吳利洲，謝文偉，李再學(xué)

東莞市第三人民醫(yī)院 骨科，廣東 東莞 523326

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是臨床常見病和多發(fā)病，好發(fā)于中老年人群[1]。目前，射頻消融成形術(shù)是治療LDH的常用方法，可改善患者的腰椎功能及疼痛，但仍有部分患者療效欠佳[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用，近年來已被用于治療LDH[3]。本研究旨在探討射頻消融成形術(shù)聯(lián)合臭氧盤內(nèi)外注射治療LDH的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年6月至2018年6月東莞市第三人民醫(yī)院收治的80例LDH患者為研究對象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為消融組(n=40)和消注組(n=40)。兩組患者在性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲、無精神病病史；(2)經(jīng)臨床癥狀、X線或CT或MRI、實(shí)驗(yàn)室、病史等檢查為LDH[4]；(3)無退變性腰椎不穩(wěn)、滑脫、腰椎管狹窄癥等其他腰椎病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腰椎手術(shù)史或精神、鎮(zhèn)痛等藥物依賴史；(2)急性腰外傷、感染、腫瘤、畸形等所致椎間盤突出；(3)伴有嚴(yán)重心、肝、腎疾??；(4)伴有血液、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌等嚴(yán)重疾病。 本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過。所有患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較/例(百分率/%)

1.2 研究方法 消注組給予射頻消融成形術(shù)聯(lián)合臭氧盤內(nèi)外注射治療，即先行射頻消融成形術(shù)，取俯臥位、骨盆前方墊薄枕，透視定位(見圖1a)，消毒鋪巾，局部麻醉后，C臂X光機(jī)引導(dǎo)下以22G穿刺針經(jīng)皮膚(97 mm× 5 mm)、皮下、安全三角區(qū)穿刺并使針尖到達(dá)突出髓核組織內(nèi)(見圖1b～1c)，并在C臂X光機(jī)確認(rèn)位置正確后，穿刺針回退1 cm、連接LNG3021型射頻消融治療儀(瑞典ELEKA公司)，確定電極(低頻脈沖2.0～3.0 mA、高頻脈沖0.8～1.0 mA刺激無異常反應(yīng))和電極位置(電阻抗在250～150 Ω)，60、70、80℃依次消融1 min，90℃消融2～3 min(見圖1d)；完畢后退針并行臭氧盤內(nèi)外注射。C臂X光機(jī)引導(dǎo)下以22G穿刺針經(jīng)皮膚(97 mm× 5 mm)、皮下、安全三角區(qū)穿刺并使針尖到達(dá)椎間盤中心或中后區(qū)域，連接10 ml注射器并分別于盤內(nèi)外緩慢注射醫(yī)用臭氧發(fā)生器產(chǎn)生的40 μg/ml醫(yī)用臭氧10 ml(山東淄博悅?cè)A醫(yī)療器械有限公司)，常規(guī)退針、局部加壓3 min，無菌敷貼敷蓋，平臥1 h，指導(dǎo)功能鍛煉，定期復(fù)診等處理。消融組僅給予與消注組相同的射頻消融成形術(shù)，不給予臭氧盤內(nèi)外注射。

1.3 指標(biāo)觀察 比較兩組患者的腰椎功能、疼痛、治療效果及并發(fā)癥的發(fā)生情況。(1)腰椎功能，于術(shù)前和術(shù)后1、3、6、12個(gè)月采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry dysfunction index，ODI)[5]評估，共10項(xiàng)，采用6級評分法，總分100分，評分越高則說明腰椎功能越差。(2)疼痛，于術(shù)前和術(shù)后1、3、6、12個(gè)月采用視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)[6]評估，總分為10分，評分越高則疼痛越嚴(yán)重。(3)臨床療效，于術(shù)后12個(gè)月參考Macnab標(biāo)準(zhǔn)[7]評估，LDH癥狀基本消失、活動(dòng)無受限、工作生活無影響為優(yōu)；輕微LDH癥狀、輕度活動(dòng)受限、工作生活有輕微影響為良；LDH癥狀有所改善、中度活動(dòng)受限、影響工作生活但尚可完成為中；LDH癥狀無改善、活動(dòng)受限嚴(yán)重、不可正常工作生活為差。(4)并發(fā)癥，包括穿刺點(diǎn)感染、麻木感、發(fā)熱及椎內(nèi)血腫等。

優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的疼痛情況比較 兩組患者術(shù)前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的VAS評分明顯低于術(shù)前，且消注組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月VAS評分明顯低于消融組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的VAS評分比較評分/分)

2.2 兩組患者的腰椎功能比較 兩組患者術(shù)前ODI評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月ODI評分明顯低于術(shù)前，且消注組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月ODI評分明顯低于消融組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的ODI評分比較評分/分)

2.3 兩組患者的臨床療效比較 消注組患者的治療優(yōu)良率明顯高于消融組，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的臨床療效比較/例(百分率/%)

2.4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中，發(fā)生麻木感、發(fā)熱、椎管內(nèi)血腫的患者均為輕度并經(jīng)休息后緩解，發(fā)生穿刺點(diǎn)感染的患者經(jīng)換藥、敏感抗生素治療后均治愈。見表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

