黃 典 江 淇 張 磊

(廣西柳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，柳州市 545006，電子郵箱：hd18775123683@163.com)

重型顱腦損傷病情復(fù)雜、發(fā)展迅速、死亡率及致殘率高[1]，其中有30%～60%患者原無心臟疾病但傷后出現(xiàn)心血管功能障礙，如心律失常、心電圖異常變化[2]，甚至心肌缺血、心肌梗死、心衰等癥狀，當(dāng)腦部病情好轉(zhuǎn)后上述癥狀及心電圖異常亦隨之恢復(fù)，臨床上稱之為腦心綜合征(brain-heart syndrome，BHS)[3]。BHS的發(fā)生與腦損傷后自主神經(jīng)功能紊亂、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)障礙和電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境失衡有關(guān)，如不及時(shí)治療，會(huì)嚴(yán)重影響患者預(yù)后[4]。因此早期識(shí)別并采取有效的治療措施是治療成功的關(guān)鍵。我院應(yīng)用艾司洛爾治療重型顱腦損傷繼發(fā)BHS獲得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院重癥醫(yī)學(xué)科2016～2018年收治的60例重型顱腦損傷合并BHS患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者診斷均符合《現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)》[5]中關(guān)于重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合梅奧診所關(guān)于BHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：患者傷前無心臟病史、無心律失?；蛐碾妶D異常情況；傷后1周內(nèi)出現(xiàn)心肌酶學(xué)升高、心律失常、心電圖改變及心臟彩超提示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙，并且這些異常改變隨著腦部病情好轉(zhuǎn)又完全恢復(fù)。(3)年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有冠心病等心臟疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤或自身免疫性疾病患者；(2)嚴(yán)重心力衰竭或休克、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者；(3)晚期腦疝；(4)心室率<60次/min或存在Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；(5)治療時(shí)間不足1療程，或因各種原因不能完成治療，依從性不佳患者：(6)無法判定療效或資料不全影響療效判斷者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組，每組30例，治療組男性12例，女性18例，年齡(44.6±14.8)歲，對(duì)照組男性17例，女性13例，年齡(43.9±15.5)歲，兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并征得患者及家屬知情同意。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)治療，包括脫水以降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、促醒、降低腦代謝、控制血糖、調(diào)控血壓、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡、預(yù)防深靜脈血栓等，有手術(shù)指征的患者進(jìn)行開顱或微創(chuàng)手術(shù)；出現(xiàn)心肌損害時(shí)給予營養(yǎng)心肌、強(qiáng)心、擴(kuò)張血管等對(duì)癥治療；出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常時(shí)，根據(jù)心律失常的類型給予相應(yīng)的抗心律失常藥物治療；同時(shí)保護(hù)心、腎功能。治療組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用艾司洛爾(山東齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H19991059)經(jīng)中心靜脈持續(xù)微泵給藥，起始速度為50 μg/(kg·min)，根據(jù)心率、血壓情況調(diào)整艾司洛爾泵注劑量，維持心率60～100次/min，收縮壓>90 mmHg；療程1周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組患者治療前、治療1周后格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評(píng)分[5]、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評(píng)分[7]、顱內(nèi)壓及血清心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)、肌酸激酶、磷酸肌酸激酶同工酶(creatinine kinase,MB isoenzyme，CK-MB)水平、心電圖變化。GCS評(píng)分包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)3個(gè)計(jì)分項(xiàng)目，睜眼反應(yīng)得分最高為4分，最低為1分；語言反應(yīng)得分最高為5分，最低為1分；運(yùn)動(dòng)反應(yīng)得分最高為6分，最低為1分；GCS總分最高為 15 分，最低為 3 分，評(píng)分越低表明意識(shí)障礙越重。NIHSS量表為目前臨床中應(yīng)用最廣泛的缺血性腦卒中神經(jīng)功能損傷評(píng)定量表。該量表從意識(shí)、眼球運(yùn)動(dòng)、視野、肢體運(yùn)動(dòng)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、肢體共濟(jì)等方面對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能進(jìn)行評(píng)定，總分42分，得分越高表示神經(jīng)功能損壞越嚴(yán)重。于清晨空腹采集靜脈血10 mL，離心取血清置于2℃～8℃冰箱保存，24 h內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)。采用美國雅培公司生產(chǎn)的雅培AxSYM化學(xué)發(fā)光分析儀檢測(cè)cTnI，使用雅培試劑盒(批號(hào)：1534UI00)；采用日立T180型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肌酸激酶、CK-MB，使用上海榮盛生物藥業(yè)有限公司提供的試劑盒(批號(hào)：452038、458130)；采用無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀(MICP-Z80)測(cè)量顱內(nèi)壓；使用美國GE公司生產(chǎn)的MAC500心電圖機(jī)進(jìn)行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。(2)出院后3個(gè)月電話隨訪，根據(jù)格拉斯哥結(jié)局量表(Glasgow Outcome Scale,GOS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)估預(yù)后，分為：Ⅰ級(jí)死亡；Ⅱ級(jí)植物生存；Ⅲ級(jí)重度殘疾，有意識(shí)、生活不能自理；Ⅳ級(jí)中度殘疾，生活自理，可參加工作；Ⅴ級(jí)輕度殘疾，正常生活。Ⅴ級(jí)為預(yù)后良好，Ⅰ～Ⅳ級(jí)為預(yù)后不良。

