陳 芳，劉彩霞，張慧娟，任 奇，屠娟花，徐小薇，徐 芬

浙江醫(yī)院，浙江杭州 310013

改進(jìn)用藥安全性是國(guó)際十大安全目標(biāo)之一。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，給藥錯(cuò)誤仍然是一個(gè)重要安全問(wèn)題[1]?？诜o藥不規(guī)范不僅影響治療效果，還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛，更甚者會(huì)對(duì)患者的生命安全造成影響，護(hù)士作為口服給藥的直接執(zhí)行者,風(fēng)險(xiǎn)暴露概率最高[2-3]。護(hù)士年資是影響給藥錯(cuò)誤的重要因素,工作年限低于5年的護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生率最高[4]。因此，對(duì)年資較低的護(hù)士進(jìn)行給藥培訓(xùn)非常重要，尤其新入職護(hù)士。情景模擬培訓(xùn)是指模擬真實(shí)的臨床情景，利用高仿真模擬人或標(biāo)準(zhǔn)化患者表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀和體征，鼓勵(lì)學(xué)員充分應(yīng)用其知識(shí)和技能進(jìn)行應(yīng)對(duì)，以提高學(xué)員決策能力、臨床思維能力，最大限度降低其在今后臨床工作中發(fā)生錯(cuò)誤的可能性。浙江醫(yī)院護(hù)理部在新入職護(hù)士臨床教學(xué)中增加了安全給藥情景模擬培訓(xùn)，以期為臨床安全用藥提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院新入職的應(yīng)屆畢業(yè)生，取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)；在未來(lái)的12個(gè)月沒(méi)有離職的打算。排除標(biāo)準(zhǔn)：因病假、產(chǎn)假等原因不能參加現(xiàn)場(chǎng)授課及培訓(xùn)者。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士192人，按實(shí)施安全給藥情景模擬培訓(xùn)前后進(jìn)行分組，2017屆87名新入職護(hù)士作為對(duì)照組，2018屆105名新入職護(hù)士為觀察組。兩組新入職護(hù)士一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組新入職護(hù)士一般資料比較 人數(shù)(%)

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1對(duì)照組

采用常規(guī)培訓(xùn)。即新入職護(hù)士在崗前培訓(xùn)時(shí)進(jìn)行理論和分組操作培訓(xùn)，再進(jìn)行為期3個(gè)月臨床實(shí)踐。培訓(xùn)地點(diǎn)為模擬教學(xué)中心教室。理論培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、安全給藥、護(hù)理操作理論培訓(xùn)等。其中安全給藥培訓(xùn)根據(jù)《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》[5]和浙江省護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)新入職護(hù)士集中進(jìn)行口服給藥標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序理論培訓(xùn)2學(xué)時(shí)，觀看安全給藥視頻1學(xué)時(shí)。分組操作培訓(xùn)內(nèi)容包括生命體征監(jiān)測(cè)、心肺復(fù)蘇、靜脈輸液及安全給藥操作等，其中安全給藥操作培訓(xùn)內(nèi)容包括給藥操作流程，患者情況、藥物名稱、劑量、用法、給藥時(shí)間的核對(duì)流程等，時(shí)間為4學(xué)時(shí)。將新入職護(hù)士分為7組，每組12～13人，每組安排1名帶教老師指導(dǎo)。臨床實(shí)踐在臨床帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行，內(nèi)容包括崗位職責(zé)、?？谱o(hù)理、護(hù)理操作、應(yīng)急預(yù)案等，其中給藥方面臨床實(shí)踐重點(diǎn)是患者身份識(shí)別制度和給藥查對(duì)制度的落實(shí)，熟練掌握給藥操作流程。臨床實(shí)踐3個(gè)月后，在獨(dú)立上崗前進(jìn)行理論和操作考核，包括口服給藥操作的考核和評(píng)價(jià)。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加安全給藥情景模擬培訓(xùn)，即在帶教老師指導(dǎo)下新入職護(hù)士臨床實(shí)踐3個(gè)月后參加安全給藥情景模擬培訓(xùn)課程。根據(jù)美國(guó)匹茲堡大學(xué)模擬教學(xué)中心模擬教學(xué)師資培訓(xùn)課程(ISIM)設(shè)置安全給藥情景模擬培訓(xùn)課程內(nèi)容及時(shí)間[6-7]，安全給藥情景模擬培訓(xùn)課程內(nèi)容及時(shí)間安排見(jiàn)表2。105名新入職護(hù)士分為15組進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間設(shè)置在8:00-12:00及13:30-17:30，每半小時(shí)為1個(gè)培訓(xùn)時(shí)間段，每個(gè)培訓(xùn)時(shí)間段可以預(yù)約7名新入職護(hù)士，掃二維碼進(jìn)行預(yù)約。新入職護(hù)士提前1 d根據(jù)自己的情況在培訓(xùn)時(shí)間預(yù)約安排表上選擇合適的培訓(xùn)時(shí)間，每人20 min。在獨(dú)立上崗前進(jìn)行口服給藥操作的考核和評(píng)價(jià)。

