黃麗晴，吳春苗，宋燁飛，葉 曦

杭州市中醫(yī)院，浙江杭州 310007

慢性非特異性腰痛(chronic nonspecific lowback pain,CNLBP)是指持續(xù)3個月以上原因不明的慢性脊柱疼痛綜合征，臨床表現(xiàn)為腰部、臀部和腰骶部或伴有腿部的疼痛[1]。慢性腰痛病程長，恢復(fù)慢，復(fù)發(fā)率較高[2]。目前治療CNLBP的方法有推拿、中醫(yī)中藥、針灸等，但療效不一，易復(fù)發(fā)[3-5]。國外研究發(fā)現(xiàn)，骨盆及脊柱的不穩(wěn)定是引起慢性腰痛的主要原因[6-7]。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練是針對身體核心肌群的穩(wěn)定性、力量、協(xié)調(diào)性等進(jìn)行訓(xùn)練,以促進(jìn)核心肌群穩(wěn)定[8]。本研究對CNLBP患者給予電針及中藥濕熱敷治療并聯(lián)合腰椎核心穩(wěn)定性訓(xùn)練干預(yù)，以期在緩減CNLBP患者腰痛程度上提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究獲得杭州市中醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：杭州市中醫(yī)院康復(fù)科住院患者，符合CNLBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，年齡20～65歲，預(yù)計住院時間>4周；患者意識清楚，理解、交流無障礙，能配合醫(yī)護(hù)治療的指令；患者知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠、哺乳期婦女,不適宜參與運動訓(xùn)練者；存在骨質(zhì)疏松癥、脊柱腫瘤等破壞性病變，患有嚴(yán)重的心腦血管、腎臟疾病者；近3個月內(nèi)有脊柱手術(shù)病史者；腰背部局部皮膚有瘡瘍膿腫、皮膚出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)者，已進(jìn)行其他方式治療(如口服止痛藥、推拿等)者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：不能按時堅持訓(xùn)練者，因病情變化必須采取緊急措施者，私自改變治療計劃無法評定療效者，治療后出現(xiàn)皮膚變態(tài)反應(yīng)及燙傷者。2018年1月至12月，符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者72例，采用國際隨機(jī)字母表法分為對照組及觀察組各36例，干預(yù)過程未發(fā)生脫落病例。兩組患者的一般資料比較見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1對照組

采取電針及中藥濕熱敷常規(guī)治療。

1.2.1.1 電針治療

參照《針灸治療學(xué)》[10]有關(guān)腰痛章節(jié)的取穴，取腰陽關(guān)、腎俞、大腸俞、環(huán)跳、委中、阿是穴等腧穴。操作方法: 安置患者俯臥位，由針灸醫(yī)生予上述穴位皮膚常規(guī)消毒后，采用0.3 mm×40.0 mm毫針直刺進(jìn)針后行提插、捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，針刺得氣以酸、麻、脹、重為度，得氣后毫針針柄接電針治療儀，選用連續(xù)波，電流強(qiáng)度以患者能耐受為度，頻率在5 Hz，留針30 min。每日1次，每周5 d，4周為1個療程。施針后護(hù)士觀察患者的面色、反應(yīng)等，如出現(xiàn)暈針、滯針等癥狀及時采取相應(yīng)措施，癥狀緩解后繼續(xù)治療。

1.2.1.2 中藥濕熱敷治療

患者電針治療畢即行中藥濕熱敷治療。中藥方:制乳香10 g，赤芍30 g，伸筋草30 g，牛膝15 g，當(dāng)歸15 g，香附10 g，艾葉40 g，透骨草20 g，制沒藥10 g，桂枝10 g，紅花10 g，川穹90 g。操作方法:將上述中藥裝入大小為25 cm×20 cm的無紡布袋中制成藥袋，放入不銹鋼煎藥鍋內(nèi)加冷水3 000 ml浸泡20～30 min，將70 cm×30 cm規(guī)格的毛巾3條放入煎藥鍋中一起煎煮，煮沸后再煮20 min，戴防高溫手套取出毛巾擰至半干，待溫度降至38～42℃，攜至病房，患者取合適的體位，暴露敷藥部位，身下墊防水中單，取3條濕熱毛巾敷于腰臀部，用中單包裹20 min，每日1次，每周5 d，持續(xù)4周。熱敷時注意觀察有無出現(xiàn)藥物變態(tài)反應(yīng)及燙傷情況，若出現(xiàn)異常情況即停止治療，遵醫(yī)囑給予抗變態(tài)反應(yīng)治療及燙傷處理。

