西百色市人民醫(yī)院眼科，百色市 533000，電子郵箱：hking734@163.com)

青光眼是一種以眼壓升高及視覺受損并存為特征的疾病[1]，臨床表現(xiàn)為視力急劇下降、眼球脹痛、瞳孔散大或伴隨頭痛和惡心嘔吐等癥狀。該病常見于老年人，且常合并白內(nèi)障，由于白內(nèi)障晶狀體混濁、增厚，所占空間加大，導(dǎo)致前房變淺、瞳孔阻滯等，進(jìn)一步惡化青光眼病情[2]。隨著我國人口老齡化加劇，青光眼合并白內(nèi)障的發(fā)病率呈上升趨勢[3]。臨床治療青光眼合并白內(nèi)障大多采用房角分離聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)：通過增加房角深度、解除因晶狀體膨脹、瞳孔阻滯引起的眼前段擁擠，降低眼壓，緩解青光眼；白內(nèi)障超聲乳化術(shù)能提高患者術(shù)后視力，最大限度地改善預(yù)后，療效顯著[4]。然而，該手術(shù)仍存在一定的不足，例如前房操作過多、組織損傷大、手術(shù)時(shí)間過長及術(shù)后濾過道易發(fā)生瘢痕增生、組織粘連等[5]。因此，尋求更優(yōu)的手術(shù)方式一直是青光眼治療的研究熱點(diǎn)。EX-PRESS青光眼引流器是一種無閥門設(shè)計(jì)的新型房水引流裝置，EX-PRESS植入術(shù)無需切除小梁及虹膜，對(duì)前房深度干擾較小[6-7]。本研究探究EX-PRESS青光眼引流器植入術(shù)聯(lián)合超聲乳化術(shù)治療原發(fā)性急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月至2018年1月我院眼科收治的80例(82眼)原發(fā)性急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合原發(fā)性急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)：瞳孔散大、虹膜堵塞房角、眼壓升高、視力急劇下降、裂隙燈檢查晶狀體明顯渾濁[2，8]；(2)符合超聲乳化術(shù)手術(shù)適應(yīng)證者；(3)經(jīng)降眼壓藥物治療后眼壓仍>40 mmHg者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有眼部疾病、葡萄膜炎病史或眼部外科手術(shù)史者；(2)合并角膜病變、其他類型青光眼者；(3)有眼部手術(shù)禁忌證，不能耐受手術(shù)者；(4)合并糖尿病、心腦血管疾病或神經(jīng)病變，無法配合完成治療及隨訪者。根據(jù)治療方式將患者分為對(duì)照組(40例40眼)和觀察組(40例42眼)。對(duì)照組中男性22例(22眼)，女性18例(18眼)，年齡50～78(65.54±7.42)歲。觀察組中男性23例(24眼)，女性17例(18眼)，年齡48～77(66.21±8.03)歲。兩組患者的性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前均行眼科常規(guī)檢查(包括視力)、青光眼相關(guān)檢查(包括眼壓、房角、視野、前房深度及眼軸長度)、白內(nèi)障相關(guān)檢查(包括A超、黃斑部光學(xué)相干斷層成像等)。所有患者給予硝酸毛果蕓香堿滴眼液(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，批號(hào)：20170352)縮瞳，1～2滴/次，4次/d。

對(duì)照組患者行房角分離術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療：術(shù)前20 min給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液(參天制藥株式會(huì)社，批號(hào)：MP2116)進(jìn)行散瞳，每隔5 min滴眼1次，1～2滴/次，共3次，并滴加鹽酸丙美卡因滴眼液(比利時(shí)愛爾康公司，批號(hào)：20170472)行表面麻醉，每隔5 min滴眼1次，1～2滴/次，共3次。作11：00方向透明角膜切口，前房注入0.2 mL黏彈劑(美國愛爾康公司，批號(hào)：20160932)，環(huán)形撕囊，待充分水分層后攔截劈核，超聲乳化吸除晶狀體核，I/A注吸頭去除晶狀體皮質(zhì)，將人工晶狀體植入晶狀體囊袋內(nèi)。然后進(jìn)行房角分離，用透明質(zhì)酸鈉(法國Comeal公司，批號(hào)：20170325)沿房角向后壓虹膜根部(范圍>180°)，重復(fù)2次后充分吸除黏彈劑，水密角膜切口，手術(shù)完成。

