李麗娜(綜述)，鄧會巖，劉月平(審校)

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院病理科，河北 石家莊 050011)

乳腺癌是一類高度異質(zhì)性腫瘤，由于遺傳及基因表型方面具有顯著多樣性，使腫瘤細胞的增殖速度、侵襲能力、治療效果及致病性突變等呈現(xiàn)差異，即使臨床分期、病理分級相同的患者治療反應(yīng)和預(yù)后也會大不相同。隨著對乳腺癌分子生物學(xué)特性的深入研究，乳腺癌預(yù)后風險評估模型已成為臨床研究熱點。

1 常見乳腺癌預(yù)后評估模型

1.1MammaPrint MammaPrint是一項70基因標志，在AJCC第8版[1]分期指南以及美國臨床腫瘤學(xué)會(American Society of Clinical Oncology，ASCO)、早期乳腺癌治療指南[2-3]、美國國立綜合癌癥網(wǎng)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)、腫瘤學(xué)臨床實踐指南[4]中得到認可，是首個經(jīng)美國食品及藥物監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準用于臨床的多基因檢測系統(tǒng)[5]，可將雌激素受體(estrogen receptor，ER)陽性或ER陰性乳腺癌患者分為高復(fù)發(fā)風險和低復(fù)發(fā)風險，旨在指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定新輔助治療決策和其他輔助治療決策[6]。MammaPrint也是唯一一個針對早期乳腺癌測試通過FDA的預(yù)后模型。2008年初，該模型已在美國上市。

1.1.1主要作用 有研究回顧了70基因的發(fā)展，包括淋巴結(jié)陰性和1～3個淋巴結(jié)陽性患者的研究，將70基因概況轉(zhuǎn)換為高通量診斷測序，以及繼續(xù)進行前瞻性MINDACT臨床試驗。MINDACT研究包括6 693例早期乳腺癌(淋巴結(jié)陰性或1～3個淋巴結(jié)陽性)女性。最近，在MINDACT試驗中指出MammaPrint具有在早期管腔樣乳腺癌中用于輔助化療的預(yù)測能力。該研究表明，根據(jù)MammaPrint定義基因組復(fù)發(fā)風險較低且Adjuvant定義臨床復(fù)發(fā)風險較高的女性可以免除化療[7]。在同一臨床試驗的一個子組中，在ESMO 2017上發(fā)表的一項研究表明，70基因標記MammaPrint可以檢測侵襲性小腫瘤[腫瘤直徑<1 cm(pT1abpN0)]。約25%小腫瘤具有侵襲性，并且患者能從化療中獲益[8]。

為了評估MammaPrint對乳腺癌患者治療決策的影響，在來自5項不同臨床研究的217例早期乳腺浸潤性小葉癌(invasive lobular carcinoma，ILC)患者中研究了單因素和多因素生存相關(guān)性，包括總生存期(overall survival，OS)，無遠處轉(zhuǎn)移期(distant metastas-free interval，DMFI)和無遠處轉(zhuǎn)移生存期(distant metastas-free survival，DMFS)。研究結(jié)果驗證了MammaPrint作為早期乳腺浸潤性小葉癌患者的獨立因素。強調(diào)了MammaPrint的獨立價值，特別是淋巴結(jié)陰性的ILC[6]。前瞻性MINDACT研究的最新數(shù)據(jù)顯示：MammaPrint在臨床高危乳腺癌患者的輔助治療決策中具有很大的臨床效用[9]。

MINDACT研究進一步為MammaPrint提供了平臺，并將其納入ASCO指南，指導(dǎo)臨床醫(yī)生為淋巴結(jié)陽性早期乳腺癌患者化療[6-7]。根據(jù)最近更新的ASCO乳腺癌治療指南，如果患者患有ER陽性，人表皮因子生長受體2(human epidermal factor growth receptor-2，HER-2)陰性，淋巴結(jié)陰性，但臨床風險較高，MammaPrint可用于指導(dǎo)其治療決策。 ASCO表示，“MammaPrint檢測也可用于具有1～3個淋巴結(jié)陽性和高臨床風險的患者，以告知關(guān)于保留輔助性全身化療并且應(yīng)告知此類患者化療帶來的益處。與ASCO指南類似，2017年圣加侖國際乳腺癌小組擴大了指導(dǎo)方針，建議使用MammaPrint指導(dǎo)早期乳腺癌、HR陽性和淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者的化療決策。 Oncotype DX基因表達試驗也被推薦用于指導(dǎo)治療決策[10]。MammaPrint對乳腺癌患者的預(yù)后預(yù)測有顯著的優(yōu)勢，能更好地輔助臨床治療。隨著檢測技術(shù)的日益完善和成熟，MammaPrint已穩(wěn)定地應(yīng)用于新鮮冰凍組織樣本和石蠟包埋組織樣本中。隨著高通量檢測技術(shù)的不斷發(fā)展以及預(yù)測系統(tǒng)的完善優(yōu)化，更準確、簡便、經(jīng)濟實用的MammaPrint預(yù)后預(yù)測模型將對乳腺癌的個體化治療發(fā)揮越來越重要的指導(dǎo)作用[11]。

