呂錦旭

（常州市第一人民醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 常州 213000）

維持性血液透析患者首選的血管通路是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，具有安全、便捷、使用周期長(zhǎng)、少并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)[1]。內(nèi)瘺壽命與患者本身血管情況，造瘺手術(shù)方式，穿刺內(nèi)瘺使用方法均有關(guān)系。選擇合適的穿刺方法，不僅內(nèi)瘺并發(fā)癥降低，而且使用周期延續(xù)。常見(jiàn)穿刺方法如繩梯法、扣眼法、區(qū)域法、向心穿刺法等等[2]。關(guān)于鈍針扣眼交替穿刺法的有關(guān)研究鮮少，本研究分析應(yīng)用鈍針扣眼交替穿刺法探討分析對(duì)內(nèi)瘺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取我院血液凈化中心行規(guī)律血液透析的65例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）透析時(shí)間半年以上，血管通路是以自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；每周3次規(guī)律透析治療，透析每次時(shí)間為4小時(shí)，200～300 ml/min透析血流量，500 ml/min透析液速度；（2）研究對(duì)象干預(yù)前都經(jīng)過(guò)超聲檢查內(nèi)瘺成熟（自然血流量超過(guò)500 ml/min，內(nèi)徑≥5 mm，內(nèi)瘺血管長(zhǎng)度≥5 cm，距皮深度＜6 mm，500 ml/min自然血流量，無(wú)狹窄、血栓）。（3）知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）疤痕體質(zhì)、已有內(nèi)瘺感染、有相關(guān)嚴(yán)重疾病，正在使用特殊藥物（如激素及免疫抑制）；（2）不愿配合，有溝通障礙的患者。依據(jù)不同穿刺法分為試驗(yàn)組32例和對(duì)照組33例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

（1）實(shí)施穿刺的方法：穿刺點(diǎn)需大于距離吻合口3 cm的距離。動(dòng)脈端穿刺運(yùn)用向心法及鈍針扣眼交替法，靜脈段均使用向心穿刺法。實(shí)施穿刺的護(hù)士均需進(jìn)行穿刺技術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)，固定相對(duì)穿刺護(hù)士以確保穿刺質(zhì)量。

（2）①形成內(nèi)瘺隧道：由一名豐富經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士行無(wú)菌操作，具體步驟為穿刺針（統(tǒng)一16G尼普洛類型）針尖向上，且與穿刺處皮膚角度為20～25，進(jìn)血管后，角度放低平行送入。以同樣的穿刺點(diǎn)、角度及深度行后續(xù)穿刺使進(jìn)針部位形成“扣眼”直至形成隧道。②為了無(wú)損去痂，開(kāi)始透析前20 min，軟化穿刺處血痂（用安爾碘2遍消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，再用生理鹽水覆蓋血痂處），穿刺點(diǎn)的痂用無(wú)菌注射針斜面去除，再次消毒穿刺點(diǎn)，實(shí)施鈍針穿刺。用統(tǒng)一類型的穿刺針于扣眼處，輕旋轉(zhuǎn)，沿隧道，慢滑，進(jìn)入血管。③大于內(nèi)瘺吻合口3 cm處形成階梯式，穿刺方法是鈍針扣眼交替，穿刺隧道為2個(gè)向心、離心隧道。近心端行離心穿刺，遠(yuǎn)心端行向心穿刺。第一次內(nèi)瘺穿刺時(shí)鈍針向心穿刺，待下次透析時(shí)離心穿刺，實(shí)施交替穿刺循環(huán)鈍針扣眼操作。

（3）向心繩梯法：同樣使用統(tǒng)一型號(hào)類型穿刺針（尼普洛16G），間距1.5 cm，向心方向，呈階梯狀等距離穿刺點(diǎn)3至5個(gè)，在動(dòng)脈穿進(jìn)行刺點(diǎn)。

1.3 評(píng)估方法

1.3.1 內(nèi)瘺血管狹窄

狹窄比例大于50%的正常周圍血管管徑。內(nèi)瘺自然血流量小于500 ml/min，透析時(shí)，靜脈壓升高，充分性降低。

1.3.2 動(dòng)脈瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)徑大于2 cm，且比相鄰正常血管內(nèi)徑，大3倍以上。

1.3.3 血流量流量不佳標(biāo)準(zhǔn)

透析血泵小于200 ml/min，自然血流量小于500 ml/min 。

1.3.4 穿刺處滲血

每15 min需要巡視1次，查看穿刺針眼處有無(wú)滲血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0實(shí)施，計(jì)數(shù)資料，獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)分析；計(jì)量資料，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義以P＜0.05。

2 結(jié) 果

試驗(yàn)組內(nèi)瘺血管狹窄、內(nèi)瘺處動(dòng)脈瘤、透析血流量不佳、穿刺處滲血發(fā)生情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討 論

繩梯穿刺法一般要求內(nèi)瘺長(zhǎng)度為5～10 cm，要求具有較高的穿刺水平，常存在內(nèi)瘺穿刺長(zhǎng)度不夠的狀況。且受我國(guó)患者的身高，年齡，合并糖尿病、血管鈣化等其他影響血管的慢性病等因素的影響，繩梯穿刺法的應(yīng)用遭到限制。鈍針扣眼穿刺法對(duì)穿刺長(zhǎng)度相對(duì)較低，可應(yīng)用于不同內(nèi)瘺長(zhǎng)度，且未增加穿刺并發(fā)癥。鈍針扣眼穿刺法擁有穿刺隧道，每次穿刺都是同樣的穿刺點(diǎn)，穿刺深度及穿刺弧度，穿刺成功率高[3]。鈍針扣眼穿刺法具有隧道對(duì)血管通路損害小，降低了血管纖維化程度，減少瘢痕組織形成，使得動(dòng)脈瘤及滲血的發(fā)生率顯著降低[4]。

鈍針扣眼交替穿刺法結(jié)合并優(yōu)化了穿刺針、穿刺點(diǎn)、穿刺方向，可實(shí)施于內(nèi)瘺血管穿刺不同長(zhǎng)度，并且保障了患者的透析充分性。降低了血管狹窄、內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤、血流量不足、穿刺處滲血等內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率。臨床血液透析操作中，鈍針扣眼交替穿刺法安全、有效、簡(jiǎn)捷，值得臨床廣泛推廣使用。