黃亞玲，廖 武，曾廣川，葉陽(yáng)君，郭 艷，賈曉靜，聶美娣

汕頭大學(xué)附屬韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院 眼科，廣東 韶關(guān) 512026

增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)并發(fā)新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是臨床常見(jiàn)的難治性青光眼，主要表現(xiàn)為眼痛、畏光、角膜水腫、結(jié)膜充血及視力低下等，隨著糖尿病患者增多，其發(fā)病率也明顯增高[1-2]。目前，外科手術(shù)是治療PDR并發(fā)NVG的常用方法，常見(jiàn)手術(shù)方法為23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)、青光眼引流閥植入術(shù)及白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)，同時(shí)，輔以康柏西普抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子治療，可有效改善病情，但單一手術(shù)治療效果無(wú)法滿足臨床需求[1]。有研究報(bào)道，PDR并發(fā)NVG應(yīng)以合理控制眼壓及促進(jìn)新生血管消退為基本治療原則[3-4]。本研究旨在探討多種手術(shù)方式聯(lián)合治療PDR并發(fā)NVG的臨床療效，以期優(yōu)化手術(shù)操作，改善患者新生血管、眼壓等?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017年6月至2020年4月收治的90例(95眼)PDR并發(fā)NVG患者為研究對(duì)象，分為A組(n=30，32眼)、B組(n=30，31眼)及C組(n=30，32眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查確診PDR并發(fā)NVG[5]；(2)PDR分期為Ⅳ～Ⅴ期，NVG分期為Ⅰ～Ⅱ期；(3)入院前1個(gè)月無(wú)相關(guān)治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能障礙；(2)眼外傷史；(3)有心、肝、腎等嚴(yán)重疾??；(4)晶狀體嚴(yán)重混濁；(5)臨床資料不全。A組患者男性15例(17眼)，女性15例(15眼)；年齡39～78歲，平均年齡(58.50±19.50)歲；糖尿病病程1～6年，平均病程(3.50±2.50)年；NVG分期，Ⅰ期14例，Ⅱ期16例。B組患者男性16例(16眼)，女性14例(15眼)；年齡39～79歲，平均年齡(59.00±20.00)歲；糖尿病病程1～7年，平均病程(4.00±3.00)年；NVG分期，Ⅰ期15例，Ⅱ期15例。C組患者男性16例(17眼)，女性14例(15眼)；年齡39～80歲，平均年齡(59.50±20.50)歲；糖尿病病程2～6年，平均病程(4.00±2.00)年；NVG分期，Ⅰ期16例，Ⅱ期14例。3組患者性別、年齡、糖尿病病程及NVG分期等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 3組患者術(shù)前均檢查血常規(guī)及眼壓，以4.5號(hào)針頭于顳下角膜后4 mm處垂直于眼球壁進(jìn)入玻璃體腔中心，緩慢注射康柏西普(成都康弘生物科技有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：S20130012)0.05 ml(0.5 mg)后緩慢退出針頭，無(wú)菌紗布覆蓋并以氧氟沙星滴眼液滴眼。A組患者采用23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)聯(lián)合青光眼引流閥植入術(shù)治療。玻璃體切割術(shù)：患者局部麻醉、消毒，經(jīng)睫狀體平坦處進(jìn)入行23G玻璃體切割術(shù)。