劉 兵，馬翔宇，宋夏楠，劉欣偉，周大鵬

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110016

脛骨外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折的常見類型為SchatzkerⅡ、Ⅲ型骨折，后者普遍存在于骨量減少或骨質(zhì)疏松的老年患者[1-2]。此類骨折以修復(fù)關(guān)節(jié)面及恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力線為基本治療目標(biāo)[3]。如脛骨平臺(tái)高度的恢復(fù)不理想，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整，后期可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)面軟骨磨損，并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)成角畸形，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。有研究顯示，脛骨平臺(tái)骨折治療應(yīng)以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、精確復(fù)位固定、妥善處理合并損傷、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性為原則[5]。對(duì)于外側(cè)平臺(tái)塌陷的脛骨平臺(tái)骨折，傳統(tǒng)的方法是切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。但切開復(fù)位可能破壞膝關(guān)節(jié)周圍封閉的軟組織環(huán)境，引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)，影響骨折愈合及功能恢復(fù)[6]。關(guān)節(jié)鏡輔助下有限切開，間接復(fù)位，經(jīng)皮鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定是治療脛骨外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折的新趨勢[7]。本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2015年7月至2018年7月收治的68例SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折患者為研究對(duì)象。將患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)治療組和聯(lián)合治療組，每組各34例。聯(lián)合治療組：男性19例，女性15例；年齡30～71歲，平均年齡(45.12±3.18)歲；SchatzkerⅡ型20例，SchatzkerⅢ型14例；傷后至手術(shù)時(shí)間3～10 d，平均(5.12±2.54)d；傳統(tǒng)治療組：男性20例，女性14例；年齡31～69歲，平均年齡(46.24±2.98)歲；SchatzkerⅡ型18例，SchatzkerⅢ型16例；受傷至手術(shù)時(shí)間為3～9 d，平均(5.45±2.32)d。兩組患者在性別、年齡、Schatzker分型、術(shù)前時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折；(2)臨床資料完整，隨訪時(shí)間>12個(gè)月；(3)發(fā)生在3周以內(nèi)的新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)開放性骨折；(3)陳舊性骨折；(4)伴有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)疾?。?5)各種原因致無法耐受麻醉、手術(shù)。

1.2 研究方法 聯(lián)合治療組給予關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下輔助復(fù)位，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療。選取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，克氏針定位膝關(guān)節(jié)腔位置。作3～4 cm切口，切開皮膚、皮下及筋膜，顯露骨折線并進(jìn)行骨膜下剝離，不切開關(guān)節(jié)囊、半月板及脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面。在髕韌帶內(nèi)外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，鏡下探查明確脛骨平臺(tái)塌陷區(qū)域及關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況，觀察有無關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶、軟骨和半月板損傷，并對(duì)軟骨面進(jìn)行清理。對(duì)于交叉韌帶挫傷而非完全斷裂者可不予處理，如交叉韌帶完全斷裂，則待骨折愈合后行二期韌帶重建。根據(jù)半月板損傷情況予以部分切除、成形或縫合，將軟骨碎片、血凝塊等取出。在切口內(nèi)距平臺(tái)關(guān)節(jié)面3 cm處采用前交叉韌帶定位器械定位骨折塌陷處，置入導(dǎo)針，以空心鉆作一直徑1 cm骨隧道，經(jīng)骨窗插入柱形彎頭頂棒，打壓復(fù)位骨折塌陷區(qū)。使用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視關(guān)節(jié)軟骨面是否平整及復(fù)位是否精準(zhǔn)，同時(shí),監(jiān)視螺釘是否打入關(guān)節(jié)腔。取自體髂骨或人工骨經(jīng)骨隧道對(duì)骨缺損區(qū)進(jìn)行植骨并填充打壓。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視及C型臂透視，骨折端及關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后，使用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，經(jīng)皮MIPPO技術(shù)以脛骨平臺(tái)鎖定鋼板(大博公司產(chǎn)品)進(jìn)行骨折固定。最后，使用C型臂再次確認(rèn)骨折復(fù)位良好及內(nèi)固定物位置滿意后，逐層關(guān)閉切口，常規(guī)留置引流管。傳統(tǒng)治療組采用常規(guī)切開復(fù)位、鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)。取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，長度12～15 cm，剝離周圍軟組織。切開關(guān)節(jié)囊，使用縫線向近端牽開半月板，直視下清理骨碎屑，探查關(guān)節(jié)面塌陷及軟組織損傷情況，如半月板存在損傷，即給予縫合或部分切除。于脛骨平臺(tái)前外側(cè)距關(guān)節(jié)面約2 cm骨皮質(zhì)處開窗，柱形彎頭頂棒打壓處理脛骨平臺(tái)塌陷，骨質(zhì)缺損處行人工骨或自體髂骨植骨。骨折復(fù)位后，行脛骨近端鎖定加壓鋼板(locking compressing plates，LCP)內(nèi)固定，最后經(jīng)C型臂透視，確認(rèn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定物位置滿意后，逐層關(guān)閉縫合切口，常規(guī)留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中失血量、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間、膝關(guān)節(jié)功能及術(shù)后并發(fā)癥等情況。膝關(guān)節(jié)功能采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表(the hospital for special surgery，HSS)[8]評(píng)價(jià)患者的膝關(guān)節(jié)功能，量表包含功能、肌力、疼痛、穩(wěn)定性、活動(dòng)度、屈曲畸形等方面，滿分100分，分值與膝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。臨床療效分級(jí)[8]：優(yōu)>85分，良70～84分，中60～69分，差<59分。