1.1.2局限性 然而，MammaPrint 的應(yīng)用也存在一定的局限性。雖然該檢測系統(tǒng)可以預(yù)測高風險人群對化療的獲益情況，但不能預(yù)測對具體化療藥物的敏感性；對化療獲益的研究也僅針對較為經(jīng)典的化療方案，對于化療后患者能否應(yīng)用MammaPrint 進行風險預(yù)測也是有待解決的問題。關(guān)于最近的NCCN指南，MINDACT研究的最新結(jié)果尚未包括在內(nèi)。盡管如此，NCCN指出，多基因檢測可用于評估這些患者的復(fù)發(fā)或死亡風險以及輔助化療的益處。

1.2Oncotype DX OncotypeDX(Genomic Health，Redwood City，CA)是一種逆轉(zhuǎn)錄酶聚合酶鏈反應(yīng)測定法，用于測量石蠟包埋乳腺癌組織中21基因的定量表達[12]。被納入AJCC第8版[5]分期指南，以及早期乳腺癌治療ASCO治療指南[6-7]，腫瘤學(xué)中的NCCN臨床實踐指南[4]，ESMO臨床實踐診斷指南，原發(fā)性乳腺癌的治療和隨訪[13]，圣加侖共識小組指南[14]。

OncotypeDX測試結(jié)果以復(fù)發(fā)評分(recurrence score，RS)形式呈現(xiàn)，其提供個體化的乳腺癌基因表達信息，范圍從0～18分(低風險)，18～30分(中等風險)至≥31分(高風險)。值得注意的是，在最新的臨床試驗中，風險評分截止值已經(jīng)優(yōu)化，該優(yōu)化反映了該測定即將進行的調(diào)整[15]。

1.2.1主要作用 Oncotype DX復(fù)發(fā)評分是臨床驗證的分子檢測模型[16]，可用于預(yù)測遠處復(fù)發(fā)風險和患者化療獲益的可能性。避免低復(fù)發(fā)患者不必要的化療，可以降低毒性和成本。在美國的一項研究中，2006—2008年輔助化療的使用率下降了13%，這主要歸功于2004年Oncotype DX的推出。

隨著早期乳腺癌的診斷率逐步提高，Oncotype DX檢測已成為一項鼓舞人心的個體化治療靶標。但是，關(guān)于21基因特征，ASCO指南報道“化療是在ER/PR陽性，HER-2陰性，淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌患者并且RS高，而不是RS低的患者中使用。對于伴有中間值RS的患者，不應(yīng)直接評估，建議由TAILORx確定。在這些情況下，隨著RS結(jié)果的增加，遠處復(fù)發(fā)和化療受益的可能性增加。

然而，該如何進行TAILORx評估？研究證據(jù)表明，TAILORx研究是一項前瞻性Ⅲ期試驗，旨在用于HR陽性，HER-2陰性和淋巴結(jié)陰性乳腺癌[17]。最初被Oncotype DX確定的RS界值在本研究中進行了修改，下限從18降到了11，上限從31改為25。TAILORx的初步結(jié)果顯示，低RS組HR陽性，HER-2陰性和淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者，單獨使用內(nèi)分泌治療，5年內(nèi)復(fù)發(fā)的風險非常低(<10%)，因此可以省略化療[16]。最近，Sparano及其研究人員報告了TAILORx的確切結(jié)果，闡明了化療對處于中度復(fù)發(fā)風險的女性的影響。該組患者隨機接受內(nèi)分泌治療，有或無化療。結(jié)果證實，所有年齡在50歲以上、RS結(jié)果為11～25分以及50歲以下RS結(jié)果為11～15分的女性都可以免除化療[18]。

