王元惠，王皓潔,，劉志杰，詹江華

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2.烏魯木齊兒童醫(yī)院新生兒外科，烏魯木齊830000；3.天津市兒童醫(yī)院普通外科，天津300074）

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（neonatal necrotizing enterocolitis,NEC）是一種累及回腸、結(jié)腸的腸道炎癥壞死性疾病，也是新生兒期最常見的致死性外科疾病。研究顯示，NEC在存活嬰兒中發(fā)病率為0.5%～5.0%，死亡率約30%，而在需要外科手術(shù)治療的患兒中可高達(dá)50%[1]。腸穿孔是新生兒期常見的危重癥，起病急，病死率高（30%～70%），而NEC是新生兒腸穿孔最常見病因[2-3]。NEC伴發(fā)腸穿孔為其絕對(duì)手術(shù)指征[4]。所以，早期識(shí)別NEC伴發(fā)腸穿孔的危險(xiǎn)因素，對(duì)于早期識(shí)別并采取相應(yīng)的預(yù)防方案以避免穿孔具有重要意義。但目前國(guó)內(nèi)外此方面的相關(guān)報(bào)道較少，本研究旨在分析NEC伴發(fā)腸穿孔的危險(xiǎn)因素，以期為臨床診療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年1月—2019年1月在烏魯木齊兒童醫(yī)院新生兒科收治的確診為NEC伴發(fā)腸穿孔的患兒55例，并按照1:2配比隨機(jī)選取同期收治的Bell’s分期≥Ⅱ期NEC未伴發(fā)腸穿孔的患兒110例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院日齡≤28 d。（2）NEC 依據(jù) Bell’s分期≥Ⅱ期[5-6]。（3）臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并先天性消化道畸形者。（2）住院時(shí)間小于3 d。（3）胎齡、出生體重、腹部影像學(xué)檢查資料等不完整者。NEC發(fā)病日齡：患兒出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、腹脹、血便等任意癥狀或體征之一的日齡。NEC診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)腹脹、嘔吐、血便等臨床癥狀，腹部X線或B超提示腸壁積氣或門脈積氣或手術(shù)證實(shí)為NEC者[7-8]。腸穿孔診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹部立位X片提示膈下游離氣體、包裹性或局限性氣腹；或腹部彩超提示腹腔積液、腸蠕動(dòng)消失、腸壞死；或腹腔穿刺證實(shí)腹腔內(nèi)有消化道內(nèi)容物；或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有穿孔的患兒[8]。預(yù)后良好：指達(dá)到臨床治愈出院或臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，家屬要求出院的患兒，出院后門診或電話隨訪3個(gè)月患兒狀態(tài)可。預(yù)后不良：指住院期間病情危重，家屬要求放棄治療或臨床死亡的患兒。

1.2 研究方法 收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)患兒的臨床資料：基本資料包括胎齡、出生體重、性別、NEC發(fā)病日齡及預(yù)后等；圍生期資料包括母親孕齡、圍產(chǎn)期窒息、胎膜早破、羊水糞染、宮內(nèi)窘迫、分娩方式；母親孕期合并癥包括妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）、糖尿病及高血壓等；出現(xiàn)NEC至腸穿孔期間的并發(fā)癥包括呼吸衰竭、敗血癥、消化道出血、休克、凝血功能障礙、心功能不全、肝腎功損害及電解質(zhì)紊亂等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料均采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布則以中位數(shù)和四分位間距M（Q1，Q3）表示，組間采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用字2檢驗(yàn)或Fisher’s檢驗(yàn)。先單因素分析各變量，再對(duì)單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。利用受試者工作特征（ROC）曲線分析各獨(dú)立危險(xiǎn)因素對(duì)NEC伴發(fā)腸穿孔的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒基本資料 本研究共計(jì)納入符合標(biāo)準(zhǔn)患兒165例，其中NEC伴發(fā)腸穿孔組 55例，男34例；對(duì)照組 110例，男60例。兩組在性別、NEC發(fā)病日齡的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；在胎齡、出生體重、不良預(yù)后等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），說明NEC伴發(fā)腸穿孔組的胎齡、出生體重及不良預(yù)后比例明顯高于對(duì)照組，見表1。

