張 科，譚紅霞，張樹堂，胡建川，鐘璨野

重慶市涪陵中心醫(yī)院 全科醫(yī)學科，重慶 408000

急性腦梗死是較常見的腦血管疾病，其發(fā)病率、致殘率和病死率均較高[1]。早期靜脈溶栓治療是降低腦梗死患者病死率和致殘率的重要方法；但仍有一些腦梗死患者溶栓后生存預后較差[2]。機體的炎性反應在急性腦梗死的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用，炎癥因子可通過破壞血腦屏障，誘發(fā)腦水腫，導致神經(jīng)細胞死亡，并最終損害神經(jīng)功能[3-4]。有研究發(fā)現(xiàn)，患者入院時檢測的中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)變化與急性腦梗死病死率和腦梗死體積相關(guān)，可用于預測急性腦梗死患者的生存預后[5]。血小板/淋巴細胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio，PLR)升高不僅反映機體的凝血功能亢進，也反映機體炎癥反應的增強。Altintas等[6]研究發(fā)現(xiàn)，PLR升高與腦梗死患者的梗死體積和不良預后的發(fā)生有關(guān)。同時，有研究顯示，NLR、PLR水平變化除了受高血壓、糖尿病、代謝綜合征等疾病影響外，其對預測心腦血管疾病的生存預后有一定的參考價值[7]。目前，關(guān)于PLR、NLR變化對急性腦梗死溶栓后患者預后的相關(guān)報道較少。因此，本研究旨在分析PLR、NLR水平變化與急性腦梗死溶栓治療后患者不良預后的相關(guān)性。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2013年1月至2018年1月重慶市涪陵中心醫(yī)院收治的208例急性腦梗死溶栓治療患者為研究對象。根據(jù)預后情況將患者分為預后不良組(n=86)和預后良好組(n=122)。預后不良組：男性33例，女性53例；年齡31～73歲，平均年齡(50.42±3.21)歲。預后良好組：男性52例，女性70例；年齡28～72歲，平均年齡(48.58±2.76)歲。兩組患者在年齡、性別一般資料相比(P>0.05)，具有可比性。根據(jù)受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，PLR、NLR的截斷值分別為130.45、2.83，其中預后良好組中PLR>130.50患者10例，PLR≤130.50患者76例；NLR>2.83患者7例，NLR≤2.83患者79例。預后不良組中PLR>130.50患者65例，PLR≤130.50患者57例，NLR>2.83患者53例，NLR≤2.83患者69例。納入標準：(1)診斷為急性腦梗死；(2)在發(fā)病4.5 h內(nèi)給予靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)治療；(3)首次發(fā)病。排除標準：(1)醫(yī)源性或創(chuàng)傷性腦梗死；(2)嚴重感染者；(3)近期有顱內(nèi)、椎管內(nèi)手術(shù)史；(4)合并自身免疫疾病及出血性疾病病史；(5)合并顱內(nèi)腫瘤或其他器官惡性腫瘤病史者；(6)肝、腎功能不全者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會審批批準，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者分別在入院后3 h內(nèi)和溶栓后24 h抽取外周靜脈血5 ml，3 000 r/min離心15 min，分離血清。應用SYSMEX-ME2100血細胞分析儀，通過中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、血小板計數(shù)，計算PLR、NLR值。收集208例急性腦梗死溶栓治療后患者的臨床資料，如年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙和飲酒史、美國國立衛(wèi)生研究所卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分[8][入院時患者的腦梗死嚴重程度分為輕度(評分<5分)、中度(評分5～15分)、重度(評分≥16分)]、患者發(fā)病至治療時間等。采用電話和門診復查的方式對208例溶栓治療后的急性腦梗死患者進行180 d的隨訪，每個月隨訪1次。每次門診復查時進行基本體格檢查、血常規(guī)、肝功能檢查等?；颊咭蚓芙^訪問、中途退出、死于其他與研究無關(guān)病因定義為失訪，隨訪截至2019年7月。并根據(jù)隨訪得到的信息填寫患者改良Rankin評分(modified Rankin Scale，mRS)[9]，其中預后不良是指mRS>2分，預后良好是指mRS≤2分。

2 結(jié)果

2.1 急性腦梗死溶栓前后PLR、NLR值的比較 腦梗死患者溶栓后PLR、NLR值分別為(122.90±31.71)、(2.62±1.13)，低于溶栓前的值(140.35±39.62)、(3.87±1.55)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 急性腦梗死患者預后的影響因素分析 急性腦梗死預后不良患者與預后良好患者在高血壓、NIHSS評分、發(fā)病至治療時間、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、纖維蛋白原、C反應蛋白、PLR、NLR水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 PLR、NLR值與急性腦梗死溶栓后患者mRS、NIHSS評分相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，PLR與急性腦梗死患者溶栓后的mRS呈負相關(guān)(P=0.011)，與NIHSS評分呈正相關(guān)(P=0.001)；NLR與急性腦梗死患者溶栓后的mRS呈負相關(guān)(P=0.001)、與NIHSS評分呈正相關(guān)(P=0.001)。見表2。

