（青島婦女兒童醫(yī)院 眼科，山東 青島 266000）

間歇性外斜視是一種常見(jiàn)于兒童期的眼科疾病，占所有斜視患者的50%～90%[1]。常見(jiàn)的間歇性外斜視包括基本型、分開(kāi)過(guò)強(qiáng)型、假性分開(kāi)過(guò)強(qiáng)型及集合不足型。該病的發(fā)病早期還可以維持正位和立體視功能，若不及時(shí)采取正確的處理措施，可因眼位無(wú)法控制而造成恒定斜視，對(duì)患者視功能造成嚴(yán)重的影響，尤其對(duì)于兒童期的患者，間歇性外斜視不僅給患兒帶來(lái)嚴(yán)重的心理問(wèn)題，而且給患者的成長(zhǎng)造成嚴(yán)重影響[2-3]。健全的雙眼單視功能對(duì)眼位穩(wěn)定性的維持至關(guān)重要[4]。手術(shù)治療是矯正間歇性外斜視的最佳治療方式。常見(jiàn)的手術(shù)治療包括雙眼外直肌后徙術(shù)及單眼一退一截術(shù)。有研究認(rèn)為[5]，雙眼外直肌后徙術(shù)治療的臨床效果更好，術(shù)后遠(yuǎn)期不會(huì)發(fā)生外斜漂移。而有的學(xué)者則認(rèn)為單眼一退一截術(shù)治療要優(yōu)于雙眼外直肌后徙術(shù)治療[6]。本研究運(yùn)用2種不同的手術(shù)方法對(duì)基本型或假性外展過(guò)強(qiáng)型間歇性外斜視進(jìn)行治療，以探討其臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年2月—2018年4月青島婦女兒童醫(yī)院接受手術(shù)治療的基本型或假性外展過(guò)強(qiáng)型間歇性外斜視兒童90例為研究對(duì)象。其中，男性42例，女性48例；年齡3～14歲，平均 （8.3±2.3） 歲。根據(jù)診斷性遮蓋后測(cè)量的最大看遠(yuǎn)斜視度及雙眼注視偏好進(jìn)行雙眼外直肌后徙術(shù)或單眼一退一截術(shù)治療。90例患者中，基本型78例，假性外展過(guò)強(qiáng)型12例。其中40例進(jìn)行雙眼外直肌后徙術(shù)治療 （BLR-rec組） ；50例進(jìn)行單眼一退一截術(shù)治療 （RR組）。兩組術(shù)前一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒及家屬自愿參與并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒診斷符合基本型或假性外展過(guò)強(qiáng)型間歇性外斜視的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②無(wú)其他眼部疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①麻痹性或限制性斜視患者，兩眼視力相差2 行；②既往存在眼部手術(shù)史；③合并發(fā)育遲緩、神經(jīng)源性障礙等系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

所有患者術(shù)前行眼球運(yùn)動(dòng)、同視機(jī)檢查，排除眼外肌異常，并常規(guī)行視力、矯正視力、裂隙燈、眼底、眼底照相檢查，排除眼部器質(zhì)性病變；采用6 m、33 cm 三棱鏡加交替遮蓋試驗(yàn)法測(cè)量患兒斜視度，持續(xù)1 h診斷性遮蓋試驗(yàn)，用以測(cè)量所選患兒的最大斜視度。術(shù)前常規(guī)運(yùn)用妥布霉素滴眼液進(jìn)行滴眼3 d。手術(shù)指征：檢測(cè)患者單眼注視者，對(duì)非主導(dǎo)眼行單眼一退一截術(shù)治療；而雙眼交替注視患者行雙眼外直肌后徙術(shù)治療。行雙眼外直肌后徙術(shù)時(shí)，作穹隆部結(jié)膜切口，于外直肌肌肉止點(diǎn)1 mm處行雙套環(huán)縫線，沿著外直肌止點(diǎn)剪斷肌肉，將肌肉平行后退固定縫合至淺層鞏膜；行單眼一退一截術(shù)時(shí)，在截除肌肉處縫雙套環(huán)縫線，截除多余肌肉后，將縫線固定縫合于原肌止點(diǎn)處。手術(shù)均由同組手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行。所有患者術(shù)后常規(guī)使用妥布霉素滴眼液及氟米龍滴眼液滴眼。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)價(jià)根據(jù)末次隨訪評(píng)價(jià)情況分為成功、過(guò)矯、欠矯。其中，成功：外斜≤10 PD，內(nèi)斜≤5 PD；過(guò)矯：內(nèi)斜＞5 PD；欠矯：外斜＞10 PD。

