黃雨農(nóng)，姚小剛，趙 明，陳 靜

(四川省成都市第六人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610000)

子宮內(nèi)膜癌又稱宮體癌，是原發(fā)于子宮內(nèi)膜的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，多見于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性[1]，發(fā)病率較高，約占全身惡性腫瘤的7%。其病理分級是影響患者預后的主要因素，有文獻報道Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期5年生存率分別為85.3%、70.2%、49.2%和18.7%[2]，因此早期診斷與治療對患者的預后有重要的臨床意義。既往，子宮內(nèi)膜癌的診斷主要靠分段診斷性刮宮病理檢查與超聲檢查，而隨診醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，磁共振在子宮內(nèi)膜癌診斷中應(yīng)用越來越廣泛，其對子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前分期以及治療方案制定具有重要臨床價值。本研究回顧性分析在我院收治的45例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料，比較磁共振與超聲檢查在術(shù)前定性診斷的準確率與術(shù)前病理分期符合率，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月—2018年9月本院婦科收治的45例子宮內(nèi)膜癌患者，年齡37～71歲，平均(53.2±9.82)歲，17例發(fā)生于絕經(jīng)前，28例發(fā)生在絕經(jīng)后，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為下腹部脹痛不適、不規(guī)則陰道流血或排液、發(fā)熱及下腹部腫塊等。所有病例均經(jīng)術(shù)后病理證實，其中單純內(nèi)膜樣癌29例、黏液癌5例、透明細胞癌3例、混合細胞腺癌3例、未分化癌4例、癌肉瘤1例(圖1A～F)。病理分期：Ⅰa期15例，Ⅰb期9例，Ⅱ期4例，Ⅲa期3例，Ⅲ b期5例，Ⅲc 2期2例，Ⅳa期5例，Ⅳb期2例。排除標準：①合并有其他婦科惡性腫瘤；②嚴重心、肝、腎臟功能不全不能行磁共振增強掃描者；③近期有化療及放療病史；④體內(nèi)植入心臟起搏器者。

1.2儀器設(shè)備與檢查方法

1.2.1磁共振檢查[3]采用德國西門子公司生產(chǎn)的Siemens Avanto I class 1.5T磁共振掃描儀，所有患者均行T1WI、T2WI、彌散加權(quán)像DWI及T1WI脂肪抑制增強掃描。子宮橫斷面FSE-T1WI序列：TR 660 ms,TE 11.0 ms,矩陣260×245，F(xiàn)OV 260 mm×220 mm，層厚5.0 mm，間隔1.0 mm;子宮橫斷面位FSE-T2WI序列：TR 3 900 ms，TE 98 ms,矩陣320×260，F(xiàn)OV 260 mm×220 mm，層厚5.0 mm，間隔1.0 mm；子宮矢狀位FSE-T2WI序列：TR 3 800 ms，TE 100 ms,矩陣320×260，F(xiàn)OV 260 mm×220 mm，層厚5.0 mm，間隔1.0 mm；彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)序列：采用SE平面回波成像序列，b=800 s/mm2，TR 4 900 ms，TE 90 ms，層厚6.0 mm，間隔1.0 mm，矩陣160×118，F(xiàn)OV 260 mm×220 mm。增強掃描：采用抑脂VIBE序列，TR 4.15 ms，TE 2.06 ms，F(xiàn)OV 360 mm×360 mm，層厚5.0 mm，對比劑為Gd-DTPA，劑量為0.2 mmol/kg，經(jīng)肘靜脈注射，速率3.0 mL/s，作子宮橫斷面和矢狀面掃查。

1.2.2超聲檢查 采用美國通用公司生產(chǎn)的GE V730彩色多普勒超聲儀，經(jīng)陰道探查，探頭頻率為5～9 MHz，囑患者排空膀胱，取截石位，探頭處涂抹上耦合劑，套一次性避孕套，放在陰道里從不同切面掃查，全面觀察宮頸、宮體、內(nèi)膜、雙側(cè)附件及盆腔周圍情況，測量內(nèi)膜的厚度，發(fā)現(xiàn)病灶后觀察并測量病灶的大小、累及范圍、血流情況及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等。所有圖像均采集并存放于PASS系統(tǒng)工作站。

