鄭瑞真，鄭英智，陳瑜婷，楊乃群，許雪明，賴彩平，洪玲玲，陳美華，李淑端，葉萍萍

泉州市正骨醫(yī)院，福建泉州 362000

寰樞關(guān)節(jié)由寰樞側(cè)方關(guān)節(jié)、正中前關(guān)節(jié)及后關(guān)節(jié)組成，翼狀韌帶、寰椎橫韌帶、寰樞副韌帶維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，限制過度運(yùn)動。兒童因骨骼發(fā)育尚未成熟，寰樞椎關(guān)節(jié)囊及韌帶較松馳，容易在外力作用下脫位，或因上呼吸道感染、咽炎或頸部感染等病理原因?qū)е伦园l(fā)性脫位，早期臨床表現(xiàn)為突發(fā)性斜頸、疼痛、頸椎活動受限。寰樞關(guān)節(jié)是脊柱活動度最大的關(guān)節(jié)，承擔(dān)著頸椎50%的旋轉(zhuǎn)和12%的側(cè)屈運(yùn)動，因此維持寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性非常重要。采用牽引治療可有效恢復(fù)頸椎的運(yùn)動功能，防止畸形，緩解臨床癥狀[1]。枕頜帶牽引是目前治療兒童寰樞椎旋轉(zhuǎn)性半脫位療效較確切的一種方法[2]。目前，臨床上牽引時(shí)多采用水墊浴巾、鹽袋或沙袋固定頭頸肩部，但由于牽引物品復(fù)雜，患兒好動、依從性差等原因，牽引效果不佳。為了解決上述問題，泉州市正骨醫(yī)院小兒骨科設(shè)計(jì)了頭頸肩體位枕，并在寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)移位患兒牽引中應(yīng)用，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)移位的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，年齡5～14歲，能表達(dá)自我感受。排除標(biāo)準(zhǔn)：有聽力或視力疾病者，不配合牽引治療者。2018年1月至2019年3月，符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患兒90例，按隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組，各45例。對照組：男27例，女18例；年齡5～12歲，平均(9.0±4.0)歲；合并上呼吸道感染30例。觀察組：男31例，女14例；年齡5～11歲，平均(8.5±3.5)歲；合并上呼吸道感染32例。兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 干預(yù)方法

患兒按寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)移位的常規(guī)治療方法進(jìn)行干預(yù)。即給予臥位休息，枕頜帶頸椎牽引，觀察患兒枕部及耳廓皮膚受壓情況、呼吸情況、雙上肢肌力情況、頸椎生理曲度恢復(fù)情況，加強(qiáng)心理護(hù)理、健康宣教，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理。

1.2.1對照組

采用原有的體位墊方式進(jìn)行頸椎牽引。用水墊及浴巾進(jìn)行頸椎牽引的體位準(zhǔn)備，取46 cm×32 cm水墊1張、家用浴巾1條、洗臉用毛巾3條、1 kg的沙袋2個(gè)及枕頜帶、牽引繩、牽引重錘。將浴巾以水墊的長寬包裹水墊，折疊平整，放置患兒肩部，以墊高患兒雙側(cè)肩部；取1條毛巾以圓筒狀折疊好，墊高患兒頸部；毛巾包裹1 kg的沙袋，沙袋平整無皺褶，將包裹好的沙袋放置患兒頭部兩側(cè)靠近耳廓處。上述體位安置好，按枕頜帶牽引方法進(jìn)行牽引，在患兒休息或吃飯時(shí)放松牽引，每天牽引時(shí)間不少于16 h，牽引時(shí)間為1周。干預(yù)過程，責(zé)任護(hù)士定時(shí)詢問患兒的感受，注意調(diào)節(jié)水墊的位置，使水墊處于肩部位置，夏季將室溫控制在22～24℃，以增進(jìn)患兒舒適感，冬季氣溫較低，使用較厚的浴巾包裹水墊，防止寒冷刺激，也可采用小毛毯墊高肩部。在牽引過程中，若患兒出現(xiàn)呼吸困難、嘔吐或其他不適，先暫停牽引，觀察處理后再行牽引。