1.4 心電圖療效判斷 根據(jù)用藥后24 h至1周內(nèi)的心電圖變化情況，參照《臨床疾病診斷治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[9]判斷心電圖療效。顯效： 原ST段異常改變已恢復(fù)正常。有效：下移的ST段回升0.05 mV以上，T波由平坦轉(zhuǎn)為直立或倒置，T波變淺達(dá)50%以上。無效：治療后心電圖表現(xiàn)無明顯變化，甚至惡化。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù) ×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用秩和檢驗(yàn)或者卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后各觀察指標(biāo)比較 治療前，兩組患者GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、顱內(nèi)壓、cTnI、肌酸激酶、CK-MB水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組GCS評(píng)分高于治療前，兩組NIHSS評(píng)分、顱內(nèi)壓、cTnI、肌酸激酶、CK-MB水平低于治療前，且治療組各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后各指標(biāo)比較(x±s)

組別ncTnI(pg/mL)治療前治療后t值P值肌酸激酶(U/L)治療前治療后t值P值CK-MB(U/L)治療前治療后t值P值對(duì)照組30152.93±10.9586.17±8.05 32.095 <0.001604.67±25.17421.67±19.24 31.638 <0.001201.31±10.1596.42±8.07 44.305 <0.001治療組30153.02±10.4147.16±9.36 38.984 <0.001597.29±23.58286.94±18.34 56.904 <0.001196.31±9.5942.86±6.14 73.809 <0.001 t值-0.03317.3071.17227.7631.96128.930P值0.974<0.0010.246<0.0010.055<0.001

2.2 兩組心電圖療效和預(yù)后的比較 治療組總有效率為83.3%(25/30)，對(duì)照組總有效率為60.0%(18/30)，治療組心電圖療效優(yōu)于對(duì)照組(u=310.00，P=0.028)，見表4。出院后3個(gè)月，治療組預(yù)后良好16例(53.3%)，對(duì)照組預(yù)后良好8例(26.7%)，治療組預(yù)后良好率高于對(duì)照組(χ2=4.444，P=0.035)。

表4 兩組心電圖療效的比較[n(%)]

3 討 論

重型顱腦損傷是臨床上常見的急危重癥，除原發(fā)腦部損傷外，各種并發(fā)癥也是嚴(yán)重影響患者預(yù)后的主要因素，BHS是顱腦損傷后常見、嚴(yán)重的并發(fā)癥，其典型臨床表現(xiàn)為心肌酶學(xué)異常、心律失常、心肌缺血和各種心電圖異常[10]。BHS發(fā)生可能與以下因素有關(guān)[11-16]：(1)神經(jīng)因素：支配心臟活動(dòng)的高級(jí)自主神經(jīng)中樞位于下丘腦、腦干和邊緣系統(tǒng)，腦損傷后會(huì)直接或間接地影響上述部位功能，導(dǎo)致交感、副交感神經(jīng)功能失調(diào)，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌去極化過程障礙，引起心律失常；(2)體液因素：腦損傷后機(jī)體處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)兒茶酚胺、腎上腺素、血管緊張素Ⅱ等水平升高，對(duì)心肌產(chǎn)生直接毒性作用，引起冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血或壞死，影響心肌自律性，增加異位起搏點(diǎn)發(fā)放沖動(dòng)，進(jìn)而出現(xiàn)心律失常；(3)細(xì)胞因子或炎癥介質(zhì)：腦損傷后機(jī)體內(nèi)血漿內(nèi)皮素含量升高，內(nèi)皮素具有強(qiáng)烈縮血管作用，會(huì)增加心臟負(fù)荷，導(dǎo)致心肌乳酸和能量代謝障礙，損傷心肌細(xì)胞，同時(shí)高濃度內(nèi)皮素對(duì)心肌具有直接毒性作用，并且還會(huì)增加氧自由基、血栓素A2、前列腺素2a、內(nèi)啡肽等含量，損害心??；(4)腦部疾病會(huì)增加有腦、心血管基礎(chǔ)疾病(如高血壓、動(dòng)脈硬化)、糖尿病等患者的心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)并加重原有心臟疾?。?5)電解質(zhì)紊亂：腦損傷后繼發(fā)腦水腫，應(yīng)用脫水劑容易造成電解質(zhì)紊亂、血液濃縮，從而誘發(fā)心臟疾??；(6)應(yīng)激反應(yīng)：損傷后應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致交感-腎上腺髓質(zhì)、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)、腎素-血管緊張素軸分泌增加，引起機(jī)體高血流動(dòng)力學(xué)、高代謝、高氧耗狀態(tài)，心臟會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)性缺血缺氧，電生理異常及心肌細(xì)胞損害，心肌酶學(xué)異常升高；(7)第3類自主神經(jīng)即以神經(jīng)肽為遞質(zhì)的非腎上腺素能、非膽堿能神經(jīng)-肽能神經(jīng)在BHS的發(fā)生發(fā)展中起一定作用。顱腦損傷后一旦并發(fā)BHS，將增大治療難度，嚴(yán)重影響預(yù)后。