2.2 圍生期及母孕期因素對(duì) NEC是否伴腸穿孔的影響 兩組圍生期資料比較發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)分娩、胎膜早破、羊水糞染、宮內(nèi)窘迫、母親孕齡、孕期合并ICP、糖尿病、高血壓等指標(biāo)在兩組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；而圍產(chǎn)期窒息在兩組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 NEC診斷至腸穿孔期間合并癥對(duì)是否伴發(fā)腸穿孔的影響 兩組并發(fā)癥比較發(fā)現(xiàn)：NEC并發(fā)消化道出血、肝功能損害、高鉀血癥、低鈉血癥等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；而并發(fā)呼吸衰竭、敗血癥、休克、腎功能損害、凝血功能障礙、低鉀血癥、低鈣血癥等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表1 兩組患兒基本資料、圍生期及母孕期資料的對(duì)比[x±s，n（%），M（Q1，Q3）]Tab 1 Comparison of basic data,perinatal and maternal pregnancy data between the two groups[x±s，n(%)，M（Q1，Q3）]

2.4 NEC伴發(fā)腸穿孔的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析 將以上單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)作為自變量，包括胎齡、出生體重、圍產(chǎn)期窒息、NEC診斷后并發(fā)癥（呼吸衰竭、敗血癥、休克、腎功能損害、凝血功能障礙、低鉀血癥、低鈣血癥），以NEC是否伴發(fā)腸穿孔作為因變量（賦值：伴發(fā)穿孔=1；未伴發(fā)穿孔=0），進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：NEC并發(fā)敗血癥、凝血功能障礙、低鉀血癥是NEC伴發(fā)腸穿孔的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而高胎齡為其保護(hù)因素，見表3。上述4項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行共線性診斷,方差膨脹因子分別為1.062、1.312、1.105和1.304，提示4個(gè)危險(xiǎn)因素不存在多重共線性。

表2 NEC診斷至腸穿孔期間的合并癥在兩組中的比較[n(%)]Tab 2 Comparison of comorbidities from NEC diagnosis to intestinal perforation in two groups[n（%）]

表3 NEC伴發(fā)腸穿孔的多因素Logistic回歸分析Tab 3 Multivariate Logistic regression analysis of NEC associated with intestinal perforation

2.5 多種危險(xiǎn)因素聯(lián)合對(duì)NEC伴發(fā)腸穿孔的預(yù)測(cè) 將多種危險(xiǎn)因素（NEC并發(fā)敗血癥、凝血功能障礙及低鉀血癥）為檢驗(yàn)變量，以NEC伴發(fā)腸穿孔為狀態(tài)變量進(jìn)行擬合ROC曲線分析顯示，敗血癥聯(lián)合凝血功能障礙、敗血癥聯(lián)合低鉀血癥、低鉀血癥聯(lián)合凝血功能障礙、三者聯(lián)合對(duì)NEC伴發(fā)腸穿孔均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值（P＜0.05），但其中以三者聯(lián)合預(yù)測(cè)NEC伴發(fā)腸穿孔的曲線下面積最大（ROC曲線下面積為0.875），預(yù)測(cè)效能最好，見表4，圖1。

表4 ROC曲線分析各獨(dú)立危險(xiǎn)因素聯(lián)合的預(yù)測(cè)價(jià)值Tab 4 ROC curve analysis of the combined predictive value of each independent risk factor

圖1 各獨(dú)立危險(xiǎn)因素聯(lián)合對(duì)NEC并發(fā)腸穿孔預(yù)測(cè)的ROC曲線Fig 1 The ROC curve predicted by each independent risk factor combined with NEC complicated intestinal perforation

3 討論

NEC是一種以腸道組織炎癥和壞死為特征的疾病，絕大部分為早產(chǎn)兒發(fā)病，中度早產(chǎn)兒（MPT 28～34周）發(fā)病率在NICU中占較大比例，但極早產(chǎn)兒（EPT≤28周）的發(fā)病率最高[9]。NEC是引起新生兒腸穿孔的最常見原因，相較于足月兒，早產(chǎn)兒NEC伴發(fā)腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。NEC伴發(fā)腸穿孔起病急、進(jìn)展快，容易引起水電解質(zhì)及酸堿紊亂、感染性休克及DIC等，早期缺乏典型表現(xiàn)，容易延誤診斷而危及生命。本研究對(duì)NEC是否伴發(fā)腸穿孔的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為臨床診療提供重要參考。

