南方周末記者　張玥發(fā)自宿遷

南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院（簡(jiǎn)稱老人民醫(yī)院）掛號(hào)區(qū)。該醫(yī)院在20年前從公立醫(yī)院變身為民營(yíng)醫(yī)院?！　　　　　　　　　　　　∧戏街苣┯浾摺?　張玥　?圖

★眾多統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，二十年間，宿遷醫(yī)改將瀕臨垮掉的醫(yī)院救活過(guò)來(lái)，并緩解了老百姓看病難、看病貴的問(wèn)題。

“這幾年，宿遷的損失太大了。中央和江蘇省政府向各地下?lián)芰撕芏囗?xiàng)目、經(jīng)費(fèi)，用于建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等，但這些錢宿遷基本沒(méi)拿到?！?/p>

在公立醫(yī)院逐漸回歸的宿遷，不少民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)生開(kāi)始考慮回到體制內(nèi)。事業(yè)編制和退休收入是公立醫(yī)院最具誘惑力的優(yōu)勢(shì)。

一場(chǎng)激進(jìn)式醫(yī)改，曾讓全國(guó)人民記住了宿遷這個(gè)地方。

2000年，宿遷開(kāi)啟了被稱為“賣光醫(yī)院”式的改革，全市134家醫(yī)院中的133家變?yōu)槊駹I(yíng)。這種史無(wú)前例的做法，使宿遷成為全國(guó)醫(yī)療界用放大鏡去觀察的樣本。

宿遷地處江蘇省西北部，鄰近安徽和山東，人口五百余萬(wàn)。迄今這里仍是一個(gè)窮地方，在2019年江蘇省13個(gè)省轄市中GDP總量排名墊底，僅為第一名蘇州的16%。

不過(guò)，《江蘇衛(wèi)生計(jì)生年鑒》(2019卷)顯示，與蘇北五市乃至全省平均數(shù)據(jù)相比，宿遷醫(yī)療資源充裕，門診和住院價(jià)格最低。據(jù)江蘇省統(tǒng)計(jì)局公布數(shù)據(jù)，2018年宿遷市基本醫(yī)療衛(wèi)生群眾滿意度位列全省第三。

時(shí)至今日，宿遷醫(yī)改已歷20年。但新的變化已開(kāi)始出現(xiàn)，宿遷公立醫(yī)院有回潮之勢(shì)。

公立醫(yī)院為何回潮？　醫(yī)院民營(yíng)化是否解決了宿遷人看病難、看病貴的問(wèn)題？　如何評(píng)價(jià)宿遷醫(yī)改？

蓬勃十年

在宿遷，幾乎所有受訪者都仍舊認(rèn)為，二十年前，“賣光醫(yī)院”是明智的選擇。

1990年代末，劉昆揚(yáng)在沭陽(yáng)的一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院工作。他對(duì)南方周末記者形容，當(dāng)時(shí)的宿遷是江蘇的經(jīng)濟(jì)洼地，沭陽(yáng)又是宿遷的洼地。財(cái)政倒掛，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院發(fā)不出工資，基本處于倒閉狀態(tài)。

宿遷直到1996年才建市。當(dāng)年39歲的仇和是市籌建領(lǐng)導(dǎo)小組成員，并任宿遷下轄的沭陽(yáng)縣委書記。“賣光醫(yī)院”，就是從沭陽(yáng)開(kāi)始的。

2000年初，宿遷市政府出臺(tái)《關(guān)于鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的意見(jiàn)》，提出放開(kāi)社會(huì)辦醫(yī)準(zhǔn)入，給予社會(huì)辦醫(yī)與公立醫(yī)院同等政策，土地可由政府劃撥，減免有關(guān)建設(shè)稅費(fèi)。

改革的起點(diǎn)在沭陽(yáng)。2000年3月，沭陽(yáng)縣的3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行改制試點(diǎn)。四年后，宿遷全市134家公立醫(yī)院中，133家完成民營(yíng)化改制。

在劉昆揚(yáng)看來(lái)，仇和是鐵腕官員，頂著極大阻力完成了這件事。當(dāng)時(shí)很多買醫(yī)院的人是院領(lǐng)導(dǎo)和職工，“基本是半買半送，幾十萬(wàn)就能買到一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院”。

曾經(jīng)主持宿遷醫(yī)改的仇和，2006年升任江蘇省副省長(zhǎng)，2007年轉(zhuǎn)任昆明市委書記，后升任云南省委副書記，但很快落馬。2016年，仇和因受賄罪被判處有期徒刑十四年六個(gè)月，并處沒(méi)收個(gè)人財(cái)產(chǎn)人民幣200萬(wàn)。