1.2.2.1 場(chǎng)地及教具準(zhǔn)備

選擇模擬教學(xué)中心的7間模擬病房。模擬病房設(shè)施包括病床、床頭柜、椅子、床頭卡等。7位標(biāo)準(zhǔn)化患者提前1 d進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括模擬給藥的案例、如何配合扮演患者。7位帶教老師提前2 d集體備課，統(tǒng)一教案。培訓(xùn)教具為治療車、口服藥5片、醫(yī)療電子掃描槍(PDA)、一次性杯子(裝好溫水)、吸管、紙巾，5片口服藥為安博維(厄貝沙坦)、西力欣(頭孢呋辛酯)、絡(luò)活喜(苯磺酸氨氯地平)、波立維(硫酸氫氯吡格雷)、阿司匹林。突發(fā)情景設(shè)置：口服藥的藥名及劑量和醫(yī)囑單不符，模擬醫(yī)囑是安博諾(厄貝沙坦氫氯噻嗪)，口服藥是安博維，西力欣片劑醫(yī)囑單上是500 mg，口服藥是250 mg；口服藥執(zhí)行單上患者姓名“王福堂”、住院號(hào)“5100073”，與患者腕帶(患者姓名“王福美”、住院號(hào)“5100703”)上的信息不符等。

表2 安全給藥情景模擬培訓(xùn)課程內(nèi)容及時(shí)間安排

1.2.2.2 課程實(shí)施

實(shí)施情景模擬培訓(xùn)時(shí)，每個(gè)模擬病房只能進(jìn)1名新入職護(hù)士。根據(jù)表2，情景模擬培訓(xùn)老師開(kāi)場(chǎng)介紹，每名新入職護(hù)士對(duì)1位標(biāo)準(zhǔn)化患者進(jìn)行情景模擬給藥操作，在護(hù)士幫助患者服藥時(shí)，藥物為臨床上真實(shí)的藥物,標(biāo)準(zhǔn)化患者說(shuō)“我已經(jīng)服下藥物了”代表患者已服完藥物，標(biāo)準(zhǔn)化患者說(shuō)等會(huì)兒再吃，老師觀察新入職護(hù)士是否做到服藥到口；在突發(fā)情景操作訓(xùn)練中，觀察新入職護(hù)士有無(wú)仔細(xì)正確核對(duì)患者信息，是否發(fā)生給A患者(王福美)服了B患者(王福堂)的藥物差錯(cuò)；觀察新入職護(hù)士有無(wú)正確核對(duì)藥物名稱和劑量，是否發(fā)生給標(biāo)準(zhǔn)化患者服了錯(cuò)誤的藥物或錯(cuò)誤的劑量。新入職護(hù)士做完給藥操作后，老師遵照模擬教學(xué)GAS模式進(jìn)行反饋。收集(gather，G)，老師聆聽(tīng)新入職護(hù)士的看法和感受，讓新入職護(hù)士敘說(shuō)剛才口服給藥的過(guò)程。分析(analyze，A)，老師幫助新入職護(hù)士對(duì)自己口服給藥的行為進(jìn)行分析性思考和反思，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)幫助新入職護(hù)士分析正確的步驟和錯(cuò)誤之處?？偨Y(jié)(summarize，S)，幫助新入職護(hù)士掌握和回顧正確的給藥作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。