本研究發(fā)現(xiàn)，NEC伴發(fā)腸穿孔組早產(chǎn)兒比例明顯高于對(duì)照組（87.5%vs.52.1%），且高胎齡是NEC伴發(fā)腸穿孔的保護(hù)因素。有研究指出，早產(chǎn)是影響NEC預(yù)后的危險(xiǎn)因素，且會(huì)增加發(fā)生腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[10]。Cotten[11]研究指出，NEC發(fā)病率與胎齡呈負(fù)相關(guān)，且胎齡越小，伴發(fā)腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)越高。分析原因如下：（1）早產(chǎn)兒尤其是胎齡越小的患兒，出生體重常較低，各器官系統(tǒng)發(fā)育均不成熟，尤其腸道消化吸收功能不成熟、腸道屏障功能及局部免疫功能極低或缺陷（如胃酸分泌不足、胃蛋白酶的活性低、上皮內(nèi)免疫T細(xì)胞活性低、分泌型IgA含量低等）。（2）發(fā)生NEC時(shí)，腸蠕動(dòng)明顯減弱，病原菌容易停留繁殖，產(chǎn)生大量?jī)?nèi)毒素，侵襲破壞腸壁組織，再結(jié)合早產(chǎn)兒自身免疫和腸道菌群尚未建立，可進(jìn)一步導(dǎo)致腸道炎癥更重，發(fā)生腸壞死、腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)增加[12]?；純鹤陨砻庖呦到y(tǒng)、腸道消化吸收及屏障免疫功能隨著患兒胎齡增大而逐漸成熟，所以高胎齡NEC患兒腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。臨床對(duì)于低胎齡的NEC患兒，應(yīng)特別注意合理喂養(yǎng)、定期監(jiān)測(cè)消化道癥狀、腹部體征變化，便于早期發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，及時(shí)給予干預(yù)。

敗血癥是NEC伴發(fā)腸穿孔的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Bowker等[13]研究指出，NEC發(fā)病后腸黏膜免疫功能受損、腸上皮損傷缺血、腸道微循環(huán)障礙、腸道菌群移位等，導(dǎo)致敗血癥發(fā)生率明顯增加。當(dāng)NEC并發(fā)敗血癥時(shí)，細(xì)菌在血液中繁殖并產(chǎn)生大量毒素，并作用于不成熟且受損的腸上皮細(xì)胞，刺激腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-8、血小板活化因子等細(xì)胞因子大量產(chǎn)生，引起細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，在原有腸道損傷基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重，導(dǎo)致發(fā)生腸壞死、腸穿孔、全腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，甚至發(fā)生感染性休克，危及患兒生命[14]。對(duì)于NEC患兒，臨床護(hù)理時(shí)注意做好手消毒，避免交叉感染；當(dāng)并發(fā)敗血癥時(shí)，需積極抗感染治療，注意密切監(jiān)測(cè)患兒炎癥指標(biāo)、腹部影像學(xué)表現(xiàn)，盡量降低腸穿孔可能。

凝血功能障礙是NEC伴發(fā)腸穿孔的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究指出，NEC患兒腸系膜血管內(nèi)皮損傷、腸道組織炎癥和凝血功能三者之間有緊密聯(lián)系，而在NEC患兒中，凝血功能障礙和腸系膜血栓形成較常見，二者可加重腸組織缺血，腸黏膜上皮壞死脫落，腸壁通透性增加，嚴(yán)重可導(dǎo)致廣泛腸壞死、腸穿孔、多器官功能障礙綜合征（MODS）等[15-16]。NEC患兒常出現(xiàn)凝血和抗凝蛋白的基因表達(dá)異常，使凝血功能加強(qiáng)，纖溶系統(tǒng)受損，使NEC整體處于凈促凝狀態(tài)。其主要機(jī)制有[17]：（1）中性粒細(xì)胞彈性酶(ELANE)的過度表達(dá)：ELANE編碼的蛋白產(chǎn)物主要參與凝血途徑激活，驅(qū)動(dòng)“免疫血栓形成”級(jí)聯(lián)反應(yīng)。腸道病原微生物入侵后通過激活ELANE，導(dǎo)致大量血栓的形成和不同程度的腸缺血。ELANE蛋白產(chǎn)物的作用還可以通過抑制組織因子通路抑制劑和抗凝血?jiǎng)?，參與血栓形成，可進(jìn)一步導(dǎo)致局部損害（腸系膜血栓形成、局部腸壁缺血和腸穿孔）和全身?yè)p害（即器官微血栓形成、彌漫性血管內(nèi)凝血和MODS）。（2）組織纖溶酶原激活物表達(dá)下調(diào)：盡管凝血和纖溶系統(tǒng)的功能相反，但二者調(diào)節(jié)平衡對(duì)于過量血栓清除至關(guān)重要。組織型纖溶酶原激活物表達(dá)明顯下調(diào)，可使纖溶系統(tǒng)受損，導(dǎo)致纖維蛋白過量沉積、微血栓形成、腸灌注減少和腸壁缺血明顯加重，發(fā)生腸壞死、腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)增加。（3）乳脂球表皮生長(zhǎng)因子8（MFG-E8）表達(dá)下調(diào)：MFG-E8主要參與維持腸上皮細(xì)胞完整和損傷細(xì)胞修復(fù)。NEC患兒腸道MFGE8表達(dá)明顯下調(diào)，導(dǎo)致腸道上皮損傷、腸細(xì)胞遷移受損、黏膜再生不足，腸組織壞死加重，甚至穿孔。所以，對(duì)于NEC患兒應(yīng)定期復(fù)查凝血功能，尤其當(dāng)合并凝血功能障礙時(shí)，同時(shí)需監(jiān)測(cè)患兒消化道癥狀和腹部影像學(xué)檢查，早期干預(yù)糾正凝血功能障礙，盡可能降低發(fā)生腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。

