向杜磊，王鑫宇，陶海兵，李大衛(wèi)，劉松波，劉欣偉，項良碧

1.錦州醫(yī)科大學北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110016

半月板損傷在臨床較常見，內(nèi)側(cè)半月板損傷的發(fā)生率較外側(cè)半月板發(fā)生率高[1-2]。半月板損傷常采用半月板修復術治療，患者術后不易發(fā)生骨關節(jié)炎，有利于加快術后膝關節(jié)的功能恢復[3-5]。術后進行康復訓練是促進半月板愈合的重要因素。目前，臨床沒有標準的康復訓練方案，廣泛使用的康復訓練是在固定膝關節(jié)4～6周的基礎上，逐步實現(xiàn)完全負重，并早期進行肌力訓練及膝關節(jié)活動鍛煉[6-8]。本研究旨在探討自由性康復訓練應用于行內(nèi)側(cè)半月板后角損傷修復術后的可行性及有效性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年1月至2017年10月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的內(nèi)側(cè)半月板后角損傷并行關節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板修復手術治療的46名患者為研究對象。根據(jù)術后康復訓練方式隨機分為自由組與限制組。自由組患者21例，男性15例，女性6例；平均年齡(50.3±7.1)歲。限制組患者25例，男性15例，女性10例；平均年齡(51.9±8.6)歲。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)通過臨床癥狀、體格檢查、MRI診斷為膝關節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角損傷(Ⅲ度)；(2)未見中樞及周圍神經(jīng)、血管損傷；(3)可配合術后康復訓練；(4)可配合術后長時間隨訪。排除標準：(1)伴隨中度以上膝關節(jié)退行性變；(2)合并交叉韌帶或側(cè)副韌帶損傷或松弛；(3)軟骨損傷面積>2 cm2，深度超過半月板厚度的一半；(4)膝關節(jié)骨折、血管神經(jīng)損傷；(5)已接受過膝關節(jié)手術治療；(6)感染性病變；(7)不能配合術后康復訓練。

1.3 研究方法 患者手術均采用全身麻醉，取側(cè)臥位，固定患肢90°屈曲，記號筆標記術區(qū)骨性結構，下肢常規(guī)消毒、鋪巾。見圖1。于膝關節(jié)外側(cè)間隙行關節(jié)穿刺，常規(guī)置入通道后，鏡檢關節(jié)腔內(nèi)結構，清理可見增生滑膜組織及滑膜皺襞。鏡下觀察內(nèi)側(cè)半月板后角損傷情況，確認半月板損傷具備修復條件，于膝關節(jié)后內(nèi)側(cè)做輔助切口，鈍性分離顯露內(nèi)側(cè)關節(jié)囊，顯露內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的后方纖維，以20 ml注射器針頭對該部分纖維組織行多點穿刺，對內(nèi)側(cè)副韌帶淺叢組織進行松解。鏡下觀察膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室空間擴大，能夠完整顯露內(nèi)側(cè)半月板后角的結構與損傷情況。對撕裂不成形的半月板行部分切除術，使用Fast-Fix 360縫合系統(tǒng)(Smith & Nephew，美國)對合撕裂半月板。見圖2。術中仔細操作，嚴格止血。大量生理鹽水沖洗關節(jié)腔，吸凈關節(jié)內(nèi)鹽水，放置引流管一根。常規(guī)鏡檢術區(qū)，未見異常后，縫合切口。術后行患側(cè)膝關節(jié)MRI檢查，以觀察手術結果。本研究中所有的關節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板修復手術均由同一醫(yī)師完成。自由組術后不佩戴支具，術后 2周內(nèi)膝關節(jié)自由活動，不負重；3～6周膝關節(jié)自由活動，并完全負重；8周后進行跑步；4個月后開始進行競技體育運動。限制組術后2周內(nèi)佩戴支具,限制關節(jié)活動角度0°～30°，不負重；3～4周佩戴支具,限制關節(jié)活動度0°～60°，不負重；5～6周佩戴支具,限制關節(jié)活動度0°～90°，50%負重；術后6周摘除支具，膝關節(jié)可自由活動，完全負重；術后12周開始進行跑步；術后6個月開始進行競技體育運動。限制組術后3 d同時進行常規(guī)的早期康復訓練，包括肌力訓練和關節(jié)活動訓練。

1.4 觀察指標 記錄患者術后3個月、1年、2年的克氏膝關節(jié)功能評分(knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS)及Tegner運動功能評分。KOOS評分滿分100分，從疼痛、癥狀、日常生活活動能力、運動及娛樂能力和膝關節(jié)相關的生活質(zhì)量等方面對患者術后的膝關節(jié)功能進行評價，分值越高表明膝關節(jié)功能恢復越好，Tegner運動功能評分滿分為10分，分數(shù)越高代表能夠進行越高級別運動功能的活動。