讓新入職護(hù)士總結(jié)2點(diǎn)自己印象深刻做得正確的方面，以及2點(diǎn)以后在工作中需要改進(jìn)的方面。老師幫助新入職護(hù)士進(jìn)一步強(qiáng)化口服給藥標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，讓新入職護(hù)士把正確的給藥標(biāo)準(zhǔn)行為帶到臨床上，保障患者的安全。最后要求每位新入職護(hù)士參加培訓(xùn)后須保密，不能告訴其他未參加培訓(xùn)的新入職護(hù)士，以保證安全給藥情景模擬培訓(xùn)順利進(jìn)行。

1.3 質(zhì)量控制

帶教老師納入標(biāo)準(zhǔn)為從事護(hù)理工作時(shí)間≥10年，主管護(hù)師及以上職稱；承擔(dān)新入職護(hù)士培訓(xùn)時(shí)間≥3年；有豐富的臨床帶教經(jīng)驗(yàn)。7位帶教老師均為經(jīng)醫(yī)院選拔的總帶教，共同負(fù)責(zé)兩組新入職護(hù)士培訓(xùn)。帶教老師均參加了美國(guó)匹茲堡大學(xué)模擬教學(xué)中心ISIM課程，美國(guó)Paul E.Phrampus教授親自執(zhí)教培訓(xùn)，并獲得模擬教學(xué)導(dǎo)師證書(shū)。

1.4 評(píng)價(jià)方法

收集兩組新入職護(hù)士獨(dú)立上崗前口服給藥操作評(píng)價(jià)(安全給藥評(píng)價(jià))和考核成績(jī)，同時(shí)收集觀察組新入職護(hù)士中文版Jeffries模擬教學(xué)設(shè)計(jì)量表(SDS)資料，其中口服給藥操作評(píng)價(jià)和考核是在模擬教學(xué)中心教室應(yīng)用模擬人進(jìn)行，每間教室僅允許1名新入職護(hù)士進(jìn)行考核。

1.4.1安全給藥評(píng)價(jià)

根據(jù)美國(guó)醫(yī)院預(yù)防給藥錯(cuò)誤指南和相關(guān)文獻(xiàn)[6-7]設(shè)計(jì)安全給藥評(píng)價(jià)表，包括核對(duì)藥名正確、核對(duì)藥物劑量正確、患者身份識(shí)別正確、給藥前評(píng)估變態(tài)反應(yīng)史、服藥到口、知曉藥物的作用與不良反應(yīng)共6個(gè)條目，每個(gè)條目以“正確”或“不正確”表示。

1.4.2口服給藥操作考核

根據(jù)《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》[5]設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括儀表、用物準(zhǔn)備、患者評(píng)估、給藥前核對(duì)、給藥中核對(duì)、給藥后核對(duì)、協(xié)助患者服藥、用物處置、洗手記錄、觀察藥物不良反應(yīng)共10個(gè)考核內(nèi)容，總分為100分，80分為合格。

