李泰然，陶 凱，陳 勝，王久旭

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 1.燒傷整形科；2.輸血科，遼寧 沈陽 110016

慢性難愈合創(chuàng)面可明顯降低患者的生活質(zhì)量，反復(fù)入院醫(yī)療費(fèi)用高，致殘率較高。該病的傳統(tǒng)治療方案較多，但均未能達(dá)到明顯的療效[1]。因此，尋找更好地治療慢性難愈合創(chuàng)面的方法具有重要意義。本研究采用自體單采富血小板血漿凝膠技術(shù)治療慢性難愈合創(chuàng)面，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年5月至2018年3月收治的26例慢性難愈合創(chuàng)面患者為研究對象。其中，男性17 例，女性9例；年齡49～75 歲；糖尿病足13例，下肢動脈硬化閉塞性潰瘍6例，壓力性損傷3例，慢性骨髓炎潰瘍2例，放射性潰瘍1例，電擊傷后足遠(yuǎn)端慢性潰瘍1例；創(chuàng)面大小為2.5～22.0 cm2，深度1.5～3.0 cm。入院后創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)均有感染，以耐藥金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌為主。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并相關(guān)內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者，入院后經(jīng)過規(guī)范的內(nèi)科診治，病情平穩(wěn)；(2)經(jīng)傷口換藥、清創(chuàng)手術(shù)、負(fù)壓封閉引流技術(shù)等治療至少4周后創(chuàng)面無好轉(zhuǎn)跡象或有加重趨勢；(3)未使用免疫抑制劑、近期未服用抗凝藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神疾病以及無自知力、不能確切表達(dá)者，依從性差者；(2)伴有血液病、嚴(yán)重心血管疾病、膿毒血癥者；(3)血紅蛋白<110 g/L，血小板<1.5×109個/L，紅細(xì)胞壓積<33%；(4)孕婦、哺乳期婦女；(5)凝血酶過敏者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 評估患者的全身狀況。采集自體血小板前2 d，應(yīng)盡量避免在雙側(cè)肘部進(jìn)行靜脈穿刺。應(yīng)用美國MCS+全自動血細(xì)胞分離機(jī)及其配套管路，采集富血小板血漿，采集時間60～80 min，過濾血量2 300～2 600 ml，平均輸入速度33～37 ml/min，采集血小板220～250 ml，血小板含量>2.5×1011個/L，容積200～250 ml。采集的血小板經(jīng)過血細(xì)胞離心機(jī)(德國Thermo公司，6000i)4℃恒溫下2 500 r/min，離心15 min，取上層血漿，剩余底層10～15 ml為富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)。將采集的血小板平均分為4～5份，1份即時應(yīng)用，其余輸血科負(fù)責(zé)超低溫冷凍保存，現(xiàn)用現(xiàn)取。創(chuàng)面處理：慢性難愈性創(chuàng)面在手術(shù)室或清創(chuàng)室全麻或局麻下行徹底清創(chuàng)，清除包括壞死組織、老化水腫肉芽、壞死骨質(zhì)，潛行腔隙或竇道內(nèi)應(yīng)用刮勺刮除不健康肉芽組織，再先后用雙氧水(3%過氧化氫溶液)、等滲鹽水、安爾碘溶液沖洗，清創(chuàng)后采用濕鹽水紗布外敷。PRP凝膠制備：將制備好的PRP從輸血袋中抽出放入藥杯中，10%葡萄糖酸鈣2 ml溶于1 000 U凝血酶凍干粉中搖勻制成PRP激活劑，將激活劑均勻噴灑于PRP溶液中，約1 min即可形成果凍樣的凝膠，將多余血漿用干紗布析出，PRP凝膠制備完成。根據(jù)創(chuàng)面形狀及深度修剪分割PRP凝膠，使其充分填塞或覆蓋創(chuàng)面，應(yīng)用醫(yī)用薄膜、脫細(xì)胞異種真皮基質(zhì)或負(fù)壓材料封閉創(chuàng)面，每周更換1次PRP凝膠，根據(jù)術(shù)前創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果適當(dāng)靜脈應(yīng)用敏感抗生素4～5 d。根據(jù)每周更換PRP凝膠情況，部分創(chuàng)面(竇道)可持續(xù)更換至愈合，部分創(chuàng)面(骨質(zhì)、肌腱外露)肉芽組織生長良好，已覆蓋骨、肌腱外露處，可行自體刃厚皮片移植封閉。

2 結(jié)果

本組26例患者中，骨質(zhì)、肌腱外露8例患者的創(chuàng)面肉芽增生覆蓋時間為14～28 d，平均(18.0±2.9)d，均行自體刃厚皮移植創(chuàng)面達(dá)到愈合；慢性骨髓炎潰瘍竇道形成2例，均在清創(chuàng)術(shù)應(yīng)用PRP凝膠后21～35 d完全愈合；肉芽創(chuàng)面16例，行PRP凝膠治療4～8次后，9例愈合，愈合時間為應(yīng)用后28～60 d，平均(19.6±7.2)d，其余7例患者自第1次手術(shù)日起18～30 d，平均(9.5±3.3)d ,肉芽增生滿意，自體刃厚皮移植愈合。26例患者在治療期間內(nèi)均未出現(xiàn)排異反應(yīng)、過敏反應(yīng)、創(chuàng)面惡化擴(kuò)大、感染加重、菌血癥、局部異常組織增生及創(chuàng)面復(fù)發(fā)等情況。