2 結果

患者均成功完成手術，無感染及血管、神經(jīng)損傷等手術相關并發(fā)癥。術后切口均甲級愈合，術后定期換藥處理，14 d復查拆線，圍術期未見明顯不良反應。術后隨訪期間，患者的關節(jié)活動度及關節(jié)功能均明顯改善。術后3個月，患者均無膝關節(jié)持續(xù)疼痛癥狀。兩組患者術后3個月、1年、2年隨訪，KOOS評分、Tegner評分明顯提高，末次隨訪的評分均高于術后3個月隨訪時評分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組間各時間點比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后KOOS評分及Tegner評分比較評分/分)

3 討論

有研究表明，單純行關節(jié)鏡下半月板修復手術有20%～25%的患者發(fā)生半月板不愈合，需再次行半月板部分切除術[9-10]。本研究手術方式均為關節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板部分切除縫合術聯(lián)合內(nèi)側(cè)副韌帶淺叢組織松解，臨床效果滿意。關節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板修復術難點是內(nèi)側(cè)半月板的顯露與操作[11]。本研究中施行內(nèi)側(cè)副韌帶淺叢組織的松解，能夠有效改善手術視野，便于操作，降低手術因素對研究結果的影響。本研究中手術均由同一醫(yī)師完成，半月板修復采用的植入物為Fast-Fix 360縫合系統(tǒng)，具有穩(wěn)固、重復性好、省時等特點，術后臨床愈合率較高[12-13]。

半月板修復術后康復需要患者具有較高的依從性，許多患者術后進行常規(guī)康復訓練術，因患肢癥狀減輕、運動功能好轉(zhuǎn)等因素自行摘除支具，未按照方案嚴格佩戴支具固定患肢6周，影響預后效果。本研究術中行內(nèi)側(cè)副韌帶淺叢組織松解，對關節(jié)穩(wěn)定性造成影響，采用自由性康復訓練需嚴格遵循康復訓練方案，早期禁止負重，以保護修復后半月板，增加術后膝關節(jié)的安全性，促進膝關節(jié)功能恢復，降低半月板愈合不良的風險。限制性康復訓練期間需要增加對肌力及膝關節(jié)活動的訓練，以防止肌肉萎縮，關節(jié)硬化等術后并發(fā)癥。

本研究患者行關節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板修復術后施行兩種不同康復訓練方案，自由性康復訓練與限制性康復訓練相比較，兩組的KOOS量表得分及Tegner評分沒有統(tǒng)計學差異，沒有增加術后半月板的愈合不良的風險，證實行內(nèi)側(cè)半月板修復術后進行自由性康復訓練的可行性和有效性。自由性康復訓練優(yōu)勢在于術后無支具限制關節(jié)活動度和長時間限制負重。兩組均有個別患者在隨訪中表現(xiàn)出不同程度的肌力欠佳及肌肉含量不足，限制性康復訓練患者在日常運動和娛樂中對此方面主觀感受更強，因此可能對KOOS量表得分和Tegner評分造成影響。在兩種康復訓練方法基礎上增加6個月以上的強化訓練可能會改善上述問題。隨訪中，部分限制性康復訓練組患者出現(xiàn)膝關節(jié)肌力恢復發(fā)展不平衡現(xiàn)象，半月板損傷修復術后進行本體感覺強化訓練，能促進膝關節(jié)屈、伸肌群肌力的平衡增長[14]。自由性康復訓練組無支具限制膝關節(jié)活動度，且更早負重，使得膝關節(jié)屈、伸肌群肌力同時得到訓練，本體感覺得到恢復，促進屈、伸肌群肌力平衡增長，膝關節(jié)肌肉群肌力平衡恢復發(fā)展，表明自由性康復訓練更益于膝關節(jié)周圍肌肉肌力恢復的平衡發(fā)展，從而維持膝關節(jié)穩(wěn)定性[15]。但手術時間跨越2年，手術醫(yī)師經(jīng)驗提升及手術操作熟練度提高使研究結果造成一定程度的偏倚，還需進行大樣本、多中心研究。

綜上所述，半月板損傷修復術后行自由性康復訓練具有可行性及有效性，有助于本體感覺的恢復，促進關節(jié)肌肉發(fā)展平衡，關節(jié)穩(wěn)定性增加，膝關節(jié)功能恢復較好。