吳道清 伏文皓 彭洋 王毓 張繁 關(guān)鍵

陰莖外傷是較少見的男性泌尿系統(tǒng)損傷，處理不當(dāng)易引起陰莖彎曲、海綿體纖維化及勃起功能障礙等后遺癥［1］。以往陰莖外傷的診斷主要依靠超聲檢查。MRI 具有良好的組織分辨率，能清晰顯示陰莖組織結(jié)構(gòu)，對陰莖外損傷，特別是小病變能較好的顯示［2］。目前國內(nèi)對陰莖外傷的MRI 診斷文獻(xiàn)較少，本文回顧性分析陰莖閉合性外傷并行MRI 檢查的一組病例，旨在探討MRI 診斷閉合性陰莖外傷的影像特征及臨床價值。

資料與方法

1.一般資料

收集2015 年7 月～2019 年10 月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)手術(shù)或臨床隨訪證實(shí)的12 例陰莖閉合性損傷患者，對臨床資料及MRI 圖像進(jìn)行分析。年齡21～50 歲，平均年齡（35.0±7.5）歲?；颊咄鈧缶胁煌潭鹊年幥o腫脹、疼痛及陰莖疲軟等癥狀。受傷就診時間7 h～1 個月，其中10 例患者受傷1 周內(nèi)就診，2 例就診時間超過2 周。12 例均為陰莖勃起狀態(tài)下致傷，其中暴力性交8 例，手淫2 例，撞傷1 例。

2.檢查檢查技術(shù)

采用Siemens Magnetom Trio 3.0 T MRI 設(shè)備。受檢者仰臥位，腳先進(jìn)，用毛巾墊于會陰與大腿間，托起陰囊，把陰莖貼于下腹壁，放置磁共振小表面線圈（Siemens LOOP 小線圈，直徑11 cm）并固定。線圈中心點(diǎn)定位于陰莖根部區(qū)域，確定掃描區(qū)域的中心并將檢查床移至磁體的中心點(diǎn)。

掃描序列：自旋回波序列（spin echo，SE）T1WI軸位（TR/TE：600/13 ms）；快速自旋回波序列（fast spin echo，F(xiàn)SE）T2WI 壓脂軸位、矢狀位及冠狀位（TR/TE：4580/80 ms）。視野120 mm×100 mm，層厚2～3 mm，層間距0 mm。增強(qiáng)掃描采用SE 序列T1WI，軸位掃描方位、層厚及層間距與平掃T1WI一致；經(jīng)靜脈注射磁顯葡胺0.2 mmol/kg 體重，注射流率1 ml/s，總量10～15 ml。

3.MRI 圖像和結(jié)果分析

由兩名擅長泌尿生殖系統(tǒng)疾病診斷的醫(yī)師進(jìn)行分析觀察陰莖損傷情況。圖像分析內(nèi)容包括：（1）陰莖海綿體外傷部位；（2）陰莖海綿體白膜完整性；（3）陰莖海綿體有無血腫；（4）Buck's 筋膜情況；（5）尿道海綿體及尿道有無損傷。

結(jié) 果

本組病例陰莖海綿體損傷9 例，其中2 例陰莖海綿體損傷伴血腫，1 例陰莖海綿體損傷伴Buck's 筋膜間積血，破口最小直徑2 mm，最大直徑15 mm；單純陰莖海綿體血腫2 例，4 例血腫中最小6 mm×5 mm，最大32 mm×27 mm；陰莖白膜與Buck's 筋膜間小血腫1 例。陰莖海綿體損傷伴白膜撕裂6 例行手術(shù)治療，3 例破口較小（破口＜5 mm）行保守治療；2 例陰莖海綿體血腫及1 例筋膜間血腫行保守治療。本組12 例MR 檢查結(jié)合小線圈高分辨率成像均檢出病灶。超聲9 例檢出病灶，2 例陰莖海綿體白膜輕度撕裂和1 例陰莖海綿體白膜與Buck's 筋膜間小血腫超聲未檢出；1例白膜撕裂誤診為慢性炎癥。

