李偉健

(廣西桂東人民醫(yī)院消化內(nèi)科，梧州市 543000，電子郵箱：872140310@qq.com)

食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB)是肝硬化失代償期的嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高于20%[1]，屬于消化系統(tǒng)的急危重癥。該病病情兇險，內(nèi)科治療效果欠佳。內(nèi)鏡下食道胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)可精準(zhǔn)識別EGVB患者曲張靜脈交通支和來源支，從而進(jìn)行針對性封堵，達(dá)到即時止血的效果，是目前治療EGVB最為安全有效且首選的方法。研究表明，出血24 h內(nèi)采用急診內(nèi)鏡干預(yù)可以降低上消化道出血患者的再出血率和死亡率[2-3]，但過早的侵入性治療可能會增加止血后再次出血的風(fēng)險。目前對于早期內(nèi)鏡介入時機(jī)的選擇仍存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為上消化道出血患者內(nèi)鏡檢查的最佳時間為出血后12 h或13 h內(nèi)[4-5]，但也有研究結(jié)果顯示早期(出血<12 h)或更早期(出血<6 h)行內(nèi)鏡檢查并無療效優(yōu)勢[6-7]。為進(jìn)一步探討急診內(nèi)鏡診治EGVB的最佳時機(jī)，本研究對90例行急診內(nèi)鏡診治的肝硬化相關(guān)EGVB患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日至2019年6月30日我院收治的90例EGVB患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)合癥狀體征、實驗室檢查等臨床資料，符合乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝病所致肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-10]；(2)符合EGVB的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，即內(nèi)鏡顯示下列任一情況，包括靜脈曲張有活動性出血、靜脈曲張上覆“白色乳頭”、靜脈曲張上覆血凝塊或無其他潛在出血原因的靜脈曲張。(3)主要癥狀表現(xiàn)為嘔血和/或黑便，大便潛血陽性，且實驗室檢查提示血紅蛋白及紅細(xì)胞比容下降者。(4)首次出血并在本院進(jìn)行急診內(nèi)鏡治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在常規(guī)內(nèi)鏡操作禁忌者；(2)存在食管炎、消化道腫瘤、消化性潰瘍等其他疾病因素引起出血者；(3)患有嚴(yán)重心臟疾病、呼吸道病變、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他疾病病情危重患者；(4)患有不能配合檢查及治療的精神疾病者。其中男性73例，女性17例，年齡34～71(54.22±13.81)歲。肝硬化病因：乙型肝炎68例，酒精性肝病12例，丙型肝炎1例，乙型肝炎合并酒精性肝病9例。肝功能Child-Pugh分級：A級29例，B級57例，C級4例。根據(jù)急診胃鏡的介入時間將患者分為3組：A組30例，急診胃鏡檢查時間在發(fā)病后6～<12 h；B組30例，急診胃鏡檢查時間在發(fā)病后12～24 h；C組30例，急診胃鏡檢查時間在發(fā)病24 h后。3組患者年齡、性別比例、肝硬化病因、肝功能Child-Pugh分級、出血部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1?；颊呔炇鹞哥R檢查治療同意書。

表1 3組患者一般臨床資料的比較

組別n肝功能Child-Pugh分級[n(%)]A級B級C級A組308(26.67)21(70.00)1(3.33)B組3010(33.33)19(63.33)1(3.33)C組3011(36.67)17(56.67)2(6.67) F/χ2/H值1.404P值0.844

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:患者術(shù)前均完善血尿常規(guī)、血生化、凝血功能等實驗室檢查并禁食。建立靜脈通道，常規(guī)擴(kuò)容補(bǔ)液，給予注射用艾司奧美拉唑(艾速平，正大天晴藥業(yè)集團(tuán)，國藥準(zhǔn)字：H20163102)40 mg靜脈滴注，1次/8 h(直至行急診胃鏡檢查)，注射用生長激素(天興，成都天臺山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20053011)首次250 μg靜脈推注，繼而以250 μg/h持續(xù)靜脈泵入(直至行急診胃鏡檢查)，以上藥物均采用0.9%氯化鈉注射液配制。急診胃鏡檢查前，給予鹽酸丁卡因膠漿(利寧，西安利君精華藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字：H6102293)8 g口服行咽部黏膜表面麻醉。