切口取標(biāo)準(zhǔn)三切口，剝離眼底纖維血管膜、水下電凝止血，保留晶狀體前囊并行前囊上皮細(xì)胞吸除拋光。切割玻璃體，對(duì)視網(wǎng)膜前纖維增殖膜采用23G切割頭充分切割，而后進(jìn)行廣泛視網(wǎng)膜光凝、玻璃體腔填充硅油等操作，拔除切割套管。引流閥植入術(shù)：距角膜緣0.50 cm處圓形剪開(kāi)顳上象限球結(jié)膜和筋膜，角度85°左右，分離鞏膜，用5-氟尿嘧啶對(duì)局部筋膜浸潤(rùn)3 min并用生理鹽水沖洗。對(duì)調(diào)節(jié)好的引流閥根部進(jìn)行縫線(可吸收線)結(jié)扎，用不可吸收縫線5-0將引流盤(pán)固定角膜緣背后0.80 cm處。同時(shí)，于角膜緣后0.25 cm處做鞏膜隧道，在9點(diǎn)位置進(jìn)入前方注入黏彈劑，將引流管接入前房0.20 cm處，用尼龍線固定引流閥。B組患者采用23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)，23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)操作同A組。白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)：建立鞏膜隧道后，按超聲乳化的手術(shù)步驟連續(xù)環(huán)形撕囊，充分水分離，采取囊膜平面分塊法乳化晶體核，吸收殘余皮質(zhì)。根據(jù)人工晶狀體大小適當(dāng)擴(kuò)大切口并置于囊袋內(nèi)，縫合筋膜、結(jié)膜，術(shù)畢給予常規(guī)抗感染、包扎止血等處理。C組患者采用23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)聯(lián)合青光眼引流閥植入術(shù)、白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)，手術(shù)操作方法同上述。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月3組患者裸眼視力(LogMAR)。于術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月在無(wú)抗青光眼藥物下通過(guò)Schiotz壓陷式眼壓計(jì)測(cè)量3組患者眼壓，取3次測(cè)量均值。于術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月根據(jù)Teich和Walsh虹膜新生血管分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行虹膜新生血管評(píng)分[6]。無(wú)虹膜新生血管為0級(jí)(0分)；虹膜新生血管出現(xiàn)在1～2個(gè)象限中為1級(jí)(1分)；虹膜新生血管出現(xiàn)在3～4個(gè)象限中為2級(jí)(2分)；浸潤(rùn)基質(zhì)的虹膜新生血管出現(xiàn)在1～2個(gè)象限中為3級(jí)(3分)；浸潤(rùn)基質(zhì)的虹膜新生血管出現(xiàn)在3～4個(gè)象限中為4級(jí)(4分)；4級(jí)的基礎(chǔ)上合并虹膜新生血管性青光眼為5級(jí)(5分)。觀察3組患者前房炎性滲出、前房出血、角膜水腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 3組患者裸眼視力及眼壓比較 術(shù)前，3組患者裸眼視力、眼壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、3、6個(gè)月，3組患者裸眼視力、眼壓均較術(shù)前降低；A組、B組患者裸眼視力、眼壓高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1、3、6個(gè)月，A組與B組患者裸眼視力、眼壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者裸眼視力及眼壓比較