1.3子宮內(nèi)膜癌的診斷標準 參照2009版國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,IGO)手術(shù)-病理分期標準[4]見表1，磁共振與超聲的分期標準均參照此標準進行分期。

表1 FIGO 2009版子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期標準

1.4圖像分析 所有的磁共振圖像均由2名主治醫(yī)師及以上職稱的影像學醫(yī)師作采用雙盲法進行，當意見不一致時通過討論達成一致；超聲診斷由1名經(jīng)驗豐富的超聲診斷醫(yī)師進行，1名副主任以上職稱醫(yī)師進行會診及審核。

1.5統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)前磁共振與超聲檢查情況 45例子宮內(nèi)膜癌患者中術(shù)前磁共振正確診斷43例，漏診2例Ⅰa期患者，這2例患者在分段診刮病檢中檢出，磁共振術(shù)前定性診斷的準確率為96.6%；術(shù)前超聲檢查準確診斷39例，漏診4例局限于子宮內(nèi)膜層和2例侵犯肌層深度<1/2的Ⅰa期患者，這6例患者亦在分段診刮病檢中檢出，術(shù)前超聲對子宮內(nèi)膜癌定性診斷的準確率為86.7%。

2.2磁共振術(shù)前分期與手術(shù)病理分期的比較 磁共振對子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前分期與病理分期的符合率較高，達96.6%，其中Ⅰa期的符合率為86.7%，Ⅰb期以上的符合率達100%，各期的符合率見表2。

表2 磁共振術(shù)前分期與手術(shù)病理分期的對比 (例數(shù))

2.3超聲術(shù)前分期與手術(shù)病理分期的比較 超聲對子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前分期與病理分期總的符合率64.4%，各期的符合率見表3。

表3 超聲術(shù)前分期與手術(shù)病理分期的比較 (例數(shù))

表3 (續(xù))

2.4磁共振與超聲在子宮內(nèi)膜癌分期的符合率比較 磁共振在子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期的符合率明顯高于超聲，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 磁共振與超聲在子宮內(nèi)膜癌分期的符合率比較 (%)

圖1 子宮內(nèi)膜癌肉瘤Ⅲ a期A.子宮橫斷位T1WI示子宮增大,內(nèi)見巨大不規(guī)則腫塊影,幾乎占據(jù)填充整個子宮(箭頭);B.子宮矢狀位T1WI示子宮增大,內(nèi)見巨大不規(guī)則腫塊影,內(nèi)膜、結(jié)合帶與肌層顯示不清(箭頭);C、D.宮橫斷位和矢狀位T1WI脂肪抑制增強掃描示腫塊不均勻強化,子宮前壁局部侵犯至漿膜層(白箭頭);E.超聲顯示宮內(nèi)巨大腫塊,與肌層分界不清(測量標尺);F.彩

3 討論

近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活習慣的改變，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率呈逐漸上升并呈年輕化趨勢，在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中位列第2位，僅次于宮頸癌[5-6]。子宮內(nèi)膜癌的確切病因未明，可能與肥胖、糖尿病、初潮早、未育、雌激素升高及長期使用他莫昔芬等高危因素有關(guān)[7]。由于病灶原發(fā)于子宮內(nèi)膜，故較早出現(xiàn)臨床癥狀，85%以上的患者以陰道不規(guī)則出血為首要表現(xiàn)，絕經(jīng)者表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道出血、排液，未絕經(jīng)者表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂及經(jīng)量增多等，晚期可有下腹脹痛不適、捫及包塊等。