1.2.2 操作步驟：在患者生命體征穩(wěn)定、循環(huán)狀態(tài)滿意后行急診胃鏡檢查和治療。取左側(cè)臥位，采用Olympus GIF-XQ260電子胃鏡，先常規(guī)探查病灶的部位、出血范圍及程度，然后采用聚桂醇-組織膠-聚桂醇三明治夾心法單點(diǎn)或多點(diǎn)治療，至胃底曲張靜脈完全轉(zhuǎn)硬，密切觀察止血效果，如見病灶出血完全停止、視野清晰可見則可退鏡，觀察食管，對于食管靜脈曲張仍較明顯的患者采用聚桂醇硬化術(shù)治療?；颊咝g(shù)后1個月回院復(fù)查胃鏡[13]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)出血部位檢出情況。(2)止血成功率：治療后，未再嘔血，生命體征穩(wěn)定，血紅蛋白未再下降者即可判定為止血成功[13]。(3)再出血率：治療后1個月內(nèi)出現(xiàn)嘔血、解黑便，經(jīng)胃鏡檢查明確為食管胃靜脈曲張破裂再出血。(4)病死率：跟蹤隨訪6個月，統(tǒng)計各組因EGVB死亡的例數(shù)。(5)輸血量：統(tǒng)計患者的住院期間的去白細(xì)胞紅細(xì)胞輸注量。(6)住院時間和費(fèi)用。(7)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：包括發(fā)熱、感染、穿孔、食管狹窄、異位栓塞等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者出血部位檢出、止血效果及死亡情況的比較 A組、B組、C組出血部位檢出率依次降低，A組止血成功率優(yōu)于B、C兩組，C組再出血率高于A組(均P<0.05)；3組的病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組出血部位檢出、止血效果及死亡情況的比較[n(%)]

2.2 3組患者輸血量、住院時間和費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率的比較 A組、B組、C組輸血量、住院時間、住院費(fèi)用依次增加(P<0.05)。3組部分患者術(shù)后均出現(xiàn)惡心不適，均未出現(xiàn)術(shù)后大出血、感染、穿孔、食管狹窄、異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者輸血量、住院時間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討 論

內(nèi)鏡治療是現(xiàn)階段EGVB的首選確診和治療手法。由于EGVB具有起病急驟、發(fā)展迅猛、出血量大等特點(diǎn)，及時在內(nèi)鏡下明確出血部位、判斷出血嚴(yán)重程度并迅速進(jìn)行止血治療對病情的控制至關(guān)重要。急診內(nèi)鏡治療較擇期內(nèi)鏡治療更適用于消化道急癥，但上消化道出血的發(fā)病初期常由于出血較多致術(shù)野不清，加上患者生命體征不平穩(wěn)等因素，使急診內(nèi)鏡的開展具有一定難度，有時甚至難以實現(xiàn)[4-7]。

目前國內(nèi)外關(guān)于上消化道出血急診內(nèi)鏡的干預(yù)時機(jī)尚未形成統(tǒng)一共識。例如，Jeong等[3]以24 h為節(jié)點(diǎn)對上消化道出血患者行急診內(nèi)鏡檢查，結(jié)果顯示相較于早期內(nèi)鏡檢查組(≤24 h)，延遲內(nèi)鏡檢查組(>24 h)患者的病死率更高，住院時間更長。Cheung等[12]等的研究結(jié)果顯示，急診內(nèi)鏡檢查時間與血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性靜脈曲張患者的病死率無顯著相關(guān)性。Sarin等[7]發(fā)現(xiàn)早期(出血后6 h內(nèi))內(nèi)鏡檢查在改善上消化道出血患者病死率及輸血量方面并無優(yōu)勢。但Lim等[5]認(rèn)為在13 h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查治療可以降低高危非靜脈曲張性上消化道出血患者的病死率。陳琰等[15]研究發(fā)現(xiàn)，出血后12 h內(nèi)行急診內(nèi)鏡診治，肝硬化上消化道出血患者的再出血率、病死率等指標(biāo)優(yōu)于出血后12 h內(nèi)未得到內(nèi)鏡干預(yù)的患者。本研究結(jié)果顯示，A組、B組、C組出血部位檢出率依次降低，A組止血成功率優(yōu)于B、C兩組，再出血率低于C組(均P<0.05)，提示急診胃鏡介入時間與治療效果有一定的關(guān)聯(lián)性，其中出血后6～24 h內(nèi)對EGVB患者行急診胃鏡干預(yù)，效果較好，與陳琰等[13]的研究結(jié)果相似。出血后12 h內(nèi)行急診內(nèi)鏡干預(yù)的止血成功率更高，再出血率更低。本研究結(jié)果還顯示，3組患者的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，考慮可能與研究樣本量較少、跟蹤隨訪時間較短有關(guān)，急診內(nèi)鏡的遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步觀察。此外，本研究結(jié)果還顯示A組、B組、C組輸血量、住院時間、住院費(fèi)用依次增加(P<0.05)，提示發(fā)病后早期進(jìn)行急診胃鏡診治，可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及輸血風(fēng)險，這與溫娉嫵等[14]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，對于肝硬化相關(guān)EGVB的患者，與發(fā)病后12 h比較，早期(發(fā)病后6～12 h內(nèi))進(jìn)行急診胃鏡診治，效果更好，再出血風(fēng)險更低，術(shù)后恢復(fù)更快。