2.2 3組患者虹膜新生血管評(píng)分比較 術(shù)前，3組患者虹膜新生血管評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、3、6個(gè)月，3組患者虹膜新生血管評(píng)分均較術(shù)前降低；A組、B組患者虹膜新生血管評(píng)分高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1、3、6個(gè)月，A組與B組患者虹膜新生血管評(píng)分比較，差異無(wú)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者虹膜新生血管評(píng)分比較評(píng)分/分)

2.3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

3 典型病例

患者男性，50歲，既往糖尿病病史10年，胰島素控制血糖，血糖控制不佳，雙眼視力下降1年，右眼劇烈疼痛伴頭痛3 d。專(zhuān)科檢查：右眼視力為光感，結(jié)膜充血，角膜霧狀水腫，瞳孔散大，對(duì)光反射消失，隱約可見(jiàn)前房深淺可，虹膜可見(jiàn)大量新生血管長(zhǎng)入，晶體混濁(++)，眼底窺不清。眼部超聲：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變，雙眼玻璃體積血。采用23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)聯(lián)合青光眼引流閥植入術(shù)治療。術(shù)后3個(gè)月，可見(jiàn)虹膜新生血管消退。見(jiàn)圖1～2。

4 討論

PDR并發(fā)NVG主要病因是由視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞及糖尿病視網(wǎng)膜病變引起的視網(wǎng)膜缺血、缺氧，促使眼內(nèi)大量新生血管生成因子進(jìn)入房水系統(tǒng)并合成新的血管，最終導(dǎo)致房角封閉形成青光眼，影響患者視力，若不及時(shí)干預(yù)治療，病情發(fā)展可能致盲[7-8]。臨床主要通過(guò)外科手術(shù)并輔以康柏西普治療，以期控制眼壓，改善視力[9]。玻璃體切割術(shù)是通過(guò)剝離纖維血管膜及增生膜并去除玻璃體積血，促使水分滲透進(jìn)入血管，緩解新生血管生成[5]。引流閥植入術(shù)通過(guò)引流前房?jī)?nèi)的房水至結(jié)膜筋膜下組織，抑制新生血管因子生成，改善病情。白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)是通過(guò)超聲波粉碎晶狀體核，使其呈乳糜狀，再連同皮質(zhì)吸出，能夠保留晶狀體后囊膜，有利于植入后房型人工晶狀體[10-11]。上述手術(shù)方法均是治療青光眼的常見(jiàn)外科手術(shù)，但單一手術(shù)療效不佳，仍有部分患者病情得不到控制，若聯(lián)合應(yīng)用多種手術(shù)可能會(huì)提高療效。因此，本研究采用23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)聯(lián)合不同手術(shù)方案治療PDR并發(fā)NVG患者，旨在探討聯(lián)合應(yīng)用多種手術(shù)治療的臨床療效。

本研究患者術(shù)前均給予康柏西普注射?？蛋匚髌帐桥R床常用的抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物，具有較高的生物利用度，能夠很好的穿透視網(wǎng)膜，抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子與受體結(jié)合及新血管形成，降低新生血管通透性，有利于后續(xù)手術(shù)治療。本研究結(jié)果顯示，3組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月的裸眼視力、眼壓均較術(shù)前改善，且C組患者裸眼視力、眼壓下降更明顯。劉洋等[12]研究報(bào)道，多種手術(shù)聯(lián)合治療NVG的療效確切，與本研究治療原則基本一致，說(shuō)明聯(lián)合多種方法能夠有效改善PDR并發(fā)NVG患者裸眼視力、眼壓。分析其原因，玻璃體切割術(shù)能解除玻璃體視網(wǎng)膜牽引、剝離纖維血管膜及增生膜并去除玻璃體積血，在一定程度上抑制PDR眼內(nèi)新生血管形成；青光眼引流閥植入術(shù)將引流閥安裝到前房或玻璃體腔與結(jié)膜至筋膜下的相應(yīng)位置，以建立房水外流通道的方式達(dá)到抑制新生血管生成和降低眼壓的效果；白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)能針對(duì)混濁的晶狀體進(jìn)行摘除并置入人工晶狀體，有效提高視力。3種手術(shù)通過(guò)對(duì)青光眼不同的處理方法更大程度的抑制新生血管生成，從而促進(jìn)血-視網(wǎng)膜屏障功能恢復(fù)，改善患者裸眼視力及眼壓[13-14]。青光眼引流閥植入術(shù)、白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)分別通過(guò)不同處理方法抑制新生血管生成，故單用其一可能會(huì)對(duì)治療效果造成影響。

本研究結(jié)果顯示，3組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月虹膜新生血管評(píng)分較術(shù)前改善，且C組術(shù)后1、3、6個(gè)月虹膜新生血管評(píng)分改善更明顯，說(shuō)明多種方法聯(lián)合對(duì)PDR并發(fā)NVG的治療效果較好。分析其原因，術(shù)前及時(shí)給予康柏西普抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子治療能暫時(shí)有效控制虹膜新生血管及視網(wǎng)膜新生血管的生成；玻璃體切割術(shù)能夠減少新生血管形成因子，阻止病程發(fā)展；術(shù)中引流閥的植入能將形成的血管因子及房水引流出去，新生血管缺乏合成因子；晶狀體摘除術(shù)后，晶狀體虹膜隔相對(duì)后移，房角較前更寬，導(dǎo)致房水流出阻力下降，聯(lián)合手術(shù)，術(shù)中切除基底部并切除玻璃體皮質(zhì)，前后房溝通更為流暢，有利于后房水進(jìn)入前房，降低眼壓，進(jìn)一步抑制新生血管形成。本研究中，3組患者術(shù)后均有并發(fā)癥發(fā)生，但3組間并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，提示聯(lián)合多種方法治療PDR并發(fā)NVG的安全性好，這可能因3種手術(shù)方法均對(duì)患者眼部刺激較小，故并發(fā)癥少。

綜上所述，23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)聯(lián)合青光眼引流閥植入術(shù)、白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)能有效改善PDR并發(fā)NVG患者裸眼視力、眼壓，且具有較好的安全性。