觀察組患者采用EX-PRESS青光眼引流器植入術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)步驟同對(duì)照組，將人工晶狀體植入晶狀體囊袋。然后注入黏彈劑穩(wěn)定前房壓力，于11：00方向打開鞏膜瓣，并在角鞏膜緣處將27G針頭平行穿刺進(jìn)入前房，將EX-PRESS青光眼引流器從穿刺口處平行植入，確認(rèn)引流器位置無異常，鞏膜瓣復(fù)位并縫合，間斷縫合結(jié)膜瓣，無滲漏后給予抗菌消炎處理。兩組患者術(shù)后給予妥布霉素地塞米松滴眼液(比利時(shí)愛爾康公司，批號(hào)：20180732)、氧氟沙星滴眼液[參天制藥(中國)有限公司，批號(hào)：20181075]常規(guī)預(yù)防感染治療3周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)分別于術(shù)前、術(shù)后7 d、1個(gè)月、3 個(gè)月及6 個(gè)月檢查兩組患者最佳矯正視力(logMAR視力)、眼壓及中央前房深度。(2)臨床療效：分別于術(shù)后7 d、1個(gè)月、3 個(gè)月及6 個(gè)月評(píng)估兩組患者治療情況。成功：不應(yīng)用抗青光眼藥物，眼壓為6～21 mmHg。部分成功：加用抗青光眼藥物，眼壓穩(wěn)定在6～21 mmHg。失敗：聯(lián)合應(yīng)用多種抗青光眼藥物，用藥1個(gè)月后眼壓仍>21 mmHg或<6 mmHg。(3)觀察術(shù)中、術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)中并發(fā)癥包括晶狀體囊袋破裂、引流器脫出移位，術(shù)后并發(fā)癥包括淺前房、前房積血、角膜水腫、低眼壓[2，9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者logMAR視力、眼壓及中央前房深度的比較 術(shù)前兩組患者的logMAR視力、眼壓及中央前房深度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月，兩組患者logMAR視力、眼壓均較術(shù)前降低(對(duì)照組：t=6.732、7.932、10.632、10.234，均P<0.001，觀察組：t=10.372、11.832、12.943、11.422，均P<0.001；對(duì)照組：t=7.353、7.242、6.632、5.992，均P<0.001，觀察組：t=9.353、7.348、6.983、6.315，均P<0.001)，中央前房深度均較術(shù)前增加(對(duì)照組：t=5.243、5.735、5.625、7.121，均P<0.001，觀察組：t=6.361、6.243、6.362、8.375，均P<0.001)，且觀察組的logMAR視力均低于對(duì)照組(均P<0.05)，而除術(shù)后1個(gè)月時(shí)觀察組的中央前房深度高于對(duì)照組外，其余各時(shí)點(diǎn)兩組的眼壓及中央前房深度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)logMAR視力、眼壓及中央前房深度的比較(x±s)

組別眼數(shù)眼壓(mmHg)術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組4045.02±6.2614.02±4.64*15.31±4.36*15.42±3.77*15.71±3.44*觀察組4244.38±6.1212.12±4.75*14.15±4.17*14.58±4.08*15.24±3.56* t值0.4681.8311.2320.9670.608P值0.6410.0710.2220.3370.545

組別眼數(shù)中央前房深度(mm)術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組401.97±0.282.58±0.26*3.22±0.18*3.37±0.18*3.28±0.20*觀察組422.04±0.322.64±0.21*3.46±0.22*3.41±0.32*3.34±0.22* t值1.0521.1525.3910.6931.290P值0.2960.253<0.0010.4900.201

