曲忠慧，巴春賀，王國玉，辛秋平，李子寅

承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 老年病科，河北 承德 067000

危重癥患者往往借助機(jī)械通氣來進(jìn)行救治，是臨床搶救的重要手段。機(jī)械通氣撤離早期的序貫治療中，需應(yīng)用其他呼吸輔助措施來輔助治療，可提高脫機(jī)成功率[1]。在機(jī)械通氣撤離的序貫治療過程中，應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣需患者高度配合，且舒適度較差，會(huì)加大患者鎮(zhèn)靜劑臨床用量，對(duì)臨床應(yīng)用產(chǎn)生影響[2]。高流量濕化氧療為新興呼吸輔助療法，被廣泛應(yīng)用于機(jī)械通氣撤離的序貫治療中[3]。高流量氧療可持續(xù)提供高流量的氧氣濃度，同時(shí)，具有加濕加熱功能，在臨床氧療應(yīng)用中效果良好。本研究旨在對(duì)比高流量濕化氧療與無創(chuàng)正壓通氣在機(jī)械通氣撤離序貫治療中應(yīng)用的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年3月至2019年3月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年病科收治的行氣管插管機(jī)械通氣患者48例，在機(jī)械通氣撤離序貫治療中，應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣的患者為A組(n=24)，應(yīng)用高流量濕化氧療的患者為B組(n=24)。A組男性18例,女性6例；年齡70～84歲，平均年齡(76.83±13.79)歲；通氣時(shí)間6～8 d，平均(6.63±4.34)d；重癥肺炎13例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期8例，急性呼吸窘迫綜合征2例，間質(zhì)性肺疾病1例 。B組男性19例,女性5例；年齡71～83歲，平均年齡(74.50±12.15)歲；通氣時(shí)間6～7 d，平均(6.79±4.96)d；重癥肺炎12例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期8例，急性呼吸窘迫綜合征3例，間質(zhì)性肺疾病1例。兩組患者性別、年齡、通氣時(shí)間等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均為重癥監(jiān)護(hù)治療，且進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣；(2)經(jīng)治療后，患者均符合機(jī)械通氣撤離條件；(3)患者精神功能正常，神志清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)機(jī)體出現(xiàn)惡性病變；(2)多臟器功能不全；(3)神經(jīng)系統(tǒng)病變；(4)存在氣管切開史；(5)先天性氣胸、氣道畸形；(6)無法配合本研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 儀器設(shè)備 氣管插管(愛爾蘭Covidien公司)；呼吸機(jī)(美國PB840、德國Evita4)；無創(chuàng)呼吸機(jī)(荷蘭Philips，型號(hào)：V60)；高流量氧療器(新西蘭費(fèi)雪派克公司，型號(hào)：AIRVO)，原機(jī)配套鼻塞導(dǎo)管以及面罩；呼吸濕化治療儀(淄博泰雷茲電子有限公司,型號(hào)：SHY-106A)。

1.3.2 無創(chuàng)正壓通氣 A組患者應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣。確保通氣模式處于s/t模式，呼吸頻率10～16次/min，初始呼氣壓值0～4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),初始吸氣壓值5～12 cmH2O。治療過程中協(xié)助患者調(diào)節(jié)機(jī)體至最舒適狀態(tài)，選取合適面罩,待患者適應(yīng)初始呼氣壓后,依據(jù)患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)狀況及耐受能力調(diào)整吸氣氣壓至12～15 cmH2O，調(diào)節(jié)呼氣壓值4～5 cmH2O[4]。輔助壓力由低水平調(diào)至患者機(jī)體最佳耐受程度，氧濃度調(diào)節(jié)至30%～55%?；颊咴诮邮苷龎和庵委煏r(shí)，需抬高頭部45°，每次通氣1～2 h，3～4次/d。若患者持續(xù)24 h以上氧合指數(shù)>300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且無呼吸窘迫現(xiàn)象，可停止正壓通氣治療[5]。

1.3.3 高流量濕化氧療 B組患者應(yīng)用高流量濕化氧療。應(yīng)用雙道鼻塞導(dǎo)管與呼吸濕化治療儀連接，初始吸氧流量為4～5 L/min，溫度為37℃，持續(xù)吸氧24 h。根據(jù)患者的呼吸功能情況調(diào)節(jié)氧流量和氧濃度，直至脫離高流量濕化氧療儀[6]。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者機(jī)械通氣撤離24 h后痰液濕化效果：(1)濕化滿意。痰液分泌物如米湯樣稀薄，可順利通過吸痰管，管壁無滯留物，氣管內(nèi)無痰栓；聽診無痰鳴音，患者呼吸順暢。(2)過度濕化。支氣管出現(xiàn)痙攣，氣道阻力加大；患者咳嗽頻率增多，痰液等稀薄，需要持續(xù)吸引；聽診痰鳴音增多；患者有焦躁表現(xiàn)，紫紺等現(xiàn)象加重。(3)濕化不足。氣道分泌物較為粘稠，吸痰管吸引有困難；氣道聽診有鳴音；氣道有痰痂形成。機(jī)械通氣撤離1 h、24 h分別采集患者動(dòng)脈血，采用丹麥全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x(型號(hào)：ABL90FLEX)對(duì)動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓進(jìn)行檢測(cè)。記錄兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況、總通氣治療時(shí)間、住院時(shí)間、舒適度評(píng)分、焦慮評(píng)分。記錄兩組患者不良事件及并發(fā)癥發(fā)生情況，包括28 d內(nèi)再插管率、28 d內(nèi)病死率、壓瘡、誤吸等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者機(jī)械通氣撤離24 h后痰液濕化效果比較 機(jī)械通氣撤離24 h后，B組濕化不足患者比例低于A組，濕化滿意患者比例高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者機(jī)械通氣撤離24 h后痰液濕化效果比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^ 機(jī)械通氣撤離1 h、24 h，兩組患者動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^

