路 娜，李文濤，溫曉燕，王來捷，史婷婷，賈英杰

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381）

癌因性疲乏是一種主觀的、持續(xù)性的疲勞感覺，與近期的活動(dòng)無關(guān)而與癌癥或癌癥治療有關(guān)，并且影響正常生活[1]。它是腫瘤患者最常見的癥狀之一，超過70%的患者曾經(jīng)歷過此類癥狀[2]。目前，結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年上升，其中70%～100%[3-4]的患者會(huì)經(jīng)歷癌因性疲乏，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。目前西醫(yī)方法療效不理想，中醫(yī)在此方面有一定的優(yōu)勢[5]。筆者應(yīng)用艾灸治療取得了較好的療效，具體總結(jié)如下。

1 研究方法

1.1 一般資料 所有的研究對(duì)象均來源于2019年9—12月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科住院患者，共66例，均在試驗(yàn)前簽署知情同意。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組33例和治療組33例。對(duì)照組共32例患者完成試驗(yàn)，1例患者因死亡脫落。治療組共31例患者完成試驗(yàn)，1例患者因死亡脫落，1例患者因退出脫落。對(duì)照組患者男17例、女15例；結(jié)腸癌22例，直腸癌10例；Ⅱ期13例，Ⅲ期14例，Ⅳ期5例；年齡在45～65歲之間者21例，在65～80歲之間者11例。治療組患者男17例、女14例；結(jié)腸癌20例，直腸癌11例；Ⅱ期12例，Ⅲ期13例，Ⅳ期6例；年齡在45～65歲之間者19例，在65～80歲之間者12例。兩組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

表1 兩組間性別、分期、病理類型、年齡的比較Tab.1 Comparison of sex，stage，pathological type and age between two groups 例

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腫瘤診斷結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)：疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司及中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)制定的《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017版）》，TNM臨床分期參照美國癌癥聯(lián)合會(huì)和國際抗癌聯(lián)盟共同制定的標(biāo)準(zhǔn)。

癌因性疲乏診斷參照第10次國際疾病分類修訂會(huì)議（ICD-10-CD診斷代碼R53.0）提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)疲乏癥狀，且持續(xù)2周以上，同時(shí)伴有以下5個(gè)或以上的癥狀表現(xiàn)：1）不能集中注意力。2）全身無力或肢體沉重。3）失眠或嗜睡。4）缺少激情，情緒低落，興趣減退。5）活動(dòng)困難。6）休息后精力未能恢復(fù)。7）出現(xiàn)情緒反應(yīng)，如悲傷、憂郁、煩躁、挫折感等。8）短期記憶減退。9）不能完成原先勝任的日?；顒?dòng)。10）疲乏癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)不能緩解。

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的《中醫(yī)證候的臨床研究指導(dǎo)原則》[6]相關(guān)內(nèi)容，并根據(jù)臨床實(shí)際情況，擬定癌因性疲乏氣虛證型診斷標(biāo)準(zhǔn)：乏力、神疲、自汗、懶言、少氣、活動(dòng)后諸癥加劇，脈虛弱無力。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病理確診為結(jié)直腸癌，分期在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者。2）思維及神志清晰，能夠獨(dú)立完成問卷。3）卡氏（KPS）評(píng)分≥60分。4）預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月。5）確診為癌因性疲乏患者。6）1個(gè)月內(nèi)未接受手術(shù)、放化療的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）病情危重，生存期＜3個(gè)月。2）合并嚴(yán)重的心、肺、腦、肝、腎等疾病患者。3）合并精神疾病，不能配合治療者。4）對(duì)艾灸過敏者。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：1）治療中出現(xiàn)病情加重或嚴(yán)重不良反應(yīng)如針刺部位嚴(yán)重潰瘍、感染或暈針不能按規(guī)定方案接受治療者。2）要求中途退出者。3）治療過程中患者死亡。

1.4 治療方法 對(duì)照組：對(duì)癥應(yīng)用中、西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療，共治療2周為1個(gè)治療評(píng)價(jià)周期。