子宮內(nèi)膜癌的組織學類型與病理分期是影響子宮內(nèi)膜癌預后的主要因素。子宮內(nèi)膜樣腺癌為雌激素依賴型，其病程進展較慢，對孕激素治療較敏感，多見于絕經(jīng)前及圍絕經(jīng)期婦女，且常常合并肥胖、高血糖、高血脂等代謝疾?。欢鴿{液性癌、透明細胞癌及未分化癌等為非雌激素依賴型，多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，分化程度低、侵襲性強，較早就發(fā)生周圍組織與器官的浸潤與遠處轉(zhuǎn)移。有文獻報道，當病灶的病理分期為Ⅰa期時，淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率較低，而當病灶的病理分期在Ⅰb期時，癌細胞就可以通過深肌層的淋巴管發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率會提高至43%，術(shù)后復發(fā)率也比Ⅰa期高4倍，Ⅰa期的5年生存率為95%，Ⅰb期則為75%。因此，早期診斷與盡早手術(shù)治療對患者預后有重要的臨床意義。

目前，對子宮內(nèi)膜癌的影像診斷手段包括超聲、CT、磁共振及正電子發(fā)射計算機斷層顯像等，在術(shù)前選擇合適的影像學檢查手段對子宮內(nèi)膜癌進行準確的病理分期和治療方案的制定具有十分重要的意義[8]。超聲檢查據(jù)具有操作簡便、可重復性好、無輻射、價格低等優(yōu)點，可作為婦產(chǎn)科疾病首選的篩查手段。但是，對于較小僅局限于內(nèi)膜的子宮內(nèi)膜癌，超聲的檢出率減較低，容易漏診及誤診，同時，由于受腸道糞便與氣體干擾及探查深度的限制，超聲對子宮內(nèi)膜癌侵犯子宮肌層的深度有時較難顯示清晰，對周圍器官與組織受累情況或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率較低。隨著醫(yī)療裝備技術(shù)的不斷發(fā)展，磁共振已成為子宮內(nèi)膜癌術(shù)前評估的重要影像學檢查手段[9]。磁共振掃描的常用序列主要包括T1WI、T2WI、DWI、增強序列等，其中T1WI多用于顯示子宮的解剖結(jié)構(gòu)，對子宮內(nèi)膜癌病灶的范圍顯示欠清晰；T2WI在區(qū)分內(nèi)膜與結(jié)合帶方面優(yōu)于T1WI序列，能清晰區(qū)分宮腔、子宮內(nèi)膜及子宮肌層，能較清晰地顯示癌灶浸潤范圍[10]；DWI是一種對組織內(nèi)水的橫向擴散運動具有特殊敏感性的磁共振成像方法，能在早期顯示組織病理改變，DWI高信號可作為子宮內(nèi)膜癌的一個可靠的指標[11]，DWI序列能夠較早的清晰顯示子宮內(nèi)膜癌病灶位置、大小及累及范圍等組織病理變化情況[12]。磁共振由于具有良好的軟組織分辨力，其對肌層浸潤程度的準確率較高，Horvth等[13]學者研究報道磁共振對子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度的診斷準確率達84%。本研究結(jié)果顯示，磁共振與超聲對子宮內(nèi)膜癌的定性診斷與術(shù)后病理的符合率分別為96.6%和86.7%,磁共振對子宮內(nèi)膜癌的定性診斷的準確率要高于超聲，這主要是由于磁共振DWI序列對早期病灶的敏感性及特異性高。另外，本組病例資料中磁共振與超聲對子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前分期與術(shù)后病理分期總的符合率分別為96.6%和64.4%，磁共振明顯優(yōu)于超聲，特別是對于病灶局限于子宮內(nèi)膜的I a期和發(fā)生周圍組織和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅲ期及Ⅳ期，這主要是由于磁共振T2WI序列能清晰區(qū)分宮腔、子宮內(nèi)膜及子宮肌層，能較清晰的顯示癌灶的浸潤的范圍，DWI序列在病變早期就能清晰顯示子宮內(nèi)膜癌病灶位置、大小及累及范圍等組織病理變化。

綜上所述，磁共振具有軟組織分辨率高、無電離輻射、能多方位、多參數(shù)成像等優(yōu)勢，同時可明確盆腔淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，是子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期的最佳影像檢查手段[14-15]。超聲操作簡便、可重復性好，且價格低廉，可用于臨床上婦科患者首診時常規(guī)檢查與流行病學篩查。