1.5 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者術(shù)后1 d，以及1、6、12和24個(gè)月時(shí)的手術(shù)成功情況。②比較兩組患者術(shù)后1 d，以及1、6、12和24個(gè)月時(shí)的斜視度。③比較兩組患者術(shù)后24個(gè)月時(shí)不同斜視度范圍內(nèi)手術(shù)患者成功情況。④記錄兩組患者術(shù)后外斜漂移發(fā)生的情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，多重比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例 （%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，變化趨勢(shì)采用線性趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后手術(shù)成功情況

兩組患者術(shù)后1 d，以及1、6、12和24個(gè)月時(shí)手術(shù)成功率比較無(wú)差異 （P＞0.05），但從術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始隨著時(shí)間的推移，兩組成功率呈下降趨勢(shì) （P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后斜視度的比較

兩組不同時(shí)間點(diǎn)斜視度的比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：在6m眼位下，①不同時(shí)間點(diǎn)患者斜視度有差異 （F=465.035，P=0.000） ；②BLR-rec組與RR組斜視度無(wú)差異 （F=2.437，P=0.652） ；③兩組斜視度隨時(shí)間變化的趨勢(shì)有差異 （F=157.429，P=0.000） （見(jiàn)表2）。在33cm眼位下，①不同時(shí)間點(diǎn)患者斜視度間有差異 （F=537.420，P=0.000）。②BLRrec組與RR組斜視度無(wú)差異 （F=1.694，P=0.837）。③兩組斜視度隨時(shí)間變化的趨勢(shì)有差異 （F=124.537，P=0.000） （見(jiàn)表3）。

2.3 兩組患者術(shù)后24個(gè)月時(shí)不同斜視度范圍內(nèi)手術(shù)成功情況

兩組患者術(shù)后24個(gè)月時(shí)不同斜視度范圍內(nèi)手術(shù)成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=0.022，P=0.883）。見(jiàn)表4。

表1 兩組患者術(shù)后手術(shù)成功情況的比較例 （%）

表2 兩組患者6 m眼位下術(shù)后斜視度的比較 （PD，±s）

表2 兩組患者6 m眼位下術(shù)后斜視度的比較 （PD，±s）

組別 n 術(shù)后1 d 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 術(shù)后24個(gè)月BLR-rec組 40 3.25±5.69 1.62±4.90 2.62±5.40 3.97±6.02 4.97±6.62 RR組 50 3.37±5.72 1.47±5.74 2.59±5.92 4.69±7.03 7.65±6.25

表3 兩組患者33 cm眼位下術(shù)后斜視度的比較 （PD，±s）

表3 兩組患者33 cm眼位下術(shù)后斜視度的比較 （PD，±s）

組別 n 術(shù)后1 d 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 術(shù)后24個(gè)月BLR-rec組 40 3.12±5.43 1.73±5.60 3.25±5.57 4.26±6.49 6.12±6.37 RR組 50 3.09±5.77 1.59±5.42 2.71±5.88 5.22±7.16 8.42±6.49

表4 兩組患者術(shù)后24個(gè)月時(shí)不同斜視度范圍內(nèi)手術(shù)成功情況的比較例

2.4 兩組患者術(shù)后外斜漂移發(fā)生情況

兩組患者最大外斜漂移發(fā)生于術(shù)后1d～1個(gè)月，RR組術(shù)后1d～1個(gè)月的外斜漂移量為 （5.3±4.2），BLR-rec組為 （5.2±4.0），兩組比較無(wú)差異 （t=0.115，P=0.909） ；但術(shù)后1d～12個(gè)月內(nèi)RR組外斜漂移量為 （12.4±3.7），BLR-rec組為 （7.4±3.1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=6.975，P=0.000），RR組高于BLR-rec組。