1.2.2觀察組

采用自制頭頸肩體位枕進(jìn)行頸椎牽引。

1.2.2.1 頭頸肩體位枕的制作

頭頸肩體位枕分別由頭枕、側(cè)枕(2個(gè))、頸枕、肩枕組成。用雙層棉布縫制頭枕和側(cè)枕、頸枕、肩枕外套，頭枕與側(cè)枕共同外套50 cm×20 cm，頸枕外套22 cm×10 cm，肩枕外套72 cm×32 cm，均在1條長邊上裝上拉鏈，頸枕的兩長邊分別與頭枕、肩枕接觸邊縫合一起，使之固定成一體。頭枕和頸枕以聚酯纖維填充，側(cè)枕以曬干的蕎麥填充物填充，肩枕以海綿填充物填充。頭枕長18 cm、寬16 cm、厚度1 cm，頸枕長20 cm、寬6 cm、厚度3 cm，側(cè)枕長18 cm、寬10 cm、厚度6 cm，肩枕長70 cm、寬30 cm、厚度3 cm。將準(zhǔn)備好的頭枕、側(cè)枕、頸枕、肩枕裝入各自外套中，拉上拉鏈，制作完畢。頭頸肩體位枕實(shí)物圖見圖1。

圖1 頭頸肩體位枕實(shí)物圖

1.2.2.2 使用方法

研發(fā)投入強(qiáng)度(RD)：創(chuàng)新與制造業(yè)結(jié)構(gòu)緊密相關(guān)，本文使用研發(fā)投入占GDP的比重衡量創(chuàng)新程度，記為RD。

將頭頸肩體位枕放置床頭，將患兒的肩部與體位枕的肩枕齊平，頸部放置于頸枕上，頭部置于頭枕上，兩邊的側(cè)枕高度高于耳廓位置，注意頭部兩邊的側(cè)枕與耳廓位置適宜，以免壓迫耳廓。上述體位安置好，按枕頜帶牽引方法進(jìn)行牽引，在患兒休息或吃飯時(shí)放松牽引，每天牽引時(shí)間不少于16 h，牽引時(shí)間為1周。在牽引過程中，若患兒出現(xiàn)異常情況處理方法同對照組。自制頭頸肩體位枕進(jìn)行頸椎牽引的使用圖見圖2。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1調(diào)整頭頸肩位置的次數(shù)

責(zé)任護(hù)士每2 h巡視病房1次，對牽引患兒的體位進(jìn)行觀察評估，了解患兒牽引的正確性(患兒肩部墊高，枕部墊高，頸椎呈過伸位)。若患兒在牽引過程中其中一項(xiàng)不符合要求，則進(jìn)行調(diào)整，統(tǒng)計(jì)牽引第1天調(diào)整患兒牽引體位的次數(shù)。

1.3.2牽引的舒適度

責(zé)任護(hù)士在患兒牽引第2天應(yīng)用線性視覺模擬評分標(biāo)尺評價(jià)患兒牽引的舒適度。標(biāo)尺由0～10數(shù)字從一端到另一端由低到高排列，0表示無不適，1～4表示輕微不適，5～7表示中度不適，8～10表示重度不適[4]。

責(zé)任護(hù)士每天依據(jù)美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP)2016年發(fā)布的壓力性損傷指南觀察患兒枕部和耳廓有無皮膚壓力性損傷，持續(xù)觀察7 d。皮膚壓力性損傷分期[5]，I期：指壓不會變白的紅斑，皮膚完整。II期：部分皮層缺損，伴有真皮層暴露，切口呈粉色或紅色，濕潤，也可表現(xiàn)為漿液性水皰，未暴露脂肪和深部組織，不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。III期：全層皮膚缺損，可以見到皮下脂肪和肉芽組織，切口邊緣卷邊，可能會存在腐肉或焦痂。IV期：全層皮膚和組織損失，可以見到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶或軟骨，可見腐肉或焦痂。不可分期：損傷程度被掩蓋。深部組織損傷：深度未知。

1.3.4臨床療效標(biāo)準(zhǔn)