在宿遷，醫(yī)院的改制所得全部投入公共衛(wèi)生防保體系。也就是說(shuō)，宿遷政府把辦醫(yī)院的權(quán)力交給了民營(yíng)，政府履行監(jiān)督職能，同時(shí)承擔(dān)起了做好公共衛(wèi)生的任務(wù)。

這場(chǎng)改革，在全國(guó)醫(yī)療界引起了極大爭(zhēng)論。

2006年，向來(lái)主張醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)由政府主導(dǎo)的北大李玲教授牽頭的課題組發(fā)表《宿遷醫(yī)改調(diào)研報(bào)告》，認(rèn)為其并沒(méi)有解決看病貴的問(wèn)題，還引發(fā)了諸多新問(wèn)題。同年12月，清華大學(xué)公共管理學(xué)院學(xué)者發(fā)表《宿遷醫(yī)療體制改革考察報(bào)告》，對(duì)宿遷醫(yī)改給予了積極評(píng)價(jià)。經(jīng)濟(jì)學(xué)家周其仁也多次撰文評(píng)價(jià)宿遷醫(yī)改，認(rèn)為其具有積極意義。

不論學(xué)者如何論戰(zhàn)，民營(yíng)化之后，宿遷原本瀕臨倒閉的諸多醫(yī)院確實(shí)活了過(guò)來(lái)，還越做越好。

劉昆揚(yáng)說(shuō)，醫(yī)改后的第一個(gè)十年效果不錯(cuò)。為了掙錢，老板們?cè)敢庠卺t(yī)療上投入，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院從平房變成了樓房，病房有了空調(diào)和衛(wèi)生間。醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員的工資也得到了提高。

老百姓看病難的問(wèn)題得到了明顯扭轉(zhuǎn)。2003年以前，兩百萬(wàn)人口的沭陽(yáng)縣只有2臺(tái)CT機(jī)，改革后各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都配上了CT機(jī)。老百姓從看病一床難求，變得可以挑醫(yī)院看。2004年，只有初級(jí)職稱的劉昆揚(yáng)，賬面工資已經(jīng)比作為公辦小學(xué)校長(zhǎng)的父親高許多。

在宏觀數(shù)據(jù)上，這個(gè)結(jié)論也得到了支持。

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院公共政策研究中心主任朱恒鵬對(duì)宿遷醫(yī)改的調(diào)研報(bào)告顯示：截至2010年，宿遷市醫(yī)療資源增幅，在蘇北五市中處于最高水平,也顯著高于江蘇省平均增幅；另一方面，宿遷的均次門診費(fèi)用和住院費(fèi)用是蘇北五市中最低的，也顯著低于江蘇全省平均水平。

通過(guò)對(duì)蘇北五市新農(nóng)合資金和社保資金的比照，他發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有證據(jù)表明宿遷的民營(yíng)醫(yī)院比其他地區(qū)的公立醫(yī)院存在更明顯的誘導(dǎo)需求行為。相反，其診療行為更規(guī)范，過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象更少見(jiàn)。

重回公立

宿遷醫(yī)改十年后，宿遷市第一人民醫(yī)院這家公立醫(yī)院的出現(xiàn)，打破了宿遷民營(yíng)醫(yī)療格局。

2011年開(kāi)始，宿遷市政府決定按三級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)市第一人民醫(yī)院。在江蘇省衛(wèi)健委網(wǎng)站上，可以看到2016年底的《江蘇省衛(wèi)生廳擬批準(zhǔn)設(shè)置“宿遷市第一人民醫(yī)院”公示書》，預(yù)計(jì)投資金額16.2億人民幣，床位2000張。

這所2016年7月建成的醫(yī)院是由宿遷市委、市政府投資興建的當(dāng)時(shí)唯一一所大型綜合性公立醫(yī)院。

至于為什么重建公立醫(yī)院，采訪中，最多的說(shuō)法是為了尋求財(cái)政補(bǔ)貼。

2003年SARS之后，政府加大了對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接補(bǔ)貼力度，但因?yàn)樗捱w沒(méi)有公立醫(yī)院，拿不到這部分錢。

據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委主管的《健康報(bào)》2011年報(bào)道，一位宿遷市衛(wèi)生局官員說(shuō)，“這幾年，宿遷的損失太大了。中央和江蘇省政府向各地下?lián)芰撕芏囗?xiàng)目、經(jīng)費(fèi)，用于建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等，但這些錢宿遷基本沒(méi)拿到?！?/p>

在宿遷，一位民營(yíng)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)者對(duì)南方周末記者說(shuō)，“宿遷十年拿到的補(bǔ)貼，還沒(méi)有隔壁一年拿到的多。”