2.3 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較 B組患者舒適度評(píng)分、焦慮評(píng)分、總通氣治療時(shí)間、住院時(shí)間均低于A組，且呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較

2.4 兩組患者不良事件及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者28 d內(nèi)再插管率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組患者壓瘡、誤吸發(fā)生率及28 d內(nèi)病死率均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良事件及并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

3 討論

機(jī)體正常狀態(tài)下鼻前庭溫度為30℃～36℃，位于鼻腔內(nèi)的毛細(xì)血管黏膜會(huì)對(duì)吸入的空氣進(jìn)行加濕加溫，氣道中的黏液纖毛可分泌黏液及進(jìn)行生理運(yùn)動(dòng)，以確保氣道的防御能力[7]。醫(yī)院多應(yīng)用液態(tài)氧，沸點(diǎn)可達(dá)-182℃，若患者長期大量吸入干冷氣體，會(huì)降低鼻黏膜對(duì)氣體的加溫加濕功能，不能滿足機(jī)體生理需求。建立人工氣道后，吸入的氣體不能受到呼吸道的加溫加濕作用。重癥患者往往存在咳嗽反射弱、咳無力現(xiàn)象，容易使痰液滯留于氣道內(nèi)[8]。機(jī)械通氣撤離后，患者呼吸道會(huì)有水分喪失、呼吸受阻、氣管痙攣、氣道阻力加大等表現(xiàn)，吸痰頻率增多會(huì)加重患者肺部感染，引發(fā)低氧血癥等并發(fā)癥，加重患者病情，常規(guī)面罩缺乏濕化功能，影響吸氧效果，不能有效避免低氧血癥[9]。因此，機(jī)械通氣撤機(jī)后，如何對(duì)氣道進(jìn)行有效濕化已受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。尤其對(duì)于行面罩氧療的患者，氧流量多為6～10 L/min，曠置的氣道功能不能立即恢復(fù)，如得不到有效濕化，氣道會(huì)因氧氣溫度、濕度不夠受到刺激，產(chǎn)生痙攣，致使咳嗽加劇，引發(fā)不適感，加大體力消耗，引發(fā)低氧血癥，導(dǎo)致撤機(jī)失敗[10]。

臨床應(yīng)用的無創(chuàng)正壓通氣模式為雙水平氣道正壓通氣，能夠有效輔助患者突破氣道阻力，改善通氣狀態(tài)，緩解呼吸肌疲勞狀態(tài)，同時(shí)，還可糾正CO2潴留及低氧現(xiàn)象[11]。近年來，臨床常用的有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫脫機(jī)氧療摸式，有效縮減機(jī)械通氣時(shí)間，降低再插管率及相關(guān)性肺炎發(fā)生率。然而，無創(chuàng)正壓通氣會(huì)使患者出現(xiàn)胃脹氣，還存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)、患者面部受壓引起壓迫部位壞死及呼吸道深處痰液不易被引流等問題，導(dǎo)致患者治療依從性降低[12]。此外，正壓通氣還受患者年齡、接受教育程度及護(hù)理工作人員的耐心等因素影響[13]。高流量濕化氧療與傳統(tǒng)低流速氧療比較，氣道加溫濕化效果穩(wěn)定、可進(jìn)行痰液稀釋、利于痰液引流，依從性高、耐受性好[14]。高流量濕化氧療系統(tǒng)將生理學(xué)、物理學(xué)及能量指標(biāo)進(jìn)行綜合考慮，減少機(jī)械通氣撤離患者氣道受到的刺激，同時(shí)，具有痰液稀釋功能，維持氣道纖毛、黏液正常的活動(dòng)能力，利于提高機(jī)體血氧飽和度，改善動(dòng)脈血氧含量低及機(jī)體缺氧狀態(tài)，且對(duì)機(jī)體細(xì)胞阻止的代謝功能起到了促進(jìn)作用，使呼吸道得到有效濕化[15]。

本研究結(jié)果顯示，機(jī)械通氣撤離24 h后，B組濕化不足患者比例低于A組，濕化滿意患者比例高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明高流量濕化氧療的氣道濕化效果顯著。本研究結(jié)果顯示，B組患者舒適度評(píng)分、焦慮評(píng)分、總通氣治療時(shí)間、住院時(shí)間均低于A組，且呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、壓瘡、誤吸發(fā)生率及28 d內(nèi)病死率均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者28 d內(nèi)再插管率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析其原因，高流量濕化氧療能維持近端氣道氣體溫度接近37℃，同時(shí)，維持濕度達(dá)到100%，確保氣道黏膜完整性、纖毛正常活動(dòng)性，使痰液黏稠性狀得到改善。高流量濕化氧療不但可以供給機(jī)體適宜的濕化氧氣，同時(shí)，氧混合閥可穩(wěn)定氧濃度及流量，使氧吸入流量達(dá)40 L/min，有效改善通氣，并發(fā)癥少，確保患者撤機(jī)成功。

綜上所述，在機(jī)械通氣撤離序貫治療中應(yīng)用高流量濕化氧療，可維持患者氣道濕潤度始終處于類似生理濕化狀況，利于患者分泌物排出，確保高氧療效果。