低鉀血癥是NEC伴發(fā)腸穿孔的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。新生兒低鉀血癥指血漿[K+]＜3.5 mmol/L，引起低鉀血癥最主要的原因是胃腸功能紊亂，如嘔吐、腹瀉、禁食、胃腸減壓等引起消化液大量丟失[18]。NEC患兒由于長(zhǎng)時(shí)間禁食，部分患兒還予以胃腸減壓治療，引起鉀離子持續(xù)性丟失，容易并發(fā)低鉀血癥[19]。當(dāng)NEC合并低鉀血癥時(shí)，胃腸道平滑肌興奮性降低、收縮障礙、腸肌麻痹，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)功能明顯減弱甚至消失、腹脹加重，部分患兒還可出現(xiàn)腸梗阻。而腹脹、腸蠕動(dòng)差、腸梗阻使腸道血液循環(huán)障礙、腸壁組織缺血加重、腸黏膜上皮壞死脫落、腸壁通透性明顯增加，則更易出現(xiàn)腸壞死和穿孔[20]。對(duì)于NEC患兒注意監(jiān)測(cè)血鉀指標(biāo)，腸外營(yíng)養(yǎng)液中注意補(bǔ)充適量鉀，盡量避免低鉀血癥發(fā)生。

研究表明，及時(shí)掌握NEC伴發(fā)腸穿孔的手術(shù)指征，可有效改善患兒的預(yù)后[4]。目前對(duì)于NEC伴發(fā)腸穿孔的判斷主要參考臨床癥狀、體征及腹部影像學(xué)資料（如腹部平片、B超等），但不同研究中上述依據(jù)的診斷價(jià)值層次不齊[12，21]。目前對(duì)于NEC伴發(fā)腸穿孔的診斷，仍面臨巨大挑戰(zhàn)。本研究將結(jié)果所示的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（NEC并發(fā)敗血癥、凝血功能障礙及低鉀血癥）對(duì)NEC伴發(fā)腸穿孔進(jìn)行預(yù)測(cè)分析，發(fā)現(xiàn)敗血癥、低鉀血癥聯(lián)合凝血功能障礙對(duì)NEC伴發(fā)腸穿孔具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，其特異性和靈敏性分別為79.2%、81.8%。在今后的臨床工作中，筆者認(rèn)為此預(yù)測(cè)模型可為判斷NEC伴發(fā)腸穿孔提供參考，從而及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療。

綜上所述，NEC并發(fā)敗血癥、凝血功能障礙、低鉀血癥是NEC伴發(fā)腸穿孔的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而高胎齡為其保護(hù)性因素。所以臨床上對(duì)于低胎齡NEC患兒，尤其是合并敗血癥、凝血功能障礙、低鉀血癥等情況下，需高度警惕發(fā)生腸穿孔可能，早期識(shí)別并采取相應(yīng)干預(yù)措施改善患兒預(yù)后。但本研究屬于兒童專科醫(yī)院的回顧性研究，且樣本量有限，對(duì)圍產(chǎn)期資料采集有限，故需多中心、大樣本、多學(xué)科前瞻性的隊(duì)列研究進(jìn)一步驗(yàn)證。