治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合灸法治療：膻中、中脘、氣海、雙側(cè)足三里溫和灸：點(diǎn)燃艾條在穴位為中心3 cm半徑內(nèi)，距皮膚3～5 cm處懸空灸，以能耐受為度，每穴治療30 min，每日1次，共治療2周。

1.5 評(píng)估方法 治療開始第1天及結(jié)束后第15天進(jìn)行評(píng)估：1）采用KPS評(píng)分[7]評(píng)估生活質(zhì)量，評(píng)分為0～100分，得分越高生活質(zhì)量越好。2）采用Piper[8]疲乏量表評(píng)估癌因性疲乏情況，分為行為、情緒、感覺、認(rèn)知四個(gè)維度及總分共5項(xiàng)，均取平均分（0～10分）進(jìn)行評(píng)估，得分越高疲乏越重。3）采用流式細(xì)胞儀檢測外周血中淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+T細(xì)胞、NK細(xì)胞、B細(xì)胞）的百分比及絕對(duì)計(jì)數(shù)評(píng)估免疫功能。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析：計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組KPS評(píng)分的比較 治療前兩組KPS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。與治療前比較，治療后對(duì)照組KPS評(píng)分變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療組 KPS評(píng)分均明顯升高（P<0.01）。見表2。

表2 治療前后兩組KPS評(píng)分的比較（±s）Tab.2 Comparison of KPS score between two groups before and after treatment（±s） 分

表2 治療前后兩組KPS評(píng)分的比較（±s）Tab.2 Comparison of KPS score between two groups before and after treatment（±s） 分

注：與治療前比較，*P＜0.01。

組別對(duì)照組治療組例數(shù)3 2 3 1治療前 治療后6 3.3 3±9.5 9 6 7.3 3±7.3 9 6 0.3 3±8.8 9 6 8.3 3±6.4 8*

2.2 治療前后兩組Piper量表的比較 治療前兩組Piper量表無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，對(duì)照組較治療前在行為維度上明顯降低（P＜0.01），其他維度及總分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療組較治療前在行為維度、情緒維度、感覺維度及總分上明顯降低（P＜0.05或 P＜0.01），在認(rèn)知維度上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表 3。

2.3 治療前后兩組淋巴細(xì)胞亞群的比較 治療前兩組各細(xì)胞的百分比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，對(duì)照組中CD8+細(xì)胞的百分比較治療前明顯下降（P＜0.05），其他細(xì)胞百分比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療組中CD4+T細(xì)胞的百分比較治療前明顯升高（P＜0.05），其他細(xì)胞百分比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表 4。

表3 治療前后兩組Piper量表的比較（±s）Tab.3Comparison of Piper score between two groups before and after treatment（±s） 分

表3 治療前后兩組Piper量表的比較（±s）Tab.3Comparison of Piper score between two groups before and after treatment（±s） 分

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

組別對(duì)照組例數(shù)3 2治療組3 1時(shí)間節(jié)點(diǎn) 行為維度 情感維度 感覺維度 認(rèn)知維度 總分治療前 3 8.2 3±6.3 8 3 2.3 3±5.4 5 3 2.3 3±5.3 5 3 8.3 3±6.4 0 1 4 1.2 3±2 3.2 6治療后 3 7.1 3±7.0 6 3 2.2 3±5.4 4 3 2.0 0±5.2 7 3 8.8 0±5.9 4 1 4 0.1 7±2 2.8 1治療前 3 8.9 3±6.6 0 3 2.0 7±5.3 4 3 2.0 3±5.4 2 3 8.3 7±6.3 2 1 4 1.4 0±2 3.2 7治療后 3 5.0 7±6.5 2** 3 0.7 7±5.4 1* 3 0.4 7±4.9 2* 3 8.5 3±6.1 8 1 3 4.8 3±2 0.8 9**

表4 治療前后兩組淋巴細(xì)胞亞群百分比的比較（±s）Tab.4 Comparison of lymphocyte subsets percentage between two groups before and after treatment（±s）%

表4 治療前后兩組淋巴細(xì)胞亞群百分比的比較（±s）Tab.4 Comparison of lymphocyte subsets percentage between two groups before and after treatment（±s）%

