楊加鵬，何靜妮，張明杰，陳建嘉，田 忠

1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 第十普通外科，遼寧 沈陽(yáng) 110000；2.遼陽(yáng)市中心醫(yī)院新城醫(yī)院 普外一科，遼寧 遼陽(yáng) 111000

急性壞死性胰腺炎(acute necrotizing pancreatitis，ANP)為急性胰腺炎的常見(jiàn)類(lèi)型，大多可進(jìn)展為重癥急性胰腺炎，特別是在繼發(fā)胰腺或胰周壞死組織感染(infected pancreatic necrosis，IPN)后，其病死率可達(dá)30%[1]。ANP繼發(fā)IPN的治療較復(fù)雜，與患者的預(yù)后密切相關(guān)[2]。因此，明確ANP繼發(fā)感染的高危因素，早期干預(yù)，已成為臨床工作的重點(diǎn)。感染可能性評(píng)分(infection probability sore，IPS)是評(píng)價(jià)感染的量化指標(biāo)，可有效地評(píng)價(jià)患者感染的可能性[3]。有研究顯示，早期的腸功能障礙與ANP繼發(fā)感染有關(guān)[4]。因此，本研究旨在探討持續(xù)腸功能障礙時(shí)間聯(lián)合入院時(shí)IPS對(duì)ANP繼發(fā)IPN的早期預(yù)測(cè)作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2013年1月至2015年12月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的132例ANP患者為研究對(duì)象。其中，女性41例，男性91例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的急性胰腺炎診治指南(2014版)中關(guān)于ANP的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院即存在腹腔感染者；(2)合并嚴(yán)重的呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病；(3)臨床資料不全者。

1.2 治療方法 所有患者經(jīng)詳細(xì)檢查，對(duì)人體重要臟器功能進(jìn)行評(píng)估，充分補(bǔ)液以維持水電解質(zhì)平衡。胃腸減壓、禁食水，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素等；予以廣譜抗生素治療，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案；在腸外營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療；對(duì)于感染及全身炎癥反應(yīng)進(jìn)行性加重者行腹腔穿刺引流、連續(xù)腎臟替代療法(continous renal replacement therapy，CRRT)、血液灌流及手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)一般情況及既往史：年齡、性別、煙酒史、糖尿病及高血壓史；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：入院時(shí)血常規(guī)、肝腎功能及血?dú)夥治鰴z查；(3)觀察入院時(shí)患者的體溫、心率、呼吸頻率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP等，依據(jù)IPS標(biāo)準(zhǔn)[3]分別賦值，計(jì)算IPS。見(jiàn)表1。

表1 IPS標(biāo)準(zhǔn)

1.4 IPN診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組與腸功能障礙的判斷 IPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下3項(xiàng)其中2項(xiàng):(1)腹部增強(qiáng)CT表現(xiàn)為胰腺或胰周壞死區(qū)域內(nèi)存在氣體(CT值約為-1 000 HU)，即氣泡征，根據(jù)液體及氣體的多少，可形成或不形成氣液平[6]；(2)腹腔穿刺證實(shí)病原菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性；(3)排除泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)以及膽系感染等其他原因的不明發(fā)熱(溫度>38.5℃)者[7]。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)將患者分為感染組(n=42)與非感染組(n=90)。腸功能障礙：腹脹、排氣排便停止持續(xù)時(shí)間>24 h者，且符合歐洲危重病協(xié)會(huì)關(guān)于急性胃腸功能損傷的定義[8]。為方便統(tǒng)計(jì)，本研究將持續(xù)時(shí)間≤12 h的部分按0.5 d計(jì)算，12 h<時(shí)間<1 d的部分按1 d計(jì)算。

