陳春燕，楊曉佳，羅志華

康美醫(yī)院，廣東揭陽 515300

經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheters，PICC)置管具有安全有效、操作簡便、創(chuàng)傷小、可長期留置等優(yōu)點，被廣泛應用于腫瘤化療或需長期輸液的患者中[1]。然而其導管相關并發(fā)癥發(fā)生率也較其他靜脈通路更高，尤其是在治療間歇期需帶管居家休養(yǎng)的患者[2-3]?；颊邘Ч艹鲈浩陂g如果護理不當極易增加導管相關并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短導管留置時間，增加患者經(jīng)濟負擔，降低患者生活質(zhì)量[4-5]。相關研究表明，腫瘤PICC置管患者的自我管理能力處于中等偏下水平，主要與患者的健康行為、導管護理知識與技能水平等可控因素有關[6]。講解-模擬-練習-溝通-支持模式(explain-simulate-practice-communication-support，ESPCS)是從醫(yī)學模擬教育中拓展而來，由講解、模擬、練習、溝通及支持5個部分組成，此模式注重理論與實踐的有機結合，可提高醫(yī)患之間的溝通交流，有助于提高患者的自我管理能力[7]。本研究將ESPCS模式護理應用于腫瘤PICC置管患者，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：年齡≥18歲；確診為惡性腫瘤且接受化療者；意識清楚，病情穩(wěn)定，能用語言或文字溝通；患者及家屬知情同意，自愿參與研究。排除標準：生活完全不能自理者,合并明確的全身或其他部位感染者,患有精神疾病或病史者。脫落標準：干預過程中失聯(lián)，中途退出者。選取2017年5月至2018年5月在康美醫(yī)院行PICC置管并住院治療的150例腫瘤患者為研究對象。采用隨機數(shù)字表將患者分為對照組和觀察組，每組各75例。對照組男41例、女34例；年齡19～75歲，平均(45.95±7.38)歲；文化程度高中及以下53例，大專及以上22例；胃腸腫瘤35例，婦科腫瘤14例，乳腺腫瘤11例，食管腫瘤7例，其他腫瘤8例；PICC置管部位在左上肢21例，右上肢54例；住院時間4～13 d，平均(7.21±1.98)d。觀察組男38例、女37例；年齡21～78，平均(46.41±6.62)歲；文化程度高中及以下47例，大專及以上28例；胃腸腫瘤33例，婦科腫瘤15例，乳腺腫瘤13例，食管腫瘤8例，其他腫瘤6例；PICC置管部位在左上肢26例，右上肢49例；住院時間5～16 d，平均(7.68±2.12)d。兩組患者在性別、年齡、文化程度、腫瘤類型、PICC置管部位、住院時間等方面的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 護理方法

為避免護理干預不同造成的干擾，將兩組患者的床位安排在不同的病室，研究時間自患者PICC置管當天至出院后1個月。

1.2.1對照組

進行常規(guī)PICC護理，即PICC置管前由責任護士向患者講解PICC置管的優(yōu)點、配合方法、留置期間注意事項及相關并發(fā)癥；置管后向患者發(fā)放PICC健康教育手冊并進行相應講解；住院期間定期對導管進行維護，并結合患者病情給予針對性指導；出院時對患者進行出院宣教，并囑患者每周到PICC門診進行維護，同時居家期間出現(xiàn)無法處理問題及時來電咨詢或來院處理；出院后每周回院復查時，對導管進行維護，記錄PICC導管局部情況，并給予患者針對性指導。

1.2.2觀察組

給予ESPCS模式護理，即通過講解、模擬、練習、溝通、支持系列護理措施，提高患者的自我管理水平，住院期間每天進行1次干預，出院后每周患者回院復查時進行干預，每次干預時間15～20 min。

1.2.2.1 講解(explain，E)

在PICC置管前由責任護士向患者講解PICC置管的優(yōu)點、配合方法、留置期間注意事項及相關并發(fā)癥，使患者對PICC置管相關知識形成初步的了解。置管后向患者講解導管維護方法，充分評估患者個體情況，針對存在的高危因素重點講解，尤其是并發(fā)癥的監(jiān)測、意外風險的預防、飲食運動及不良情緒疏導方法等，使患者能夠熟悉置管引起日常生活方式改變時的應對知識，增強患者自我管理的信心。出院后每周回院復查時，根據(jù)患者需求及PICC置管處局部情況進行針對性講解和指導。

1.2.2.2 模擬(simulate，S)

在PICC置管前、置管后由責任護士通過播放視頻和現(xiàn)場模擬，展示置管的流程和患者配合的方法，以及導管維護方法、日常生活活動(穿衣、洗澡、家務活動)技巧、常見并發(fā)癥的觀察和識別技巧(如何預防汗液污染導管連接口，如何防止更換衣服時拉扯導管連接口和敷料等)，以消除患者的恐懼心理。責任護士在演示時動作統(tǒng)一規(guī)范，并重點示范患者易忽視、難掌握的技巧。同時教會患者記錄PICC維護日記。出院后每周回院復查時，根據(jù)患者需求及PICC置管處局部情況，給予針對性的PICC導管維護技巧的指導。

1.2.2.3 練習(practice，P)

每次模擬演示指導后，要求患者當場對模擬的內(nèi)容進行練習，責任護士在床邊給予指導，家屬給予輔助，直至患者熟練掌握。針對患者的薄弱部分，囑患者多做練習，有疑問時及時咨詢責任護士，直至患者熟練掌握。