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別對(duì)照組例數(shù)3 2治療組3 1時(shí)間節(jié)點(diǎn) C D 3+T細(xì)胞 C D 4+T細(xì)胞 C D 8+T細(xì)胞 N K細(xì)胞 B細(xì)胞治療前 7 0.6 0± 7.7 8 3 7.7 3±1 1.3 3 3 0.9 7±1 2.4 8 1 8.8 7±8.7 6 9.7 0±6.2 6治療后 6 8.1 3±1 0.0 2 3 7.6 7±1 1.0 7 2 8.2 0±1 0.3 1* 1 6.5 0±7.2 3 1 0.0 7±5.8 1治療前 6 6.1 7±1 0.0 0 3 3.3 6± 8.8 3 2 7.8 3±1 1.4 9 1 5.3 3±9.1 4 1 2.5 0±6.6 7治療后 6 8.0 0± 7.9 4 3 8.1 7± 7.9 4* 2 8.4 7±1 0.3 1 1 6.2 6±7.3 0 1 2.6 0±5.5 5

治療前兩組各細(xì)胞的絕對(duì)計(jì)數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，對(duì)照組較治療前無明顯差異（P＞0.05）；治療組中CD4+T細(xì)胞的絕對(duì)計(jì)數(shù)較前明顯升高（P＜0.05），其他細(xì)胞百分比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表 5。

3 討論

癌因性疲乏作為惡性腫瘤患者常見的病證，多表現(xiàn)為虛弱、乏力、抑郁及沮喪等臨床癥狀，往往是多種病因的綜合表現(xiàn)，形成癌因性疲乏的病因多見于腫瘤的直接影響，如腫瘤細(xì)胞所產(chǎn)生白細(xì)胞介素-2、白細(xì)胞介素-6等細(xì)胞生長因子，促進(jìn)腫瘤的生長，阻礙機(jī)體細(xì)胞的正常代謝，導(dǎo)致惡病質(zhì)、貧血、感染、發(fā)熱等。手術(shù)、化療、放療、靶向藥物治療或生物治療等針對(duì)腫瘤的治療手段導(dǎo)致，疲乏問題更加嚴(yán)重。腫瘤及腫瘤治療的并發(fā)癥如貧血、營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、體質(zhì)量減輕、癌性疼痛及神經(jīng)內(nèi)分泌異常等是發(fā)生疲乏的常見因素。癌癥的診斷、治療、功能性喪失以及患者對(duì)預(yù)后的擔(dān)心等問題都會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列如失眠、抑郁、緊張、易怒、害怕、悲傷等不良心理反應(yīng)，均會(huì)導(dǎo)致患者心理緊張，從而誘發(fā)疲乏。癌因性疲乏可歸屬于中醫(yī)“虛勞”“郁證”“不寐”等病的范疇。對(duì)于癌因性疲乏的治療除了中樞興奮劑、糖皮質(zhì)激素、中藥等藥物性治療外，非藥物性的干預(yù)越來越引起臨床的關(guān)注，如適度活動(dòng)，積極康復(fù)治療，合理膳食、規(guī)律睡眠，放松訓(xùn)練和心理咨詢等也起到了很好的治療作用。

結(jié)直腸癌患者所出現(xiàn)的癌因性疲乏當(dāng)屬于“虛勞”等病證的論述范圍?！妒?jì)總錄》中提出：“勞傷之甚，身體疲極。”《素問·示從容論》所云：“肝虛、腎虛、脾虛，皆令人體重?zé)┰??！薄峨s病源流犀燭》中云：“雖分五臟，而五臟所藏?zé)o非精氣，其所以致?lián)p者有四：曰氣虛、曰血虛、曰陽虛、曰陰虛?！薄独硖撛b》亦言：“治肺、治脾、治腎，治虛之道畢矣?！薄肚Ы鹨矸健贰疤搫谕卵?，灸中管（脘）三百狀?！薄夺樉膯枌?duì)》言：“虛者灸之，使火氣以助元?dú)庖??！北砻魈搫谡咭司摹?/p>