2 結(jié)果

本研究共納入132例ANP患者。其中，42例繼發(fā)IPN，其發(fā)生率為31.8%(42/132)。在感染的病例中，11例為多重菌感染，其中，7例的血培養(yǎng)和(或)引流液培養(yǎng)中同時(shí)見(jiàn)革蘭陰性桿菌及陽(yáng)性球菌；另外4例為革蘭陰性桿菌合并真菌感染。而單獨(dú)感染革蘭陰性桿菌和陽(yáng)性球菌的患者數(shù)分別為15例和16例?？梢?jiàn)，革蘭陰性桿菌仍是ANP患者感染的主要致病菌(26/42)，以大腸埃希菌較常見(jiàn)(13/26)。在合并革蘭陽(yáng)性球菌感染的患者中，以屎腸球菌較常見(jiàn)(10/23)。

2.1 ANP繼發(fā)IPN的單因素分析 將感染患者納入感染組(n=42)，未合并感染患者納入未感染組(n=90)，比較兩組患者的一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、入院時(shí)IPS及持續(xù)腸功能障礙時(shí)間，分析影響ANP繼發(fā)IPN的危險(xiǎn)因素。ANP合并IPN的發(fā)生與患者入院時(shí)的白細(xì)胞、血糖、血鈣、AST水平、IPS以及入院后持續(xù)腸功能障礙時(shí)間密切相關(guān)。見(jiàn)表2～3。

表2 兩組患者的一般情況比較/例(百分率/%)

2.2 ANP繼發(fā)IPN的多因素分析 進(jìn)一步將入院時(shí)白細(xì)胞、血糖、血鈣、AST值、IPS評(píng)分以及入院后持續(xù)腸功能障礙時(shí)間6項(xiàng)指標(biāo)納入多因素logistic分析。因上述指標(biāo)為連續(xù)計(jì)量資料，取總樣本的均值并行適當(dāng)取整后分層,分別賦值為0和1。結(jié)果顯示，入院時(shí)高IPS評(píng)分及入院后持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的腸功能障礙是ANP繼發(fā)IPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

表4 ANP繼發(fā)IPN的多因素logistic回歸分析

表3 兩組患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.3 ROC曲線評(píng)價(jià)IPS評(píng)分、持續(xù)腸功能障礙時(shí)間及聯(lián)合因子對(duì)ANP繼發(fā)IPN的預(yù)測(cè)價(jià)值及最佳診斷值獲取 通過(guò)繪制并分析ROC曲線發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)IPS評(píng)分、持續(xù)腸功能障礙時(shí)間對(duì)ANP合并IPN的發(fā)生有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值,其曲線下面積分別為0.76、0.66，約登指數(shù)最大所對(duì)應(yīng)的最佳診斷值分別為12.5、4.75。由此可知，當(dāng)入院時(shí)IPS評(píng)分≥13分、入院后持續(xù)腸功能障礙時(shí)間≥5 d時(shí)，ANP繼發(fā)IPN的可能性最大。而入院時(shí)IPS評(píng)分聯(lián)合持續(xù)腸功能障礙時(shí)間對(duì)ANP繼發(fā)IPN的預(yù)測(cè)價(jià)值更佳，其曲線下面積為0.80。見(jiàn)圖1。

3 討論

ANP病情復(fù)雜、個(gè)體化差異較大，且起病急、進(jìn)展快，可合并多種并發(fā)癥，如IPN及其繼發(fā)的其他并發(fā)癥，如腹腔出血、消化道瘺、腹腔膿腫等，病死率可達(dá)15%～35%[9]。在趙玉沛院士牽頭制定了《急性胰腺炎診治指南(2014)》[5]后，經(jīng)過(guò)了多中心的研究與實(shí)踐，對(duì)于ANP合并腹腔感染的治療不再局限在液體復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)支持、生長(zhǎng)抑素及質(zhì)子泵抑制劑等藥物治療，對(duì)IPN的外科干預(yù)已成為重要的治療策略[10-12]。針對(duì)壞死感染組織的延期外科干預(yù)，使治療效果有了明顯改善，但病死率仍可達(dá)5%～20%[13-17]。IPN作為ANP后期重要的并發(fā)癥，是影響預(yù)后的主要因素，因此,早期臨床識(shí)別與干預(yù)，對(duì)改善預(yù)后具有關(guān)鍵作用。