表2 PLR、NLR與急性腦梗死溶栓后患者mRS、NIHSS評分相關(guān)性分析

2.4 PLR、NLR對急性腦梗死溶栓后患者不良預后的評估價值 ROC曲線結(jié)果示，PLR的ROC曲線下面積為0.791(95%可信區(qū)間0.691～0.891，P=0)，最佳預測值為130.50，其敏感度和特異度分別為0.766和0.676；NLR的ROC曲線下面積為0.710(95%可信區(qū)間0.596～0.823，P=0.001)，最佳預測值為2.83，其敏感度和特異度分別為0.681和0.735。見圖1。

2.5 PLR、NLR升高與急性腦梗死溶栓后患者預后關(guān)系 隨訪180 d后，急性腦梗死溶栓治療后患者死亡為38例。其中，預后良好組死亡7例，占8.1%(7/86)例，預后不良組死亡31例，25.4%(31/122)，兩組患者的病死率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。PLR>130.50患者死亡30例，占40.0%(30/75)，PLR≤130.50患者死亡8例，占6.0%(8/133)，兩組患者病死率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；NLR>2.83患者死亡28例，占46.7%(28/60)，NLR≤2.83患者死亡10例，占7.4%(11/148)，兩組患者病死率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.6 影響急性腦梗死患者溶栓后不良預后的多因素分析 以高血壓、NIHSS評分、發(fā)病至溶栓時間、PLR、NLR水平作為自變量，以是否預后不良作為因變量，將上述因素納入logistic回歸分析中。結(jié)果顯示，患者NIHSS評分、發(fā)病至溶栓時間、PLR、NLR是影響溶栓治療的急性腦梗死患者不良預后的獨立危險因素。見表3。

表3 影響急性腦梗死溶栓后患者不良預后的多因素logistic回歸分析

3 討論

急性腦梗死是由腦栓塞或動脈血栓形成引發(fā)，其嚴重程度與梗死面積與梗死部位有關(guān)[10]。急性腦梗死住院患者發(fā)病后1個月的病死率為3.3%～5.2%，3個月的病死率為9.0%～9.6%，1年的病死率為11.4%～15.4%[1]。因此，選擇一種簡單方便、安全性高、重復性高的檢測方法以判斷急性腦梗死患者溶栓后的生存預后至關(guān)重要。

血小板是一種特殊的炎癥指標，其受到刺激時會釋放炎癥分子，活化的血小板與炎癥部位的白細胞和內(nèi)皮細胞相互作用，導致動脈粥樣硬化[11]。在病理條件下，血小板的過度激活和聚集可能導致血栓的形成和血管閉塞，從而導致缺血性腦梗死或缺血性心臟病[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死發(fā)生時，平均血小板體積和血小板分布寬度在血液循環(huán)中增加，血小板由于血栓形成而過度消耗，導致血小板計數(shù)降低[13]。同時，Jin等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，血清PLR對急性腦梗死患者3個月的生存預后具有評估價值。急性腦梗死發(fā)生時，中性粒細胞是第1個通過受損的血腦屏障遷移至顱內(nèi)缺血區(qū)的細胞，其在缺血性腦區(qū)釋放炎癥介質(zhì)，加劇腦損傷。機體內(nèi)的中性粒細胞與血小板形成血小板-中性粒細胞聚集體，促進炎癥發(fā)生和血栓形成，影響疾病的發(fā)生進展，使血管內(nèi)斑塊破裂并引發(fā)血栓形成和栓塞，導致腦梗死等相關(guān)疾病的發(fā)生。Pagram等[15]研究發(fā)現(xiàn)，入院時外周血中性粒細胞計數(shù)升高是急性腦梗死患者預后不良的獨立危險因素。同時，也有研究顯示，中性粒細胞計數(shù)與急性腦梗死患者入院時的嚴重程度密切相關(guān)[16]。Maestrini等[17]研究表明，溶栓前血清NLR水平升高能夠預測癥狀性顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化和患者3個月時的不良預后。淋巴細胞是參與機體炎癥反應的細胞之一。有研究表明，淋巴細胞下降是腦梗死發(fā)生后的早期特征，同時，淋巴細胞的減少是腦損傷和感染的高危標志物[18]。

本研究結(jié)果顯示，腦梗死患者溶栓后的PLR、NLR值分別低于溶栓前，預后良好組患者的PLR、NLR值分別低于預后不良組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；ROC曲線結(jié)果顯示，PLR、NLR的曲線下面積均>0.05，說明PLR、NLR對溶栓治療的急性腦梗死患者的預后有評估價值。這與王瑩瑩等[9]的報道相似。Pearson相關(guān)性分析顯示，PLR、NLR與急性腦梗死溶栓后患者mRS呈負相關(guān)，PLR、NLR與NIHSS評分呈正相關(guān)。這表明，PLR、NLR與急性腦梗死患者溶栓后的病情嚴重程度和不良預后有關(guān)。預后良好組患者病死率低于預后不良組，PLR>130.50患者的病死率高于PLR≤130.50患者，NLR>2.83患者的病死率高于NLR≤2.83患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這說明，PLR、NLR升高與溶栓治療后急性腦梗死患者的不良預后有關(guān)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清PLR、NLR水平升高是影響溶栓后急性腦梗死患者不良預后的獨立危險因素。郭志良等[19]的研究亦顯示，溶栓后，血清NLR水平升高是急性腦梗死患者不良預后的危險因素。

綜上所述，PLR、NLR升高是影響溶栓治療后急性腦梗死患者不良預后的獨立危險因素。PLR、NLR可用于評估溶栓治療后急性腦梗死后患者的預后情況。