現(xiàn)有研究者認(rèn)為氣虛證與結(jié)直腸癌疲乏程度加重成正相關(guān)[9]。筆者方中膻中為八會(huì)穴之氣會(huì)，為任脈的生氣之海又稱上氣海，為宗氣所聚，灸之可補(bǔ)益宗氣輸利上焦氣機(jī)；中脘為胃之募穴，故為八會(huì)穴之腑會(huì)，六腑皆稟于胃，能夠調(diào)節(jié)脾胃升降的功能來疏調(diào)中焦氣機(jī)，不僅可促進(jìn)中焦氣化、維持脾升胃降的正常功能以化生氣血、濡養(yǎng)臟腑，還可促進(jìn)上中下三焦氣機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)；氣海為任脈穴，既能培補(bǔ)腎中元?dú)猓帜苷{(diào)攝、疏利下焦氣機(jī)，從而改善心、肺、脾、腎臟氣虛疲憊，主治元?dú)馓潛p之疾，總調(diào)下焦氣化，振奮和升發(fā)元?dú)狻Ｗ闳餅樽汴柮魑附?jīng)合穴、胃之下合穴，合谷為手陽明大腸經(jīng)的原穴，脾胃為后天之本，水谷氣血化生之源泉。諸穴合用及能補(bǔ)益一身之氣，又可調(diào)理周身氣機(jī)。

有研究者推測的針灸治療癌因性疲乏的作用機(jī)制是通過改善免疫功能來實(shí)現(xiàn)的[10]。而參與機(jī)體腫瘤免疫反應(yīng)的重要細(xì)胞為T淋巴細(xì)胞[11]，通過本研究發(fā)現(xiàn)治療組在治療后CD3+T、CD8+T絕對(duì)計(jì)數(shù)較治療前呈上升趨勢，且CD4+T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)明顯上升說明灸法可明顯通過提高患者的T淋巴細(xì)胞含量、改善患者的免疫功能，也可佐證聯(lián)合治療癌因性疲乏的有效性。

表5 治療前后兩組淋巴細(xì)胞亞群絕對(duì)計(jì)數(shù)的比較（±s）Tab.5Comparison of lymphocyte subsets absolute count between two groups before and after treatment（±s） 個(gè)/μL

表5 治療前后兩組淋巴細(xì)胞亞群絕對(duì)計(jì)數(shù)的比較（±s）Tab.5Comparison of lymphocyte subsets absolute count between two groups before and after treatment（±s） 個(gè)/μL

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別對(duì)照組例數(shù)3 2治療組3 1時(shí)間節(jié)點(diǎn) C D 3+T細(xì)胞 C D 4+T細(xì)胞 C D 8+T細(xì)胞 N K細(xì)胞 B細(xì)胞治療前 1 0 4 5.9 3±4 8 2.6 2 5 5 7.0 0±2 7 7.4 5 4 4 8.4 5±2 6 6.6 9 2 4 5.8 7±1 5 8.1 1 1 5 6.6 3±1 3 0.4 6治療后 9 5 4.9 0±5 0 4.0 7 5 1 4.0 0±2 7 7.3 0 3 9 9.7 0±2 9 1.1 4 2 3 2.3 0±1 5 5.2 9 1 9 7.4 0±1 4 6.7 7治療前 1 0 1 8.0 0±5 0 3.4 5 5 0 4.0 3±2 4 0.9 3 4 2 7.9 3±2 8 0.9 8 2 2 7.3 7±1 5 8.5 5 1 5 6.6 3±1 3 0.4 5治療后 1 1 0 4.6 3±5 3 2.5 1 5 9 5.5 7±2 8 8.1 1* 4 8 3.2 0±3 0 9.2 7 2 4 7.3 7±1 2 5.9 9 1 9 7.4 0±1 4 6.7 7

從研究結(jié)果可見，此灸法相比較常規(guī)基礎(chǔ)治療能夠明顯的提高患者的生活質(zhì)量，也能夠明顯的緩解患者的疲乏狀態(tài)，尤其在行為、情緒、感覺方面療效更佳。其作用機(jī)制可能是通過改善患者免疫功能來達(dá)到的。且此方法簡便易行，值得臨床推廣。