陳允允，張男，董曉晶，聶麗靜，鄔庭菲，任清，王怡靚，單凌霄，方瓊

肩關節(jié)活動度和上肢功能下降是乳腺癌術后存在的主要康復問題[1]。特別是接受改良根治術的患者，因為皮瓣粘連于胸壁，腋窩與皮膚粘連，導致上肢肩關節(jié)的活動受限[2]。而肩關節(jié)功能在整個上肢活動中占據(jù)重要地位，其功能喪失將導致上肢60%的功能喪失[3]，嚴重影響患者生活質(zhì)量。在臨床工作中，患者術后主動參與上肢康復鍛煉的情況并不樂觀。鄭小君等[4]報道顯示，乳腺癌患者術后24周內(nèi)堅持功能鍛煉的僅占45%，而且大多數(shù)僅停留在住院期間由責任護士或康復醫(yī)生給予康復指導，干預時間較短，出院后和治療期間缺乏長期監(jiān)督、隨訪。乳腺癌的康復是一個漫長過程，應強調(diào)全程個體化的康復護理。本研究采用專科護士主導的團隊合作模式對乳腺癌術后患者進行康復干預，觀察其對改善乳腺癌患者術后上肢功能的效果，旨為制定適合乳腺癌患者術后的康復護理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6～12月在我院確診為乳腺癌并進行改良根治術患者146例，將2018年6～8月收治的70例分為對照組，2018年9～12月收治的76例分為干預組。納入標準：①18歲以上，有自主行為能力，無精神疾病；②經(jīng)病理組織學檢查或細胞學檢查確診，均無遠處轉(zhuǎn)移病灶；③接受腋窩淋巴結清掃；④愿意并能夠參加此次研究。排除標準：①合并嚴重心腦血管、糖尿病、嚴重器質(zhì)性病變；②乳腺癌為非原發(fā)性癌；③因精神障礙、意識障礙及聽力障礙無法配合研究。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組采用乳腺腫瘤術后常規(guī)護理模式進行康復指導，主要由責任護士進行，多為說教式，患者自行練習；干預組在此基礎上采用?？谱o士主導的團隊合作模式對患者進行康復訓練，具體如下。

1.2.1.1編制《乳腺癌患者術后康復手冊》 ?？谱o士根據(jù)患者的需求及乳腺癌患者術后常見的康復問題，結合相關文獻編寫和制作。手冊內(nèi)容包括：①患者一般資料。姓名、性別、年齡、手術日期、聯(lián)系方式等。②乳腺癌術后早期功能鍛煉的重要性。③乳腺癌術后患者肩關節(jié)康復體操的圖文解讀。④康復輔助用品與使用方法的介紹，包括助力拉繩、康復球等。⑤康復期間飲食指導。⑥肩關節(jié)康復體操鍛煉情況記錄表。⑦隨訪日志，“一問一答”的形式展開。⑧乳腺專科護士聯(lián)系方式。

1.2.1.2制定?？谱o士主導的團隊合作模式工作路徑 團隊成員由乳腺專科護士、康復醫(yī)生、外科醫(yī)生、責任護士、患者及家屬組成，實施干預措施前，專科護士對責任護士進行統(tǒng)一知識培訓。康復醫(yī)生負責對患者上肢功能鍛煉進行一對一的評估、指導；外科醫(yī)生負責醫(yī)療及傷口問題；責任護士負責督促并記錄患者鍛煉的頻率、時間，如有特殊情況及時向?qū)？谱o士匯報；患者及家屬負責配合康復計劃的實施、問題的反饋。具體流程見圖1。