牽引1周后由主治醫(yī)生、經(jīng)管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士共同對患兒的臨床癥狀、頸椎活動度、影像等資料進(jìn)行臨床療效評價(jià)。痊愈：癥狀基本消失，旋轉(zhuǎn)無明顯受限，影像學(xué)檢查解剖復(fù)位；顯效：主要癥狀大多消失，旋轉(zhuǎn)功能好轉(zhuǎn)，影像學(xué)檢查基本復(fù)位；改善：癥狀部分好轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)功能較前改善，影像學(xué)檢查部分復(fù)位；無效：癥狀、旋轉(zhuǎn)功能及影像學(xué)檢查好轉(zhuǎn)不明顯[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，非參數(shù)用Mann-Whitney檢驗(yàn)方法，雙樣本用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)方法，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒牽引第1天調(diào)整體位次數(shù)的比較

牽引第1天觀察組患兒調(diào)整體位次數(shù)少于對照組，見表1。

表1 兩組患兒牽引第1天調(diào)整體位次數(shù)的比較 例

2.2 兩組患兒牽引第2天牽引舒適度比較

牽引第2天觀察組患兒牽引舒適度優(yōu)于對照組，見表2。

表2 兩組患兒牽引第2天牽引舒適度比較 例

2.3 兩組患兒牽引7 d內(nèi)枕部及耳廓皮膚壓力性損傷程度的比較

觀察組患兒牽引7 d內(nèi)未發(fā)生枕部及耳廓皮膚壓力性損傷，對照組6例患兒發(fā)生I期枕部及耳廓皮膚壓力性損傷，經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.013。對照組6例患兒枕部及耳廓皮膚壓力性損傷，給予體位調(diào)整等處理，2 d后癥狀改善，瘡面基本愈合。

2.4 兩組患兒牽引1周后臨床療效的比較

觀察組牽引1周后臨床療效優(yōu)于對照組，見表3。

表3 兩組患兒牽引1周后臨床療效的比較 例

3 討論

傳統(tǒng)的水墊浴巾、鹽袋或沙袋固定頭頸肩部進(jìn)行牽引時(shí)，為使頸椎處于過伸位，臨床上常使用棉墊或浴巾墊高患兒背部[3]，但存在一定弊端，如頸部懸空，頸部因缺乏支撐不能穩(wěn)定頸椎關(guān)節(jié)；患兒天性頑皮，頭部沒有固定造成左右搖晃，容易引起枕頜帶的卡壓造成新的損傷；因患兒移動，棉墊或浴巾移位而影響墊高背部，不能保證頸椎處于過伸位的效果，導(dǎo)致牽引的失效。自制頭頸肩體位枕將頭枕、側(cè)枕、頸枕、肩枕固定一體，不易移動，避免了患兒移動時(shí)體位枕的分離；頭頸肩體位枕中的頸枕托起患兒的頸部，使患兒頸椎處于生理曲度，有利于患兒頸椎生理曲度的恢復(fù)，同時(shí)頭枕低于頸枕，保證患兒頭頸部處于自然放松的狀態(tài)；兩側(cè)的側(cè)枕有效地起到頭部制動的效果，避免患兒因頭部移動導(dǎo)致枕頜帶壓迫頸部，引起呼吸困難等不良后果。同時(shí)，頭頸肩體位枕柔軟舒適，外套及填充物對人體皮膚無刺激無異味，對皮膚不會產(chǎn)生壓力性損傷，增加患兒臥位牽引時(shí)的舒適感；頭頸肩體位枕的使用，讓患兒的牽引位置更為合理、不易改變體位，減少了護(hù)理人員的工作量，同時(shí)保障患兒的牽引效果。本研究顯示， 牽引第1天觀察組患兒調(diào)整體位次數(shù)少于對照組，牽引第2天觀察組患兒牽引舒適度優(yōu)于對照組，觀察組患兒牽引7 d內(nèi)未發(fā)生枕部及耳廓皮膚壓力性損傷，而對照組發(fā)生6例，觀察組牽引1周后臨床療效優(yōu)于對照組，經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。