1.4.3SDS

采用SDS評(píng)估情景模擬培訓(xùn)的教學(xué)設(shè)計(jì)、教學(xué)方案以及教學(xué)質(zhì)量水平。SDS由朱芬芬等[8]翻譯，具有良好的信度和效度，其Cronbach’sα系數(shù)為0.948，內(nèi)容包括目標(biāo)與信息、支持、解決問(wèn)題、引導(dǎo)性反饋、仿真性5個(gè)維度共20個(gè)條目。量表采用5級(jí)評(píng)分,選項(xiàng)依次為完全不同意、不同意、不確定、同意、完全同意，相應(yīng)的評(píng)分為1～5分,得分越高，評(píng)價(jià)越高。同意率為同一維度條目中選擇同意和完全同意的百分比。觀察組在情景模擬培訓(xùn)后采用掃描微信二維碼的方式填寫調(diào)查量表。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行雙人錄入核對(duì)，以保證數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)進(jìn)行描述，組間考核得分比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比進(jìn)行描述，采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新入職護(hù)士安全給藥評(píng)價(jià)比較

觀察組新入職護(hù)士安全給藥評(píng)價(jià)正確率高于對(duì)照組，見(jiàn)表3。

表3 兩組新入職護(hù)士安全給藥評(píng)價(jià) 人數(shù)(%)

2.2 兩組新入職護(hù)士口服給藥操作考核得分比較

觀察組新入職護(hù)士口服給藥操作考核得分為(96.10±1.33)分，對(duì)照組得分為(84.84±5.17)分，經(jīng)比較，t=19.794，P<0.01。

2.3 新入職護(hù)士對(duì)情景模擬教學(xué)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)

參加安全給藥情景模擬培訓(xùn)的105名新入職護(hù)士SDS評(píng)價(jià)較高，5個(gè)維度同意率達(dá)到96.2%～99.0%，見(jiàn)表4。

表4 新入職護(hù)士SDS的評(píng)價(jià)(n=105)

3 討論

3.1 安全給藥情景模擬培訓(xùn)能提高新入職護(hù)士的安全給藥實(shí)踐能力

口服給藥常規(guī)培訓(xùn)方式采用理論授課、操作練習(xí)的方式，新入職護(hù)士?jī)H掌握此項(xiàng)操作的步驟和方法，不能有效與臨床實(shí)踐進(jìn)行結(jié)合，易造成理論與實(shí)踐相脫節(jié)的情況，也易忘記操作步驟而發(fā)生給藥錯(cuò)誤。安全給藥情景模擬培訓(xùn)重在情景的模擬，給新入職護(hù)士提供了一個(gè)仿真的臨床給藥情景，可以讓新入職護(hù)士“親臨”真正的臨床實(shí)踐，以實(shí)際工作的態(tài)度應(yīng)對(duì)，而情景模擬中的患者為標(biāo)準(zhǔn)化患者，即非真實(shí)患有疾病的患者，模擬操作即使發(fā)生錯(cuò)誤可能也不會(huì)對(duì)患者造成傷害，可使新入職護(hù)士大膽地參與練習(xí)，從而提高了護(hù)士給藥操作參與性。情景模擬課程具有嚴(yán)格的步驟和時(shí)間安排，從開(kāi)場(chǎng)介紹、口服藥物核查、患者身份核查、患者評(píng)估、藥物宣教、服藥到口到最后的反饋，每一步有時(shí)間的規(guī)定，課程連貫緊湊。課程的最后一步反饋環(huán)節(jié)，通過(guò)老師GAS結(jié)構(gòu)式的引導(dǎo),新入職護(hù)士清晰地知道自己的錯(cuò)誤且印象深刻，在之后的臨床工作中能夠舉一反三，融會(huì)貫通。同時(shí)，安全給藥情景模擬培訓(xùn)中突發(fā)情景設(shè)置，鍛煉新入職護(hù)士面對(duì)臨床突發(fā)情景的應(yīng)對(duì)能力，進(jìn)而增加了新入職護(hù)士獨(dú)立上崗后面對(duì)突發(fā)情況的處理經(jīng)驗(yàn)，從而保證了給藥安全性。本研究結(jié)果顯示，觀察組新入職護(hù)士安全給藥評(píng)價(jià)中核對(duì)藥名正確、核對(duì)藥物劑量正確、患者身份識(shí)別正確等正確率高于對(duì)照組，同時(shí)觀察組口服給藥考核得分高于對(duì)照組，經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。說(shuō)明安全給藥情景模擬培訓(xùn)方案可提高新入職護(hù)士的安全給藥實(shí)踐能力，與Brannan等[9]和Silveira等[10]的研究結(jié)果一致。