在ANP繼發(fā)感染的患者中，血源性、膽源性、十二指腸源性及有創(chuàng)操作等均可能是IPN的發(fā)生途徑[18-20]。ANP患者常存在大量腹腔積液，這種積液有別于急性胰周液體積聚，被稱(chēng)為胰腺炎相關(guān)腹腔積液(pancreatitis associated ascitic fluid，PAAF)[21]。這種積液一方面增加腹腔壓力形成腹腔內(nèi)高壓(intra-abdominal pressure，IAH)[22]，甚至合并腹腔間隔室綜合征；另一方面激活炎癥因子，參與全身炎癥反應(yīng)[23]。ANP并發(fā)IAH時(shí)，由于腸道內(nèi)高壓、腸管缺血再灌注損傷及炎癥因子的釋放，使腸黏膜缺血損傷、腸壁通透性增高，引起腸道屏障功能障礙及腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致腸道菌群異位，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[24-25]。本研究結(jié)果顯示，入院后持續(xù)腸功能障礙時(shí)間≥5 d時(shí)，ANP繼發(fā)IPN的可能性最大。因此，在ANP的發(fā)病早期應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者的腸道功能。通過(guò)對(duì)PAAF引流，減輕腹腔壓力，緩解腸管水腫及麻痹性腸梗阻[26]；同時(shí),還可以下調(diào)炎癥因子水平，減輕炎癥反應(yīng)[27]。早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，保護(hù)腸黏膜屏障[28-30]。此外，益生菌對(duì)腸道屏障功能保護(hù)的作用亦備受關(guān)注，其通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)等實(shí)現(xiàn)對(duì)腸道穩(wěn)態(tài)的維護(hù)[31-33]。IPS評(píng)分是由Peres等[3]根據(jù)重癥患者的臨床資料，篩查出可能的感染性指標(biāo)而建立的評(píng)分系統(tǒng)，近年來(lái)多被外科用于預(yù)測(cè)術(shù)后感染等[34-35]。此外，IPS評(píng)分所納入的指標(biāo)皆為入院常規(guī)檢查的指標(biāo)，具有簡(jiǎn)便、不額外增加檢查及患者負(fù)擔(dān)等特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，持續(xù)腸功能障礙時(shí)間聯(lián)合IPS評(píng)分預(yù)測(cè)ANP繼發(fā)IPN的效能更佳。ANP常合并多重耐藥菌感染，增加治療難度的同時(shí)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，提高病死率，廣泛地應(yīng)用抗生素是其可能的原因之一。因此，早期篩查出感染低風(fēng)險(xiǎn)的患者，可避免聯(lián)合應(yīng)用抗生素及長(zhǎng)療程用藥[36-37]；而對(duì)于感染高風(fēng)險(xiǎn)的患者，在明確病原菌后，及時(shí)調(diào)整治療方案，逐漸降階梯用藥[38]。

綜上所述，持續(xù)腸功能障礙時(shí)間聯(lián)合IPS評(píng)分對(duì)ANP繼發(fā)IPN有一定的預(yù)測(cè)作用。但本研究作為回顧性研究是存在局限性的，僅采集患者入院時(shí)數(shù)據(jù)，缺乏連續(xù)性，未來(lái)將結(jié)合患者入院后IPS評(píng)分與入院時(shí)相比較的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)進(jìn)行分析，以期在病情出現(xiàn)惡化的早期進(jìn)行預(yù)防。另外，本研究為單中心研究，樣本量較少，今后要進(jìn)行多中心的前瞻性研究，以期獲得更合適的診斷值，建立更有效的感染早期評(píng)估系統(tǒng)。