1.2.2觀察組

在對照組基礎(chǔ)上給予為期4周的腰椎核心穩(wěn)定性訓(xùn)練。在電針及中藥濕熱敷治療后由康復(fù)科護(hù)士評估患者疼痛部位、性質(zhì)及疼痛程度，指導(dǎo)患者于病床上行腰椎核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，首次訓(xùn)練時告知患者每個訓(xùn)練動作的目的、配合要點及注意事項，訓(xùn)練中患者主訴疼痛，及時評估，視覺模擬評分法(VAS)[11]評分>4分暫停訓(xùn)練，采取臥床休息避免訓(xùn)練加重疼痛，VAS評分≤4分后繼續(xù)訓(xùn)練治療。具體訓(xùn)練方法如下。交替屈髖踢腿訓(xùn)練：患者仰臥位，保持脊柱中立位，交替抬腿主動屈髖-伸腿，10個動作一組，每2～3 s一個動作，重復(fù)2組。骨盆感知與控制能力訓(xùn)練：患者仰臥位，雙手臂伸展與肩同高，屈膝，雙足踩于床面，抬高臀部，腰背部緊貼床面避免抬起，維持8～10 s,再緩慢放下，10個動作一組, 重復(fù)2組。臀橋訓(xùn)練：患者仰臥位，雙手抱胸前，雙足踩于床面,膝關(guān)節(jié)呈90°彎曲，雙腳發(fā)力，將臀部抬起,腰背部離開床面,使大腿與身體呈一條直線，收緊臀部肌肉，保持8～10 s，緩慢放下，做10個動作。貓式伸展訓(xùn)練：患者俯臥位，雙手及膝關(guān)節(jié)支撐床面，手臂和大腿垂直床面，保持脊柱中立位，呼氣時腹部與盆底肌收緊，緩慢將背部向上拱起，感受背的伸展，同時將臉轉(zhuǎn)向下方，維持姿勢做3～5次呼吸，然后再吸氣，慢慢的將腰背部向下壓，使背部脊柱呈向下彎曲的曲線，頭部慢慢抬起，維持姿勢并做3～5次呼吸，做10個動作。跪姿撐地訓(xùn)練：雙手及膝關(guān)節(jié)支撐床面，手臂和大腿垂直床面并保持脊柱中立位，抬起一條腿向后推，同時抬起對側(cè)的手臂，指向身體的前方，感覺到背部的伸展，盆底肌、腹肌收縮，軀體與床面平行，保持5～8 s，同樣方法換對側(cè)肢體完成以上動作,共做10個動作。全程保持身體穩(wěn)定，保持自然呼吸，避免屏氣，每組訓(xùn)練間隙休息2 min。每日1次，每周5 d，持續(xù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前、治療4周后，由康復(fù)治療師及康復(fù)專科護(hù)士采用腰椎功能障礙指數(shù)(ODI)、腰椎功能評分(JOA)、VAS對患者進(jìn)行評估；治療4周后由醫(yī)生評估患者療效。

1.3.1ODI

該指數(shù)涵蓋了性生活、社會生活、旅游、睡眠質(zhì)量、行走、坐位、站立、痛感、自理能力、提物能力10個方面的問題，每個問題有6個選項，分別賦分0～5分，總分0～50分，分?jǐn)?shù)高低代表腰椎功能障礙的程度，分?jǐn)?shù)越高功能障礙越嚴(yán)重[12]。

1.3.2JOA

JOA涵蓋了腰痛的主觀癥狀、臨床體征及日?；顒邮芟薅?個方面，主觀癥狀包括疼痛程度、外周神經(jīng)狀態(tài)、步態(tài)3個問題，每個問題有4個選項，分別賦分0～3分，總分0～9分；臨床體征包括直腿抬高測試、運動障礙、感覺障礙3個問題，每個問題有3個選項，分別賦分0～2分，總分0～6分；日?；顒邮芟薅劝ㄆ脚P翻身、站立、洗漱、前屈、坐位、行走、提重物7個問題，每個問題有3個選項，分別賦分0～2分，總分0～14分。JOA滿分29分，分?jǐn)?shù)越低功能障礙越重[13]。

1.3.3VAS

在標(biāo)有0～10數(shù)字的直尺上，由患者說出代表自己疼痛程度的位置，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛[11]。

1.3.4療效判定

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[14]評價痛癥的療效。無效：患者無法正常活動，睡眠及生活受到極大影響，且仍存在疼痛；有效：患者基本可正?；顒?，疼痛減輕、腰椎功能顯著改善，且睡眠及生活輕微受到影響；顯效：患者活動正常，主觀無疼痛感、腰椎活動正常，睡眠及生活輕微受到影響。有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后腰椎功能及VAS評分的比較