1.2.1.3乳腺癌術后患者肩關節(jié)康復體操 由我院康復科醫(yī)生及乳腺專科護士共同編制，分為視頻和圖文兩個版本，線上和線下的全覆蓋方式，方便患者及家屬隨時學習和觀看。具體操作內(nèi)容：①術后1 d進行深呼吸訓練，頸部及患肢的按摩；②術后2 d至拔管后3 d進行腕關節(jié)訓練、握拳訓練、頸部訓練、肘關節(jié)屈伸訓練、肩部及胸背部功能訓練；③拔管后4 d至8周進行擺臂運動、外展運動、上舉運動、抬肘運動、爬墻運動、撓頭運動、劃臂運動。

1.2.1.4乳腺癌康復講座 由專科護士組織，通過微信群方式收集患者需求，分別邀請相關專家進行授課，整理并制定康復講座時間安排表，?？谱o士通過電話、微信的形式統(tǒng)計參加患者、每節(jié)講座參加的時間?？祻椭v座每2周1次，在科室會議室舉行，每次60 min左右，共12次。講座內(nèi)容包括乳腺癌術后飲食指導、乳腺癌術后傷口管理、乳腺癌的綜合治療、乳腺癌術后上肢功能康復指導、乳腺癌術后淋巴水腫的預防、乳腺癌術后的自我照護。為了使患者能夠彈性選擇到院時間，提高參與度，同一項講座內(nèi)容在6個月內(nèi)重復安排1次。講座后為患者、家屬提供互相交流和提問時間，對于部分無法來院的患者，?？谱o士將PPT發(fā)送到患者微信群，以供交流學習。

注:T1為術后第1天;T2為住院期間;T3為術后第10天; T4為術后1個月;T5為術后3個月;T6為術后6個月

1.2.2評價方法 ①術后肩關節(jié)活動度：關節(jié)活動度的測量可作為運動系統(tǒng)功能障礙的評定標準[5]，采用康復科專用的量角器，乳腺?？谱o士分別在患者術后10 d、1個月、3個月、6個月測量健側(cè)和患側(cè)肩關節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋和外旋的角度。②上肢臂圍：測量腕關節(jié)，鷹嘴下10 cm、鷹嘴上15 cm的周徑作為上肢臂圍數(shù)值，如果任一周徑超過健肢2 cm以上，即診斷為乳腺癌相關性淋巴水腫[6]。③術后上肢功能障礙：采用Beaton等[7]研制的術后上肢功能障礙量表測評，該量表共11個條目，是關于社會功能、身體活動、上肢癥狀的自我評定量表。每項條目依據(jù)患者完成的難易程度分為5級評分，DASH 分計算公式為 DASH 分=[(患者得分/應答條目數(shù))-1]×25，得分為0～100分，得分越高，表明患者上肢功能障礙程度越大。量表內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)0.721～0.914，重測信度為0.882。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件對資料行χ2檢驗、t檢驗、 Mann-WhitneyU秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預前和干預后不同時間肩關節(jié)活動角度比較 見表2。

2.2兩組干預前和干預后不同時間上臂臂圍比較 見表3。

表2 兩組干預前和干預后不同時間肩關節(jié)活動角度比較

表3 兩組干預前和干預后不同時間上臂臂圍比較

2.3兩組干預前和干預后不同時間上肢功能障礙得分比較 見表4。

3 討論

近年來，國內(nèi)外對于改善乳腺癌患者術后上肢功能有一定的研究基礎，主要包括4個模式：醫(yī)護主導模式，缺點是缺少康復醫(yī)生的參與；康復師參與模式，尚停留在患者住院期間的干預，干預時間較短，出院后和治療期間缺乏長期指導、監(jiān)督、隨訪，而乳腺癌的康復是一個長期漫長的過程，應當強調(diào)全程護理；家屬參與模式，可以讓患者感受到家庭給予的關愛和支持，但必須建立在醫(yī)生、康復醫(yī)生、護士給予專業(yè)指導的基礎上進行；全身運動模式，但干預時間較晚，主要以全身運動為主，不具有針對性。結合以上干預模式，通過查閱文獻結合康復科專家、外科醫(yī)生以及乳腺護理專家的意見，構建了?？谱o士主導的團隊合作模式，即乳腺?？谱o士、康復醫(yī)生、外科醫(yī)生、責任護士、患者及家屬共同參與，針對患者的個體情況，發(fā)揮頭腦風暴展開討論，圍繞人、物、方法、環(huán)境諸因素提出切實可行的康復措施，制訂個體化的功能鍛煉方案，完善上肢功能鍛煉的宣傳資料，優(yōu)化康復模式。使患者的康復指導從無序、單一的狀態(tài)，變?yōu)榭茖W、規(guī)范、有針對性的指導，并增加效果的評價、監(jiān)督、反饋和隨訪，及時進行功能鍛煉質(zhì)量的持續(xù)改進。