優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)合治療組患者的切口長度、住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)治療組，術(shù)中失血量少于傳統(tǒng)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 聯(lián)合治療組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率為94.1%(32/34)，明顯高于常規(guī)治療組的70.6%(24/34)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。聯(lián)合治療組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為14.7%(5/34)，明顯低于傳統(tǒng)治療組的38.2%(13/34),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較/(百分率/%)

表2 兩組患者治療療效比較/例(百分率/%)

3 典型病例

患者男性，35歲，因車禍傷致右脛平臺(tái)骨折(SchatzkerⅡ型)，關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位，行微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后6個(gè)月骨折完全愈合，患肢功能恢復(fù)良好。見圖1～5。

4 討論

SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折為脛骨外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)需切開關(guān)節(jié)囊，有時(shí)甚至需切斷半月板脛骨韌帶等軟組織結(jié)構(gòu)，以便對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行詳細(xì)檢查。這種操作軟組織剝離多，手術(shù)創(chuàng)傷較大，易出現(xiàn)感染、皮膚壞死、軟組織粘連、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響較大。本研究中，常規(guī)治療組患者的切口范圍大，術(shù)中失血多。Chan等[9]研究顯示，傳統(tǒng)治療外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折的術(shù)中切開關(guān)節(jié)囊和游離半月板是引起術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連、本體感覺障礙、殘留關(guān)節(jié)疼痛的重要原因，同時(shí)增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響。目前，脛骨平臺(tái)骨折的臨床治療從傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定逐漸轉(zhuǎn)化為微創(chuàng)復(fù)位生物學(xué)固定。Jennings[10]的研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺(tái)骨折，取得良好的效果。通過關(guān)節(jié)鏡可以觀察骨折面的壓縮程度及范圍，徹底清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血腫、骨折碎屑及脫落的軟骨碎片，有效減少膝關(guān)節(jié)術(shù)后的炎性反應(yīng)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)早期的功能鍛煉。關(guān)節(jié)鏡能在術(shù)中探查半月板及韌帶損傷情況，針對(duì)平臺(tái)塌陷骨折，可在平臺(tái)下3～5 cm處開骨窗，利用前交叉韌帶脛骨隧道定位器及探鉤，在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下恢復(fù)塌陷關(guān)節(jié)面。此外還可以采用joy-stick技術(shù)對(duì)不存在關(guān)節(jié)面塌陷的單純劈裂骨折進(jìn)行復(fù)位[11-12]。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)治療組比較，聯(lián)合治療組患者的切口長度明顯縮小，術(shù)中失血量明顯減少，住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)后優(yōu)良率明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。脛骨平臺(tái)骨折一般由高能量的損傷引起，常伴隨膝關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍軟組織的損傷[13-14]。Abdel-Hamid等[15]通過關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)脛骨平臺(tái)骨折軟組織進(jìn)行評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)，其存在較術(shù)前預(yù)估更嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)復(fù)合傷。盡管脛骨平臺(tái)骨折合并半月板、交叉韌帶和側(cè)副韌帶等軟組織損傷的發(fā)生率較高，但在臨床實(shí)踐中易被忽略，漏診率較高。關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行手術(shù)，在實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折解剖復(fù)位的同時(shí)，可以更有效地評(píng)估和治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織合并傷[16-18]。Ruiz-Ibán等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)13例脛骨平臺(tái)骨折合并半月板損傷患者給予半月板縫合治療后，行關(guān)節(jié)鏡二次探查，結(jié)果顯示，12例半月板縱行撕裂患者均完全愈合。這表明，膝關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺(tái)骨折合并膝關(guān)節(jié)半月板損傷的臨床療效較好。Herbort等[20]在關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療低能量損傷所致的脛骨平臺(tái)塌陷骨折，通過撬撥復(fù)位，松質(zhì)骨螺絲釘固定或支撐鋼板固定進(jìn)行手術(shù)，取得了良好的臨床效果。Robertson等[21]在一項(xiàng)關(guān)于脛骨平臺(tái)骨折患者重返體育運(yùn)動(dòng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究中表明，與切開復(fù)位內(nèi)固定以及支架外固定術(shù)式相比較，關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，患者能夠重返體育運(yùn)動(dòng)的比例最高。Dall′oca等[22]的研究結(jié)果表明，關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢是不僅可以在直視下對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位固定，還可以對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)合并其他損傷的結(jié)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確地判斷和相應(yīng)的處理。此外，與傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)相比較，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視能直接查看骨折復(fù)位及內(nèi)固定物的位置情況，有效避免因術(shù)中透視體位不良所致克氏針、螺釘置入關(guān)節(jié)腔內(nèi)的情況發(fā)生[23]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說明，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折的復(fù)位精準(zhǔn)性和安全性較高。雖然關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床效果顯著，但在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的視野亦存在一定的局限性，難以發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔以外的損傷，如側(cè)副韌帶起止點(diǎn)的損傷、干骺端的骨折等。對(duì)于膝關(guān)節(jié)損傷或嚴(yán)重的關(guān)節(jié)軟骨面塌陷，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)仍難以對(duì)其進(jìn)行全面徹底的處理[24]。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折的治療效果顯著，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中失血少、住院時(shí)間短、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高及術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)。