1.2.2.4 溝通(communication，C)

在知識和技能指導的同時，注意與患者保持良好的護患關系，注重與患者的溝通交流，了解患者心理感受和擔憂，并給予針對性的疏導。鼓勵患者保持一定的社會交往，獲取一定的社會支持。鼓勵患者訴說，減輕其心理負擔。建立PICC維護微信群，鼓勵患者間積極溝通交流。出院后每周進行1次電話隨訪與患者保持溝通，提醒患者回院復查，并及時解答患者提出的問題。

1.2.2.5 支持(support，S)

注意患者情緒變化，在日常生活中鼓勵患者正確面對疾病。指導家屬給予患者更多的支持和關心，多關注其導管情況，滿足患者合理需求，同時指導患者家屬掌握PICC導管相關護理知識，以便更好地照顧患者。出院后每周1次的電話隨訪及每周回院復查時，主動了解患者心理感受，并給予患者心理疏導和支持。在PICC維護群中定期推送導管相關維護知識，患者有疑問時可及時在群中尋求醫(yī)護人員支持。鼓勵PICC置管自我管理較好的患者在微信群中分享經(jīng)驗、經(jīng)歷和感受，增強患者自我管理的信心并給予心理支持。

1.3 效果評價

1.3.1PICC自我管理能力

對比兩組患者干預前及出院后1個月的PICC自我管理能力。采用腫瘤患者PICC自我管理能力量表(Cancer Patients PICC Self-Management Scale, CPPSM)[8]測量PICC置管患者的導管自我管理水平。該量表具有良好的信效度，其Cronbach’sα系數(shù)為0.874。共35個條目，7個維度，分別是帶管日常生活、導管維護依從性、帶管運動、異常情況處理、導管管理信心、日常導管觀察、信息獲取。采用Likert 5級評分法，每個條目從“完全沒有做到”到“完全做到”分別賦予1～5分，總分35～175分，得分越高表明患者的導管自我管理水平越高。

1.3.2PICC并發(fā)癥發(fā)生率

統(tǒng)計在住院期間及出院1個月內(nèi)PICC并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括靜脈血栓、靜脈炎、導管相關感染、導管堵塞、導管移位或脫出、接觸性皮炎等，患者發(fā)生其中1項或以上均評定為發(fā)生[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用百分率表示，組間比較用x2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較用獨立樣本t檢驗。P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者PICC導管自我管理能力比較

干預前，兩組患者CPPSM得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。出院后1個月，觀察組患者CPPSM得分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者CPPSM得分比較

2.2 兩組患者PICC并發(fā)癥發(fā)生情況比較

住院時及出院1個月內(nèi)觀察組患者PICC并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組住院時及出院后1個月并發(fā)癥發(fā)生情況見表2。

表2 兩組住院時及出院后1個月并發(fā)癥發(fā)生情況 例(%)

3 討論

3.1 ESPCS模式護理能夠提高腫瘤PICC置管患者自我管理能力

自我管理是患者主動采取與疾病相關的預防性或治療性措施，從而促進和維護自身健康的行為[10]。PICC置管患者的自我管理能力對其安全治療具有重要影響。腫瘤PICC置管患者的自我管理能力受多方面因素影響，如患者自我護理能力、社會支持及心理健康狀況等[11-12]。本研究結果顯示，實施ESPCS模式護理后，觀察組患者的CPPSM得分高于對照組(P<0.05)，表明基于ESPCS模式護理能夠有效提高腫瘤患者PICC置管自我護理能力，這與劉少輝等[13]對冠心病患者的研究結果相似。分析其原因可能是ESPCS模式包括了講解、模擬、練習、溝通和支持五部分，講解使患者了解了一定PICC置管相關知識，模擬和練習，注重理論與實踐的有機結合，患者對PICC自我管理的認識更具體，患者在護士的指導下能夠逐漸掌握PICC自我護理的知識和技能，其自我管理能力相應更高[7]。另一方面，ESPCS模式中通過加強護患溝通和社會支持，有助于減輕患者的心理負擔，糾正患者的錯誤認知，使患者能夠更積極地配合治療，其治療的依從性和信心更高，這也促進了患者自我管理能力的提升[13]。

3.2 ESPCS模式護理能夠降低腫瘤PICC置管患者并發(fā)癥發(fā)生率

PICC置管并發(fā)癥是影響導管留置時間及使用效果的重要因素，其并發(fā)癥發(fā)生原因主要包括患者、導管、穿刺及維護等四大方面[14]。充分評估個體發(fā)生并發(fā)癥的高危因素，并給予針對性的護理指導，能夠有效降低PICC相關并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。ESPCS模式護理在充分評估每例患者具體情況的基礎上，針對患者發(fā)生PICC并發(fā)癥的高危因素進行干預，重點進行模擬與練習相結合，幫助患者適應日常帶管生活，掌握導管護理相關知識，使患者能主動避免導致并發(fā)癥的不良因素。本研究中ESPCS模式護理注重于提高患者的自我管理能力，進而有助于降低患者PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率。研究結果顯示，觀察組患者在住院期間及出院1個月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。表明ESPCS模式護理能夠有效降低腫瘤患者PICC相關并發(fā)癥的發(fā)生率。