3.2 新入職護(hù)士對(duì)情景模擬培訓(xùn)評(píng)價(jià)較高

Cart等[11]檢索了25篇有關(guān)仿真模擬教學(xué)的研究，認(rèn)為高仿真模擬除了能鞏固學(xué)生的護(hù)理技能外，還能增強(qiáng)其自我效能感、滿意度、自信心和評(píng)判性思維。學(xué)生反饋該教學(xué)法能讓人感覺(jué)置身于病房實(shí)習(xí)一般，模擬患者的真實(shí)感讓其能更為認(rèn)真地參與學(xué)習(xí)[12-14]。本研究中的模擬教學(xué)課程根據(jù)美國(guó)匹茲堡大學(xué)ISIM設(shè)置，教學(xué)目標(biāo)根據(jù)美國(guó)醫(yī)院預(yù)防給藥錯(cuò)誤指南[6]等相關(guān)文獻(xiàn)和《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》口服給藥操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)計(jì)，具有合理性和科學(xué)性。安全給藥情景模擬培訓(xùn)安排于模擬教學(xué)中心，和臨床病房具有相同的設(shè)施、相同的口服藥和發(fā)藥工具；而標(biāo)準(zhǔn)化患者也讓新入職護(hù)士體驗(yàn)了在真實(shí)臨床環(huán)境中進(jìn)行給藥操作的感覺(jué)，具有較好的仿真性。安全給藥情景模擬培訓(xùn)時(shí)，特意設(shè)置了突發(fā)情景，如患者姓名錯(cuò)誤、藥物名稱錯(cuò)誤、藥物劑量錯(cuò)誤等，使新入職護(hù)士通過(guò)培訓(xùn)后印象非常深刻，具有一定實(shí)用性。在情景模擬培訓(xùn)課程中，老師是引導(dǎo)者，在新入職護(hù)士操作前，老師會(huì)進(jìn)行開(kāi)場(chǎng)介紹，消除新入職護(hù)士的恐懼心理；在操作過(guò)程中遇到困難時(shí)，老師會(huì)適時(shí)地對(duì)新入職護(hù)士進(jìn)行提示，幫助新入職護(hù)士順利完成情景模擬操作，提高了新入職護(hù)士的參與性，同時(shí)增加新入職護(hù)士的主動(dòng)性。本研究結(jié)果顯示，105名新入職護(hù)士對(duì)此次情景模擬培訓(xùn)的評(píng)價(jià)較高，SDS 5個(gè)維度20個(gè)條目得分均高于4分，同意率在96.2%～99.0%。說(shuō)明新入職護(hù)士對(duì)情景模擬培訓(xùn)評(píng)價(jià)較高。

3.3 本研究不足

本次研究存在一定的不足之處。首先，本研究為單中心研究，且樣本總量較少，尚缺乏足夠的證據(jù)以證明上述觀點(diǎn)。其次，因國(guó)內(nèi)安全給藥評(píng)價(jià)方法研究較少，故本研究在引用相關(guān)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)安全給藥評(píng)價(jià)表以評(píng)價(jià)新入職護(hù)士的給藥安全，此表信效度方面有待進(jìn)一步研究論證。因此，希望今后在本研究的基礎(chǔ)上，通過(guò)大樣本、多中心、前瞻性研究，對(duì)模擬教學(xué)的培訓(xùn)效果作進(jìn)一步論證。