1.2.2局限性 雖然Oncotype DX目前在淋巴結(jié)陰性人群中的使用率很高，但對于中危RS隊列以及淋巴結(jié)陽性患者的使用仍有待確定。但是前瞻性TAILORx和RxPONDER試驗的結(jié)果將有助于揭示這些問題[18]。

對于ER/PR陽性、淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者，ASCO指南對使用Oncotype DX試驗持謹慎態(tài)度。根據(jù)NCCN指南，“21基因逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR)可用于1～3個腋窩淋巴結(jié)陽性的患者，以指導(dǎo)聯(lián)合化療與標準激素療法的結(jié)合”[4]。兩項推薦指南都表明，21基因RS不應(yīng)用于指導(dǎo)HER-2陽性乳腺癌或三陰性乳腺癌[6-8]的治療決策。

1.3Prosigna/PAM50 Prosigna/PAM50(Prosigna Breast Cancer Prognostic Gene Signature Assay; NanoString Technologies，Seattle，WA)是一個50基因分子標記，在未經(jīng)任何輔助性全身療法治療的絕經(jīng)前和絕經(jīng)后婦女中進行相關(guān)研究[19]。已發(fā)展成為合格的常規(guī)醫(yī)院病理實驗室模型。在過去的十年中，全球基因表達譜提供了乳腺腫瘤生物學(xué)復(fù)雜性的見解，并且正在開發(fā)用于預(yù)測預(yù)后和(或)治療獲益的適用于臨床基于基因表達的測定[19]。其中，PAM50確定了乳腺癌的四種主要生物學(xué)亞型，分別稱為Luminal A型、Luminal B型、HER-2過表達型和基底樣型。

1.3.1主要作用 基因組亞型分類具有顯示只接受外科治療而無需輔助治療的預(yù)后，以及不需化療的輔助內(nèi)分泌治療效果[19]。國外一項研究顯示，在653例腫瘤樣本中，52.2%為Luminal A型，26.5%為Luminal B型，10.6%為HER-2過表達型，10.7%為基底樣型。在HR陽性[ER陽性和(或)PR陽性]HER-2陰性患者(n=476)中，37.8%被ROR評分分為低風險，22.7%為中風險，39.5%為高風險。多變量分析顯示內(nèi)在亞型(所有患者)和ROR風險分類(HR陽性/HER-2陰性患者)產(chǎn)生了強大的預(yù)后信息。相比之下，僅接受他莫昔芬的HR陽性/HER-2陰性淋巴結(jié)陰性患者在低風險組和中風險組之間的生存率沒有差異。此研究結(jié)果支持使用PAM50 ROR評分來指導(dǎo)乳腺癌患者分類的預(yù)后，從而更準確地識別未來復(fù)發(fā)風險并為輔助治療決策提供更好的依據(jù)。在未來的研究中，PAM50可能會使輔助化療的使用顯著減少。

在另一項研究中，包括1 478例絕經(jīng)后早期乳腺癌(early breast cancer，EBC)患者用ER與他莫昔芬或他莫昔芬后應(yīng)用阿那曲唑治療的前瞻性隨機對照試驗，患者未接受輔助化療，利用PAM50測試內(nèi)在亞型(Luminal A/B、HER-2過表達型，基底樣型)同時進行ROR評分。10年后，PAM50分配的內(nèi)在亞型中，Luminal A型與Luminal B型相比，ROR評分更低[20]。在所有試驗分組中，低風險和高風險人群之間也存在顯著的臨床相關(guān)性。結(jié)合新近公布的ATAC試驗的結(jié)果，有證據(jù)表明PAM50可以預(yù)測絕經(jīng)后婦女ER早期乳腺癌復(fù)發(fā)的風險[21]。這一發(fā)現(xiàn)可能有助于避免過度治療[22]。

1.3.2局限性 具有低ROR評分的淋巴結(jié)陰性HR陽性/HER-2陰性的乳腺癌患者可以在不使用化療的情況下充分治療，并且一些患者可能具有較低的全身復(fù)發(fā)風險，以至于可能會質(zhì)疑個體情況下輔助內(nèi)分泌治療的益處。具有中等ROR評分的患者(主要為Luminal A型)可能代表額外的化療獲益受限的亞組，但這值得進一步研究。