2.2 兩組患者臨床療效的比較 兩組患者均未出現(xiàn)手術(shù)治療失敗。術(shù)后7 d及1個(gè)月，兩組患者均手術(shù)治療成功；術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組手術(shù)治療成功36眼，觀察組手術(shù)治療成功41眼，其余均為部分成功，兩組手術(shù)治療成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.960，P=0.327)；術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組手術(shù)治療成功31眼，觀察組手術(shù)治療成功39眼，其余均為部分成功，觀察組手術(shù)治療成功率高于對(duì)照組(χ2=3.868，P=0.049)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效的比較[n(%)]

2.3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 兩組患者術(shù)中均未發(fā)生晶狀體囊袋破裂、引流器脫出移位等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組出現(xiàn)輕度淺前房3眼，前房積血2眼及角膜水腫1眼，并發(fā)癥發(fā)生率為15.0%(6/40)；觀察組出現(xiàn)淺前房2眼，低眼壓2眼，并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%(4/42)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.176，P=0.675)，給予對(duì)癥支持治療后均緩解。

3 討 論

青光眼合并白內(nèi)障已經(jīng)成為眼科常見疾病之一，其發(fā)病率呈明顯上升趨勢[3]。閉角型青光眼的房水代謝紊亂可加重白內(nèi)障，而白內(nèi)障晶狀體膨脹阻滯瞳孔又能加劇青光眼癥狀，形成一個(gè)惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者日常生活。研究表明，房角分離術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)通過摘除變厚的晶狀體，植入新的人工晶狀體，解除瞳孔阻滯及房角壓力，有利于改善青光眼及白內(nèi)障癥狀[8]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月，兩組患者logMAR視力、眼壓均較術(shù)前降低，中央前房深度較術(shù)前增加，且觀察組的logMAR視力低于對(duì)照組(均P<0.05)，而除術(shù)后1個(gè)月時(shí)觀察組的中央前房深度高于對(duì)照組外，其余各時(shí)點(diǎn)兩組的眼壓及中央前房深度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，術(shù)后6個(gè)月觀察組手術(shù)治療成功率高于對(duì)照組(P<0.05)。與張艷[10]的研究結(jié)果一致。傳統(tǒng)房角分離術(shù)在降低眼壓的同時(shí)，需要切除小梁及虹膜組織，由于虹膜組織具有豐富的毛細(xì)血管及神經(jīng)組織，術(shù)中虹膜創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致出血及牽拉痛，且有虹膜組織膨出風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)創(chuàng)口也極易誘發(fā)瘢痕增生及組織粘連等術(shù)后并發(fā)癥，這將導(dǎo)致眼壓反跳，從而影響術(shù)后療效[11]。EX-PRESS青光眼引流器與傳統(tǒng)房角分離術(shù)具有相同的降低眼壓效果，而EX-PRESS青光眼引流器植入術(shù)無須切除小梁及虹膜組織，維持了眼部組織的完整性[12]。EX-PRESS青光眼引流器由相容性良好的不銹鋼材料制造而成，利用流體動(dòng)力學(xué)原理自發(fā)完成引流控制，因具有不同內(nèi)徑，可良好地控制房水的外流量，使房水流出相對(duì)穩(wěn)定，且其容積較小，對(duì)前房循環(huán)造成的波動(dòng)較小，這些都有利于維護(hù)眼部組織結(jié)構(gòu)的完整性和穩(wěn)定性，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。EX-PRESS青光眼引流器作為新型房水引流裝置，植入后可將房水從前房引流到結(jié)膜下間隙，達(dá)到降低眼壓的效果，且其操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，極大地降低了術(shù)中出血及術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

綜上所述，EX-PRESS青光眼引流器植入術(shù)聯(lián)合超聲乳化術(shù)治療原發(fā)性急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障具有良好的療效，有利于快速降低眼壓，提高患者視力，值得臨床推廣應(yīng)用。