陰莖海綿體損傷并白膜撕裂： 表現(xiàn)為陰莖皮下筋膜腫脹，陰莖海綿體局部白膜T1WI/T2WI 上正常低信號連續(xù)性中斷，局部缺損，缺損處由軟組織影填充，T1WI 等或低信號，T2WI 高信號（圖1）。陰莖海綿體血腫： 海綿體體積增大，新鮮血腫T1WI 高信號，T2WI 高低混雜信號，血腫較大可從破口處疝出（圖2）；如外傷時間較長，表現(xiàn)為慢性血腫，T1WI 與T2WI 均呈低信號，在冠狀位T2WI 上如果雙側(cè)海綿體血腫呈對稱類圓形低信號，周圍高信號海綿體組織和邊緣低信號的白膜襯托下形似“貓眼”，增強(qiáng)掃描血腫不均勻強(qiáng)化（圖3）。陰莖海綿體白膜與Buck's 筋膜間小血腫：表現(xiàn)為T1WI稍高或高信號，T2WI 高信號（圖4、5）。該組病例尿道均未見損傷。

討 論

陰莖海綿體閉合性外傷是一種較少見的泌尿外科急癥，多見于性生活較活躍人群。暴力性生活、手淫及外傷等是引起陰莖海綿體外傷的常見原因［1,3］。目前陰莖外傷主要采用超聲作為臨床治療前評估，但其對陰莖海綿體損傷敏感性不高［4］，容易漏診輕度白膜撕裂及海綿體內(nèi)小血腫。隨著MRI 技術(shù)的發(fā)展，特別是小線圈的運(yùn)用，進(jìn)一步提高了磁共振的軟組織分辨率，能清晰顯示陰莖的解剖結(jié)構(gòu)及病灶情況，在陰莖外傷中的作用越來越大［5,6］。

1.陰莖解剖及MR 表現(xiàn)

陰莖由兩根陰莖海綿體和一根尿道海綿體組成，正常陰莖海綿體由許多纖維小梁和平滑肌索帶分隔成的血竇組成，在T1WI 上呈等或低信號，T2WI 上呈高信號；外面被堅(jiān)韌的纖維組織白膜所包繞，在T2WI 上呈低信號，兩者形成鮮明對比［7］。兩個陰莖海綿體中間由隔膜分開。陰莖海綿體又被陰莖深筋膜（Buck's 筋膜）所包繞，與會陰深筋膜融合，因此陰莖海綿體損傷的出血如果沒有累及Buck's 筋膜，出血僅限于陰莖，一般不會擴(kuò)散到會陰。

2.高場強(qiáng)MRI 高分辨率成像在陰莖損傷中的應(yīng)用

陰莖外傷的檢查方法有海綿體造影、超聲及MR 檢查。海綿體造影早期應(yīng)用于陰莖病變的診斷，但其易造成海綿體纖維化，影響勃起功能，現(xiàn)已較少使用。超聲以其無創(chuàng)性、可重復(fù)性和良好的診斷效能，目前在陰莖外傷診斷中具有重要作用［8,9］，但其敏感性較低；且受檢查者的經(jīng)驗(yàn)、機(jī)型等因素影響，容易漏診輕度白膜撕裂及海綿體內(nèi)小血腫；此外，超聲檢查時需用探頭反復(fù)觸及陰莖，會影響診斷結(jié)果［10］。MRI 可多方位、多序列成像，特別是配合小線圈高分辨率成像更進(jìn)一步提高軟組織分辨率［10,11］，能直觀顯示病灶，對白膜破裂位置、破裂口方向、血腫部位及是否合并尿道損傷判斷較為準(zhǔn)確，具有較高的敏感性和特異性［12］。Zare等［13］對比分析MRI 和超聲對陰莖海綿體外傷的檢出率，發(fā)現(xiàn)MRI 的準(zhǔn)確率更高（100%比88%）。本組病例MR 小線圈高分辨率成像12 例患者均能清晰顯示病灶。超聲檢出9 例；2 例白膜撕裂破口較小（2～3 mm），超聲未能檢出，1 例筋膜間小血腫超聲漏診；1 例陰莖海綿體白膜撕裂超聲誤診為慢性炎癥。表明MR 對陰莖的微小病灶顯示能力更佳。