兩組患者治療前腰椎功能及VAS評分的比較見表2。治療后觀察組ODI、JOA、VAS評分優(yōu)于對照組，見表3。

表2 兩組患者治療前腰椎功能及VAS評分的比較

表3 兩組患者治療后腰椎功能及VAS評分的比較

2.2 兩組患者臨床療效比較

觀察組臨床療效比對照組更佳，見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較

3 討論

3.1 電針及中藥濕熱敷治療CNLBP的效果分析

中醫(yī)把腰痛歸納到“痹癥”范疇，因外傷、久坐、起居不慎等導(dǎo)致腰部經(jīng)脈不暢，氣血運行失調(diào)，氣滯血瘀至脈絡(luò)拘急，腰府失養(yǎng)致腰痛[15-16]。從生物力學(xué)角度分析慢性腰痛，認(rèn)為是由于生活工作姿勢不當(dāng)、運動損傷、腰椎退行性改變等使脊椎周邊肌群功能下降，維持脊椎節(jié)段間的穩(wěn)定性降低，從而引發(fā)腰痛[17]。目前臨床上對CNLBP患者采用電針及中藥濕熱敷治療，電針是在針刺腧穴“得氣”后，在針上通接近人體生物電的微量電流，以治療疾病的一種療法?，F(xiàn)代研究表明，針刺可興奮深部的各類感受器，調(diào)節(jié)痛覺的反射活動；針刺亦可提高中樞性5-羥色胺、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)及血液中嗎啡類物質(zhì)的含量，從而抑制疼痛[18]。同時，電針連續(xù)波能夠促進(jìn)患者痛閾的提高，抑制疼痛刺激引起的反應(yīng)，以發(fā)揮鎮(zhèn)靜止痛的作用。中藥濕熱敷通過熱力的作用使藥液滲透入肌層，增強(qiáng)局部血液循環(huán)，促進(jìn)致炎、致痛化學(xué)物質(zhì)的消散。藥物組方中的紅花、艾葉、赤芍、香附等中藥具有溫經(jīng)散瘀，活血通絡(luò)等功效[19]。兩者聯(lián)合治療對CNLBP有較好的疼痛控制作用，但由于未根本改變脊椎節(jié)段間的穩(wěn)定性，導(dǎo)致不能有效地改善腰椎功能，因而其療效持續(xù)時間短，腰痛容易復(fù)發(fā)。

3.2 電針及中藥濕熱敷治療聯(lián)合腰椎核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能提高CNLBP患者臨床療效

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療4周后，ODI、JOA、VAS評分優(yōu)于對照組(P<0.01)，臨床療效亦優(yōu)于對照組(P<0.05)。分析可能原因，患者經(jīng)過電針及中藥濕熱敷治療后，緩減患者疼痛程度，從而為患者開展腰椎核心穩(wěn)定性訓(xùn)練提供基礎(chǔ)。訓(xùn)練前，先評估患者情況，根據(jù)VAS評分確定疼痛程度給予有效的疼痛管理，可避免患者在訓(xùn)練過程中因疼痛而害怕訓(xùn)練的情況發(fā)生，最大限度地激活軀干核心肌群的功能。有序訓(xùn)練時，其中交替屈髖踢腿訓(xùn)練中腹肌是主要的目標(biāo)鍛煉肌肉，屈髖鍛煉了髂腰肌和股直肌，穩(wěn)定骨盆，防止骨盆前傾。骨盆穩(wěn)定性直接影響脊柱的姿勢，骨盆感知與控制能力訓(xùn)練時，用力收腹、提臀，使腹肌、盆底肌群及大腿肌群得到強(qiáng)化鍛煉，使骨盆穩(wěn)定性增強(qiáng)。臀橋訓(xùn)練時伸展脊椎，全身多個肌肉受力，活動時肩胛骨收緊，豎脊肌發(fā)力，脊柱呈拱形，股四頭肌穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)和骨盆，腘繩肌與臀大肌分別幫助大腿的伸展與伸髖，并鍛煉了盆底肌和腹橫肌，進(jìn)而保持骨盆穩(wěn)定。貓式伸展訓(xùn)練，模仿貓的動作，充分伸展背部，增加身體的靈活性，呼吸時腹肌與盆底肌收緊，可以強(qiáng)化盆底肌的鍛煉，改善其功能。跪姿撐地訓(xùn)練時，背部伸展肌、腹肌(腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、腹直肌)、盆底肌和膈肌同時收縮，負(fù)荷集中在腹部和伸展肌群，增強(qiáng)脊柱的核心穩(wěn)定性。各組動作訓(xùn)練時，配合呼吸吐納[20]，有針對性地鍛煉了保持腰椎穩(wěn)定性的深層肌群和維持腰椎活動的淺層肌群，使核心肌群間的協(xié)同用力增強(qiáng)，有效提高了腰部的穩(wěn)定力量和腰椎活動方向控制力，從而改善患者腰椎功能，緩減疼痛程度，提高臨床療效。

3.3 本研究不足

本研究觀察時間短，不能明確治療效果的持續(xù)性，如時間允許，應(yīng)在治療后給予延伸護(hù)理，定期隨訪，觀察訓(xùn)練后復(fù)發(fā)情況，以明確治療方法的遠(yuǎn)期療效。