事實(shí)上，《江蘇省衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)年鑒》（2019卷）顯示，財(cái)政補(bǔ)助收入一欄，宿遷在江蘇13個(gè)市中墊底，其他城市補(bǔ)助從11億到80億不等，宿遷為8.9億，這還是第一人民醫(yī)院投入運(yùn)營(yíng)后的情況。

宿遷市第一人民醫(yī)院的建成僅僅是開(kāi)始。2019年1月，《2019年宿遷市民生實(shí)事項(xiàng)目實(shí)施意見(jiàn)》專題發(fā)布會(huì)宣布，每個(gè)縣區(qū)將規(guī)劃建設(shè)1-2所公辦區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心。多位受訪者表示，雖用詞復(fù)雜，但簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，這就是建公立醫(yī)院。

在宿遷市衛(wèi)健委2020年度預(yù)算中，來(lái)自財(cái)政撥款的收入增加1550萬(wàn)元，用途之一就是區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的增加。相應(yīng)地，衛(wèi)生健康支出的增加部分主要仍在這一項(xiàng)目。

2020年6月26日，宿遷市沭陽(yáng)縣衛(wèi)健局發(fā)布一則醫(yī)院招聘公告稱，其下屬事業(yè)單位沭陽(yáng)縣第一人民醫(yī)院、縣第二人民醫(yī)院和縣兒童醫(yī)院公開(kāi)招聘工作人員90名，有正式事業(yè)編制。這三家醫(yī)院均隸屬于縣衛(wèi)健局管理，是近期轉(zhuǎn)為公立的醫(yī)院。

其實(shí)在宿遷，民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院在診療上并無(wú)明顯差異。民營(yíng)醫(yī)院也可以走醫(yī)保，與公立醫(yī)院花費(fèi)差不多，環(huán)境和設(shè)施看不出明顯區(qū)別，人們更在意哪里醫(yī)生更好。遇到比較嚴(yán)重的病癥，他們則更信任徐州、南京的大醫(yī)院。

2020年8月25日和26日早上9點(diǎn)，南方周末記者分別來(lái)到宿遷兩家最大的綜合性醫(yī)院，南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院（簡(jiǎn)稱老人民醫(yī)院）和宿遷市第一人民醫(yī)院。前者是民營(yíng)的，后者是公立的。

兩家醫(yī)院的大樓和設(shè)備都很新。工作日上午，老人民醫(yī)院的患者人數(shù)明顯更多。多位就醫(yī)者均表示，兩家醫(yī)院的收費(fèi)差不多，老人民醫(yī)院在市中心，老醫(yī)生更多，所以人多。新人民醫(yī)院遠(yuǎn)，年輕醫(yī)生多?！翱床?lái)講，沒(méi)什么差別。”

在一份市衛(wèi)健委2020年的材料中可以看到，目前老人民醫(yī)院門急診128.5萬(wàn)人次、住院6.5萬(wàn)人次；第一人民醫(yī)院門急診63.8萬(wàn)人次、住院4.5萬(wàn)人次。

從挖專家、擴(kuò)病床到“買病人”

在宿遷，對(duì)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部如何看待現(xiàn)狀，采訪十分困難，相關(guān)部門與醫(yī)生們大多緘口不言，甚至有醫(yī)生臨時(shí)爽約，說(shuō)家人不讓聊。

一位民營(yíng)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者對(duì)南方周末記者透露，“現(xiàn)在是宿遷民營(yíng)醫(yī)院的寒冬?！迸c公立醫(yī)院相比，他們有著更多的經(jīng)營(yíng)壓力。

對(duì)民營(yíng)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，首要問(wèn)題就是人力成本高，骨干醫(yī)生價(jià)格高。挖一位專家，年薪動(dòng)輒達(dá)到四五十萬(wàn)。

曾經(jīng)，宿遷民營(yíng)醫(yī)院的藥費(fèi)允許在政府采購(gòu)價(jià)的基礎(chǔ)上上漲15%，而現(xiàn)在則被要求藥品“零差價(jià)”。對(duì)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，政府會(huì)有些補(bǔ)助。但民營(yíng)醫(yī)院只能靠自己。

在稅收上，公立醫(yī)院因其非營(yíng)利屬性而免交企業(yè)所得稅，營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院則要交企業(yè)所得稅，即利潤(rùn)的25%。

宿遷民營(yíng)醫(yī)院的利潤(rùn)究竟如何，可以在一些上市公司報(bào)表中找到答案。

金陵藥業(yè)（000919.SZ）控股的宿遷市人民醫(yī)院（即老人民醫(yī)院），是宿遷首家三甲醫(yī)院。2019財(cái)年，總資產(chǎn)12.43億，營(yíng)業(yè)收入10.9億，凈利潤(rùn)9078萬(wàn)，凈利潤(rùn)率8.3%。