ABCG8研究和ATAC試驗提供了該分子檢測預(yù)后用途的證據(jù)，其子研究包括對ER陽性，淋巴結(jié)陰性乳腺癌的內(nèi)分泌治療患者中PAM50特征的回顧性分析[21-22]。 Prosigna/PAM50 ROR評分增加了超過標準臨床治療評分的統(tǒng)計學(xué)顯著預(yù)后信息，該標準臨床治療評分來源于標準臨床協(xié)變量，包括年齡、分級、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)和輔助治療[19]。盡管Prosigna/PAM50的預(yù)后價值已得到證明，但缺乏前瞻性臨床研究顯示該特征的預(yù)測價值。

ASCO指南指出臨床醫(yī)生可以使用此模型結(jié)合其他臨床病理學(xué)變量來指導(dǎo)ER/PR陽性，HER-2陰性，淋巴結(jié)陰性乳腺癌的輔助全身治療決策。PAM50適用于化療高危人群并不適用于低風險人群。并且還需要進一步的研究來支持具有中間Prosigna/PAM50 ROR評分的患者的輔助化療的建議。關(guān)于淋巴結(jié)陽性、ER/PR陽性，HER-2陰性的乳腺癌，ASCO警示：“需要更多數(shù)據(jù)來確定PAM50-ROR是否可以放心地用于指導(dǎo)輔助全身治療。”此外，沒有數(shù)據(jù)支持PAM50-ROR在HER-2陽性乳腺癌或三陰性乳腺癌中的應(yīng)用[2]。

2 其他預(yù)后模型

2.1Endopredict assay Endopredict assay是通過RT-PCR檢測，來預(yù)測乳腺癌的預(yù)后，通過檢測8個癌基因和3個管家基因，從而將只接受內(nèi)分泌治療的ER陽性乳腺癌患者分為高危和低危復(fù)發(fā)組[23]。

2.2Rotterdam Signature Rotterdam Signature是通過檢測新鮮組織或冰凍組織中mRNA，來預(yù)測淋巴結(jié)陰性、未接受過任何輔助治療的原發(fā)性乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風險的基因檢測系統(tǒng)[24]。

2.3Genomic grade index 基因等級指數(shù)(genomic grade index，GGI) GGI是一種97基因標記，可改善浸潤性乳腺癌的組織學(xué)分級(histological grade,HG)。 一項前瞻性研究收集新鮮腫瘤樣本，進行基因表達譜分析，在78%的評估病例中成功獲得GGI結(jié)果。結(jié)果表明，在常規(guī)臨床實踐中測量GGI是可行的[25]。

2.4Breast cancer index Breast cancer index主要通過對石蠟組織進行基因篩查，來預(yù)測激素受體陽性、淋巴結(jié)陰性患者的5年以及更長時間的遠處復(fù)發(fā)風險。研究表明，在乳腺癌指數(shù)模型中，臨床病理學(xué)和分子病理學(xué)的整合有望為大部分激素受體陽性患者的治療決策提供更準確的信息[26]。

2.5COX模型 COX模型不僅可以用于預(yù)測乳腺癌的預(yù)后相關(guān)因素，還可以可用于多種疾病的生存/死亡過程及其相關(guān)因素分析研究。近幾年，在乳腺癌的預(yù)后評估方面也受到了廣大研究者的關(guān)注。

3 小 結(jié)

乳腺癌預(yù)后和預(yù)測生物標志物的發(fā)展將允許一些患者免受化學(xué)療法或鑒別指示化療[27]，研究適用于臨床預(yù)測的預(yù)后模型是目前臨床上比較火熱的一個話題，也是實現(xiàn)精準醫(yī)療與個體化醫(yī)療的趨勢[28]，其中Oncotype DX和Mammoprint具有支持其臨床實用性和決策有效性的最有力證據(jù)，并且已被廣泛用于Luminal型乳腺癌[29]。

包含多基因組的AJCC預(yù)后階段組于2018年1月1日在全球范圍內(nèi)使用。表明預(yù)后階段分組應(yīng)該用于常規(guī)進行生物標志物檢測的國家，這表明多基因分子分析將成為癌癥階段評估的一部分，并且在作出臨床決策時需要考慮。隨著更多研究的繼續(xù)，多基因小組的未來在個性化治療方面很有前景。然而，在多基因組對乳腺癌治療有更廣泛影響之前，許多問題仍有待解決。