3 討論

間歇性外斜視的主要發(fā)病原因在于外展和集合功能的平衡失調(diào)。當(dāng)集合能力不足、融合能力低下時(shí)，不能對(duì)抗過(guò)強(qiáng)的外展能力，使眼位有向外偏斜的傾向[8-9]。間歇性外斜視以?xún)和^為常見(jiàn)，發(fā)病初期只有在遠(yuǎn)看時(shí)才發(fā)生，隨著時(shí)間推移，病情進(jìn)展，最終在近看時(shí)也可能出現(xiàn)，因此，間歇性外斜視對(duì)兒童成長(zhǎng)造成不良影響。常見(jiàn)的間歇性外斜視包括基本型、分開(kāi)過(guò)強(qiáng)型、假性分開(kāi)過(guò)強(qiáng)型及集合不足型[10]。

手術(shù)治療是矯正間歇性外斜視的最佳治療方式。既往有學(xué)者認(rèn)為可根據(jù)患者的斜視分型來(lái)選擇手術(shù)方式，認(rèn)為基本型間歇性外斜視首選手術(shù)方式為單眼一退一截術(shù)[11]。而有學(xué)者則認(rèn)為對(duì)基本型間歇性外斜視患者無(wú)論是單眼一退一截術(shù)還是雙眼外直肌后徙術(shù)，治療的臨床效果相同[12]。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，單眼一退一截術(shù)的手術(shù)成功率為35%～83%，而雙眼外直肌后徙術(shù)的手術(shù)成功率為43%～83%[13]。有研究對(duì)間歇性外斜視患者進(jìn)行12年及16個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)單眼一退一截術(shù)的臨床效果要優(yōu)于雙眼外直肌后徙術(shù)；同時(shí)也有研究對(duì)間歇性外斜視患者進(jìn)行4年隨訪，末次隨訪發(fā)現(xiàn)雙眼外直肌后徙術(shù)的成功率要高于單眼一退一截術(shù)[14]。本研究結(jié)果中，隨訪2年，兩組患者的成功率均隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而降低，末次隨訪時(shí)單眼一退一截術(shù)的成功率為64.00%，雙眼外直肌后徙術(shù)的成功率為62.50%，兩組隨訪2年的成功率無(wú)差異，因此，認(rèn)為2種手術(shù)方式有著一致的遠(yuǎn)期手術(shù)成功率，同時(shí)成功率也符合既往研究結(jié)果[15]。

間歇性外斜視術(shù)后遠(yuǎn)期效果并不理想，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，采用單眼一退一截術(shù)或雙眼外直肌后徙術(shù)治療的外斜視患者，其術(shù)后殘余性外斜視及復(fù)發(fā)性外斜視的發(fā)生率高達(dá)22%～60%[16]。而造成外斜視復(fù)發(fā)的主要原因?yàn)橥庑逼啤Ｓ醒芯勘砻?，單眼一退一截術(shù)或雙眼外直肌后徙術(shù)治療的外斜視患者術(shù)后遠(yuǎn)期均可發(fā)生外斜漂移，且單眼一退一截術(shù)治療的間歇性外斜視患者的外斜漂移發(fā)生率高于雙眼外直肌后徙術(shù)治療的患者[17]。而在本研究結(jié)果中也發(fā)現(xiàn)兩組患者均出現(xiàn)外斜漂移的情況，這也是造成2種手術(shù)方式成功率降低的原因之一。而造成外斜漂移的原因可能有以下幾點(diǎn)：①內(nèi)直肌截除后的韁繩效應(yīng)盡管對(duì)手術(shù)早期效果有幫助，但久而久之韁繩效應(yīng)降低可能出現(xiàn)外斜漂移；②內(nèi)直肌截除后在水平注視時(shí)存在的非共同性可能會(huì)導(dǎo)致融合力丟失，從而出現(xiàn)外斜漂移；③可能為截除后的內(nèi)直肌長(zhǎng)期的緊張使其韁繩效應(yīng)降低以及肌肉松弛度，手術(shù)過(guò)程中肌肉的松弛程度對(duì)直肌截除的影響等因素造成[18]。

綜上所述，采用單眼一退一截術(shù)或雙眼外直肌后徙術(shù)治療的外斜視患者，2種手術(shù)方式有著一致的遠(yuǎn)期手術(shù)成功率，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)成功率會(huì)下降，單眼一退一截術(shù)治療的外斜漂移發(fā)生率更高，所以雙眼外直肌后徙術(shù)的遠(yuǎn)期療效要優(yōu)于單眼一退一截術(shù)。