復(fù)星醫(yī)藥（600196.SH）持有宿遷市鐘吾醫(yī)院55%的股權(quán)。2019年一季度，鐘吾醫(yī)院總資產(chǎn)4.29億元，營(yíng)收6761萬(wàn)元，凈利潤(rùn)406萬(wàn)元，凈利潤(rùn)率6%。

公告中可以看到上市公司帶給民營(yíng)醫(yī)院的好處。醫(yī)院無(wú)法用自己的樓和地抵押貸款，上市公司可以提供擔(dān)保。例如，2019年5月，復(fù)星醫(yī)藥為鐘吾醫(yī)院提供3000萬(wàn)元的貸款擔(dān)保，該院的29名自然人股東則以自己的股份提供反擔(dān)保。

在宿遷，也有因?yàn)橘Y金鏈斷裂而倒閉的民營(yíng)醫(yī)院。比較典型的是宿遷市珠江醫(yī)院，2014年投入3.5億新建，由于資金鏈斷裂，2015年停工。2017年，網(wǎng)上仍有這家醫(yī)院的項(xiàng)目轉(zhuǎn)讓信息，評(píng)論欄是民間投資者們呼喊還錢的聲音。

2020年8月，有網(wǎng)友為它拍攝視頻，醫(yī)院大樓仍然光鮮，但門口已種滿了青菜和黃豆，“投了那么多錢，一天都沒(méi)有運(yùn)營(yíng)?？上Я恕?。

從民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的時(shí)間線來(lái)講，劉昆揚(yáng)認(rèn)為2010年左右是一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

作為全國(guó)最早開(kāi)展新農(nóng)合試點(diǎn)的地區(qū)，沭陽(yáng)縣2003年推廣新農(nóng)合之后，有了國(guó)家報(bào)銷，老百姓敢看病了，于是需求量猛增，那時(shí)醫(yī)院大都賺到了錢。在宿遷，民營(yíng)醫(yī)院經(jīng)過(guò)申請(qǐng)，幾乎都能拿到醫(yī)保資格。

2010年以后，隨著醫(yī)院擴(kuò)張，逐漸供過(guò)于求，產(chǎn)生了激烈的競(jìng)爭(zhēng)。他計(jì)算，2000年左右，沭陽(yáng)縣的床位不超過(guò)1200張，目前已有大約8000張。

病人總量的增長(zhǎng)量低于醫(yī)院病床的擴(kuò)張數(shù)，病房空置、醫(yī)保限費(fèi)等因素，導(dǎo)致醫(yī)院利潤(rùn)下降，于是出現(xiàn)了“買病人”的現(xiàn)象。劉昆揚(yáng)解釋，買病人是指從村衛(wèi)生室開(kāi)始，向醫(yī)院推薦病人，每推薦一個(gè)就有回扣，層層向上級(jí)醫(yī)院推薦，則層層返點(diǎn)。

這個(gè)現(xiàn)象曾經(jīng)是沒(méi)有的，是在當(dāng)?shù)夭辉佟翱床‰y”、病人開(kāi)始挑醫(yī)院以后產(chǎn)生的。也有部分醫(yī)院提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以增加收入，但會(huì)導(dǎo)致病人流失。

劉昆揚(yáng)形容，當(dāng)醫(yī)院供大于求時(shí)，運(yùn)轉(zhuǎn)困難的醫(yī)院不會(huì)迅速倒閉，“它會(huì)垂死掙扎的”，掙扎中就會(huì)產(chǎn)生各種違規(guī)亂象。

李一棋在宿遷從事醫(yī)療行業(yè)二十余年，也是一家醫(yī)院的股東。他證實(shí)眼下確實(shí)有“買病人”的情況，從上到下層層返點(diǎn)，二級(jí)醫(yī)院顯微外科拉病人最高能返診療費(fèi)用的40%，一般病人提成10%，哪個(gè)醫(yī)生介紹就返給誰(shuí)。一個(gè)碎石病人花費(fèi)700元，醫(yī)生能提成500元?！按蠹叶荚趽尣∪??！?/p>

還出現(xiàn)了“套?！爆F(xiàn)象。比如醫(yī)院去跟養(yǎng)老院談，給院長(zhǎng)回扣，讓老人們來(lái)住院，入院安排吃住，出院甚至還補(bǔ)貼生活費(fèi)、送禮品?！袄先藗円呀?jīng)是‘大爺，換著醫(yī)院住。對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，不‘套保是無(wú)法生存的，很多醫(yī)院已經(jīng)難以維持。”好多鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都拉病人住院，有的住院不要錢，有的住院十天，自己出200元。

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