3 討論

LDH是常見的骨科疾病，多由椎間盤變性、纖維環(huán)破裂使髓核突出并向后外側(cè)壓迫神經(jīng)根或向后方壓迫脊髓所致[8-9]。目前，LDH的治療關(guān)鍵在于消除突出髓核，解除神經(jīng)根脊髓受壓。其中，射頻消融成形術(shù)是一種新型的微創(chuàng)術(shù)式，具有操作簡單、見效快、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及康復(fù)快等特點(diǎn)，通過射頻產(chǎn)生局部溫?zé)嵝?yīng)而有效凝固、收縮、抑制髓核中糖蛋白和B蛋白的釋放，尤其是在動(dòng)態(tài)透視引導(dǎo)下，其可準(zhǔn)確作用于髓核，并產(chǎn)生變性消融作用，可消炎鎮(zhèn)痛，其臨床療效已逐漸被認(rèn)可[10-11]。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，射頻消融成形術(shù)治療LDH，其射頻產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)對椎間盤髓核的消融范圍小，易影響解除突出髓核壓迫脊髓神經(jīng)的效果，且盲目地行多點(diǎn)射頻消融并不能提高治療效果[12-13]。有研究顯示，臭氧是一種具有抑制免疫炎癥反應(yīng)及鎮(zhèn)痛作用的強(qiáng)氧化劑，在LDH治療中，通過于病變椎間盤注入臭氧，可直接氧化髓核蛋白多糖復(fù)合體而使髓核失水萎縮，并可發(fā)揮消炎鎮(zhèn)痛的作用，有利于解除突出髓核對脊髓神經(jīng)的壓迫，從而達(dá)到良好的治療作用[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月VAS和ODI評分明顯低于術(shù)前，消注組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月VAS和ODI評分明顯低于消融組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明，射頻消融成形術(shù)聯(lián)合臭氧盤內(nèi)外注射能夠有效改善LDH患者腰椎功能及疼痛，具有良好的治療效果。由于單純射頻消融成形術(shù)中，動(dòng)態(tài)透視引導(dǎo)能夠使穿刺針精確穿刺到達(dá)LDH患者患椎的突出髓核處并產(chǎn)生局部溫?zé)嵝?yīng)，使髓核組織中的膠原蛋白熱凝固變性、滲透壓下降而使其產(chǎn)生失水消融的作用，且產(chǎn)生局部溫?zé)嵝?yīng)還具有消炎鎮(zhèn)痛的作用，有利于改善患者腰椎功能及疼痛，從而達(dá)治療的作用；但可能由于部分患者病情較嚴(yán)重，單純射頻消融對椎間盤髓核的消融范圍小，難以有效解除突出髓核對脊髓神經(jīng)的壓迫，從而影響療效，未能有效改善患者腰椎功能及疼痛。本研究聯(lián)合臭氧盤內(nèi)外注射在頻消融成形術(shù)后通過術(shù)中動(dòng)態(tài)透視引導(dǎo)，將臭氧精確注入LDH患者患椎突出髓核處，借助臭氧的強(qiáng)氧化作用可有效氧化髓核蛋白多糖復(fù)合體，進(jìn)一步使突出髓核失水萎縮。本研究采取盤內(nèi)外注射臭氧的方式，能夠使注射的臭氧均勻、有效地分布并作用于突出髓核，有利于良好地促使髓核回縮而解除病變組織對神經(jīng)、血管等的壓迫，使髓核密度和盤內(nèi)壓力進(jìn)一步降低，同時(shí)還能使臭氧有效擴(kuò)散至突出物表面和神經(jīng)根周圍，通過臭氧的消炎鎮(zhèn)痛作用而進(jìn)一步有效抑制患椎的局部炎癥反應(yīng)，從而更有效地改善患者腰椎功能及疼痛，有利于提高治療效果。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，消注組患者的治療優(yōu)良率(95.0%)明顯高于消融組(80.0%)，此結(jié)果與既往研究結(jié)果相似[16]。這進(jìn)一步說明，射頻消融成形術(shù)聯(lián)合臭氧盤內(nèi)外注射治療LDH，能有效提高患者療效。此外，本研究結(jié)果顯示，兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這表明，射頻消融成形術(shù)聯(lián)合臭氧盤內(nèi)外注射治療LDH的安全性較好。本研究中，射頻消融成形術(shù)聯(lián)合臭氧盤內(nèi)外注射，均采用術(shù)中動(dòng)態(tài)透視引導(dǎo)完成相關(guān)操作，且二者創(chuàng)口均屬于微創(chuàng)小切口，能盡可能地減輕對LDH患者腰椎及周圍組織的損傷，并發(fā)癥發(fā)生率較低，且經(jīng)對癥治療后緩解或治愈，提示其安全性較好。

綜上所述，射頻消融成形術(shù)聯(lián)合臭氧盤內(nèi)外注射可有效改善LDH患者腰椎功能及疼痛，臨床療效較好，且安全性較高。