β受體阻滯劑的負(fù)性作用是減慢心率，降低室壁張力和心肌氧耗，改善心室充盈和順應(yīng)性，增強(qiáng)心室舒張功能，使舒張期心肌灌注時(shí)間延長(zhǎng)，改善心肌缺血[17]，同時(shí)抑制交感活性，抑制腫瘤壞死因子α、血漿內(nèi)皮素等炎癥因子釋放和心肌細(xì)胞凋亡[18]。Ozeke等[19]的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，β受體阻斷劑可以減少應(yīng)激性心肌病的發(fā)病，通過尸檢發(fā)現(xiàn)，使用β受體阻滯劑后，患者心肌壞死發(fā)生率較使用安慰劑組更低。β受體阻滯劑可以減輕交感神經(jīng)過度激活所產(chǎn)生的負(fù)性效應(yīng)[20]，說明β受體阻滯劑治療BHS具有重要地位。艾司洛爾是一種高選擇性、超短效的β1受體阻滯劑，具有起效快、消除快、可控性好、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，可通過競(jìng)爭(zhēng)心肌兒茶酚胺結(jié)合位點(diǎn)來有效防治應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的心血管不良反應(yīng)，起到心肌保護(hù)作用[21]，并可減輕因應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的心動(dòng)過速和血壓升高，安全、迅速、有效[22]。有研究認(rèn)為，艾司洛爾可用于預(yù)防氣管插管或拔管期間應(yīng)激反應(yīng)所致的心動(dòng)過速和血壓升高[23]。由于顱腦損傷后血腦屏障受到破壞，艾司洛爾進(jìn)入腦組織阻斷中樞β受體，減低外周交感神經(jīng)張力，抑制突觸前膜β受體，降低去甲腎上腺素釋放的正反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，使應(yīng)激狀態(tài)下增高的交感神經(jīng)張力下降[24]，從而減少腦損傷后腦過度灌注，對(duì)減輕腦水腫有一定作用。

本研究?jī)山M重型顱腦損傷并發(fā)BHS患者均給予常規(guī)治療及氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸治療，治療組患者加用艾司洛爾治療，結(jié)果顯示，治療后，治療組GCS評(píng)分高于治療前和對(duì)照組，NIHSS評(píng)分、顱內(nèi)壓及cTnI、肌酸激酶、CK-MB水平均低于治療前及對(duì)照組(均P<0.05)，而對(duì)照組治療前后上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療組心電圖療效好于對(duì)照組(P<0.05)，提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用艾司洛爾治療可有效改善重型顱腦損傷患者的心肌損傷、缺血狀態(tài)，降低心肌氧耗，保護(hù)心肌。艾司洛爾可能通過改善心功能，優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)，降低腦過度灌注，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，從而改善神經(jīng)預(yù)后。

綜上所述，重型顱腦損傷可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害并發(fā)BHS，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用艾司洛爾治療重型顱腦損傷合并BHS，有利于患者神經(jīng)功能及心臟損傷的恢復(fù)，改善預(yù)后。但因本研究樣本量較少，用藥及監(jiān)測(cè)時(shí)間較短，其結(jié)論今后還需要進(jìn)一步深入研究。