3 典型病例

患者男性，18歲，因外傷致左脛骨骨折，內(nèi)固定術(shù)后感染，切口破潰形成竇道，常規(guī)清創(chuàng)后換藥兩個月未愈合，X線影像提示慢性骨髓炎征象，入院后完善相關(guān)檢查，排除自體單采血小板禁忌證后，使用全自動血液采集裝置和血液成分分離機(jī)配套管路提取自體血小板200 ml，二次離心后制備成富血小板血漿，平均分成5份，每份8 ml，其中，4份深低溫保存，1份備用；局部麻醉后行左脛前創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)(刮勺刮除竇道內(nèi)老化不健康肉芽組織)，并徹底沖洗，將制備好的PRP注入藥杯，再用激活劑激活形成凝膠，完全填充竇道，外用醫(yī)用薄膜覆蓋(圖1～3)；術(shù)后每7 d更換PRP，更換時先消毒清潔創(chuàng)口，再應(yīng)用上述方法更換PRP凝膠(圖4～5)，更換時可見創(chuàng)口逐漸縮小，竇道變淺，肉芽增生迅速，竇道于術(shù)后28 d完全愈合(圖6)。愈后復(fù)查X線影像，骨髓炎征象消退，隨訪3個月無復(fù)發(fā)。

4 討論

慢性難愈合創(chuàng)面由于種類多、涉及面廣，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、治療難度大等特點(diǎn)，導(dǎo)致其治愈率低，治療周期長、費(fèi)用高，直接影響患者的生活質(zhì)量[2-6]。慢性難愈合創(chuàng)面的臨床特點(diǎn)主要有以下幾點(diǎn)：(1)合并一種或多種基礎(chǔ)性疾??； (2)組織創(chuàng)傷性缺損；(3)創(chuàng)面耐藥菌感染；(4)局部微循環(huán)障礙。其難以愈合的機(jī)制主要分為以下幾類：(1)存在傷口感染或壞死組織；(2)傷口血供微循環(huán)差；(3)局部生長因子數(shù)量減少、活性降低或多種因子間網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)失控；(4)修復(fù)細(xì)胞支架改變或過度凋亡，細(xì)胞膜上受體結(jié)構(gòu)變化，導(dǎo)致生長因子與受體之間失耦聯(lián)[7-9]。隨著創(chuàng)面不愈時間的延長，局部肉芽組織老化，生物膜和纖維板的形成使各種生長因子的表達(dá)降低,延緩創(chuàng)面愈合,這種惡性循環(huán)導(dǎo)致局部組織惡變[10-11]。目前，治療慢性難愈合創(chuàng)面的方法主要有換藥、負(fù)壓引流、游離植皮或者皮瓣修復(fù)，但治療時間較長,且效果不佳，各種手術(shù)治療亦有其局限性[12-13]。

正常生物組織都具備一定的自身修復(fù)能力，而生物組織的修復(fù)能力主要是通過生長因子得以實(shí)現(xiàn)的。富血小板血漿是一類可調(diào)動生物組織自身修復(fù)潛能的技術(shù)。PRP凝膠治療慢性難愈合創(chuàng)面有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)作為自體血小板濃縮物，PRP中所含的各種生長因子比例與正常組織所含生長因子的生理濃度相近。各生長因子之間能有較佳的協(xié)同作用，這是PRP能更快促進(jìn)組織修復(fù)的一個重要因素。(2)PRP含有大量的纖維蛋白，可形成細(xì)胞修復(fù)所需的三維支架結(jié)構(gòu)，還可以收縮創(chuàng)面。(3)PRP被激活后形成凝膠狀敷于傷口，為傷口提供了濕潤的環(huán)境，有利于傷口愈合生長，還可以使生長因子長時間作用于傷口處，解決目前廣泛應(yīng)用于臨床的液態(tài)重組生長因子試劑在傷口易流失易蒸發(fā)的問題。(4)PRP是自源性的，這從根本上避免外源性生長因子引起的免疫排斥、疾病傳播等問題。(5)白細(xì)胞和單核細(xì)胞與血小板在血液中的沉降系數(shù)相近。因此，經(jīng)離心法制作的PRP中還含有較大量的白細(xì)胞和單核細(xì)胞，應(yīng)用于局部可更好地起到防止感染的作用。(6)PRP對機(jī)體的不良反應(yīng)較小。

本臨床納入的26例患者，創(chuàng)面均>4周，且經(jīng)過多種臨床治療方案均未見好轉(zhuǎn)。應(yīng)用自體PRP凝膠治療后，在一定時間內(nèi)均取得顯著的效果，最終達(dá)到愈合，說明自體PRP凝膠可以加速慢性難愈合創(chuàng)面的愈合。26例患者在自體PRP治療過程中，創(chuàng)面均未出現(xiàn)二次感染，可能與PRP中含有白細(xì)胞(采集中未濾去白細(xì)胞)有關(guān)，具體作用機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，自體PRP凝膠應(yīng)用于慢性難愈合創(chuàng)面的治療效果顯著，但目前關(guān)于PRP制備的方法較多，且無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，筆者所采用的方法雖然可以獲得高濃度的PRP，但亦存在一定的局限性，基層醫(yī)院開展較困難；PRP凝膠促進(jìn)慢性難愈合創(chuàng)面愈合的具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究，如PRP凝膠中多種生長因子是否均參與了修復(fù)，選擇性激活是否能更有效地促進(jìn)愈合等問題，仍需進(jìn)一步研究。