3.閉合性陰莖損海綿體外傷的MRI 診斷

陰莖在勃起狀態(tài)時陰莖海綿體脆性增加，外傷極易導(dǎo)致陰莖海綿體損傷。本組12 例均在陰莖勃起狀態(tài)下?lián)p傷。陰莖外傷時主要有劇痛、破裂音、勃起消退、皮膚青紫、陰莖腫大等癥狀。

陰莖海綿體閉合性外傷的MR 診斷需要注意：（1）受傷部位；（2）白膜是否破裂；（3）陰莖海綿體內(nèi)血腫；（4）Buck's 筋膜情況；（5）尿道有無損傷。文獻(xiàn)報道［14,15］陰莖海綿體損傷主要發(fā)生在陰莖海綿體近中段，這可能與陰莖在勃起狀態(tài)下撞擊的受力點(diǎn)有關(guān)，本組12 例陰莖損傷患者7 例發(fā)生在近段，4 例在中段，只有1 例在遠(yuǎn)段。陰莖海綿體損傷并白膜撕裂多發(fā)生于單側(cè)［15］，雙側(cè)者少見，本組6 例陰莖海綿體損傷并白膜撕裂發(fā)生在單側(cè)，只有1 例是雙側(cè)損傷并白膜撕裂。

MRI 觀察白膜破裂以T2WI 軸位為佳，但對較小破口，要結(jié)合矢狀位及冠狀位，并且在MR 檢查前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，這樣才不易漏診小病灶。陰莖海綿體損傷并白膜撕裂時局部白膜在T2WI 上正常低信號連續(xù)性中斷，局部白膜缺損，破口呈T1WI 稍低信號，T2WI 高信號，增強(qiáng)掃描破口處腫脹，呈輕度強(qiáng)化，如果破口較小時強(qiáng)化不明顯。本組6 例陰莖海綿體白膜破口處可見強(qiáng)化，3 例破口小于5 mm，強(qiáng)化不明顯。部分陰莖海綿體損傷伴發(fā)海綿體內(nèi)血腫，新鮮出血表現(xiàn)為陰莖海綿體團(tuán)片狀T1WI 及T2WI 高信號，血腫較大可從破口處疝出。由于磁共振排號檢查，部分患者受檢時間延遲，還有些患者癥狀不典型，延遲就診，表現(xiàn)為慢性血腫。本組2 例患者單純陰莖海綿體內(nèi)血腫，就診時間均在受傷2 周后，因陰莖勃起功能障礙才到醫(yī)院就診。慢性期血腫由于血腫內(nèi)含鐵血黃素沉積T1WI 與T2WI 均表現(xiàn)低信號，增強(qiáng)掃描血腫周圍纖維組織增生，可有延遲性強(qiáng)化，血腫本身不強(qiáng)化。白膜周邊血腫多比較局限，表現(xiàn)為陰莖白膜與Buck's 筋膜間出現(xiàn)小血腫，如合并Buck's筋膜破裂，出血會沿Buck's 筋膜到陰囊內(nèi)，造成陰囊及會陰部血腫。文獻(xiàn)報道約10%～20%的陰莖海綿體破裂患者合并尿道損傷［16］。本組無尿道損傷情況。

磁共振檢查時間長，費(fèi)用高，較難在急診中廣泛開展應(yīng)用，限制了其在陰莖外傷中的應(yīng)用。但陰莖海綿體破裂需要盡早手術(shù)修復(fù)以避免發(fā)生畸形和勃起功能障礙［17］，而白膜完整的陰莖血腫可行保守治療，所以明確診斷十分重要。當(dāng)疑似陰莖破裂，超聲檢查無法確診時，應(yīng)盡快行MRI 檢查明確診斷。