表4 兩組干預前和干預后不同時間上肢功能障礙得分比較 分，

乳腺癌改良根治術切除范圍較大，容易導致各種并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量[8-9]。研究證實，術后有效的上肢功能鍛煉可以改善患者肩關節(jié)活動度，幫助患者恢復正常生活功能[10]。從表2～4結果可以看出，干預術后10 d、1個月、3個月、6個月干預組患肢肩關節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋功能與對照組相比有顯著改善(均P<0.01)；但上肢臂圍周徑相比無差異(均P>0.05)；干預后4個時間點上肢功能障礙得分顯著優(yōu)于對照組(均P<0.01)，表明專科護士主導的團隊合作模式，在患者上肢功能恢復方面取得了良好的成效。與相關研究結果[11]相一致。Rogers等[12]對222例乳腺癌患者進行為期6個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，專家指導結合家庭督促的康復鍛煉模式，顯著提高了患者的上肢功能。但在上肢臂圍方面，相關研究顯示，乳腺癌術后發(fā)生淋巴水腫可以在任何時間段，乳腺癌術后20年，仍有27%～49%會發(fā)生淋巴水腫[13]。長期堅持鍛煉可以促進乳腺癌患者淋巴回流，減少淋巴水腫發(fā)生。

專科護士主導的團隊合作模式的開展，建立了共同參與型的新型醫(yī)護患關系，在?？谱o士的主導下，乳腺癌患者不僅在住院期間得到了更加規(guī)范、有針對性的康復團隊支持，還彌補了出院后患者在康復方面的缺失，充分體現(xiàn)了康復的全程性。在患者康復過程中，專科護士緊密跟蹤、疑難解惑，組織并協(xié)調(diào)團隊間康復措施落實情況，發(fā)現(xiàn)問題及時和康復醫(yī)生、外科醫(yī)生溝通，進行功能鍛煉質(zhì)量的持續(xù)改進，在團隊間承擔起患者的咨詢者、指導者以及溝通橋梁等角色[14]，進一步提高了患者的康復依從性、行為動機和自我效能水平。有研究顯示，乳腺?？谱o士可以帶動整個團隊人員更好地發(fā)揮自身優(yōu)勢[15]?？祻歪t(yī)生和外科醫(yī)生的加入使康復計劃的實施更具有專業(yè)性和科學性，?？谱o士和責任護士間無縫銜接使康復管理更具有全程性；住院期間患者的積極配合加上出院后家屬的融入使患者的支持系統(tǒng)更為優(yōu)越，家屬的參與充分調(diào)動了患者的主動性和積極性[16]，團隊間的密切合作和個體差異性的有機結合，有效改善了患者肩關節(jié)的活動度，可提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，?？谱o士主導的團隊合作模式有效提高了患者肩關節(jié)的活動度，降低上肢功能障礙的發(fā)生率，可提高患者的生活質(zhì)量。本次研究的不足之處在于，隨訪時間相對較短，并且干預組和對照組在同一家醫(yī)院，需要進一步的推廣以提高樣本量。另外干預時間正是患者接受放化療的高峰期，可能會影響到患者功能鍛練的依從性，需要進一步完善干預措施。