于海容，姜安麗，劉霖

進(jìn)入21世紀(jì)，隨著“敘事醫(yī)學(xué)”理念在全球范圍的推廣，以之為基礎(chǔ)的“敘事護(hù)理”應(yīng)運(yùn)而生，用以指導(dǎo)護(hù)理人員見證、理解、體驗(yàn)和回應(yīng)患者的疾苦境遇[1]。經(jīng)過近年來的發(fā)展，敘事護(hù)理在我國(guó)已逐漸應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐、護(hù)理人文教學(xué)等領(lǐng)域，其理論基礎(chǔ)和方法體系得到了不斷發(fā)展、推廣和驗(yàn)證[2-4]。研究團(tuán)隊(duì)前期基于敘事護(hù)理學(xué)理論體系，針對(duì)我國(guó)護(hù)理人文知識(shí)體系囿于理論、人文教育實(shí)踐性不強(qiáng)等問題，通過科學(xué)系統(tǒng)的方法開發(fā)了旨在培養(yǎng)護(hù)理專業(yè)學(xué)生敘事護(hù)理能力的《敘事護(hù)理學(xué)》課程，并通過教育實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了該課程具有較好的可行性及教學(xué)效果[4]。為進(jìn)一步推動(dòng)敘事護(hù)理在臨床實(shí)踐及人文教學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，探索敘事護(hù)理相關(guān)課程針對(duì)不同類型學(xué)員的適用性及教學(xué)效果，本研究以敘事護(hù)理培訓(xùn)課程為契機(jī)設(shè)計(jì)教育實(shí)驗(yàn)，對(duì)院校護(hù)理教師和臨床護(hù)理人員進(jìn)行敘事護(hù)理培訓(xùn)，旨在指導(dǎo)該課程的優(yōu)化與推廣，同時(shí)探索敘事護(hù)理師資隊(duì)伍的培養(yǎng)途徑。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 本研究采用單組前測(cè)后測(cè)比較設(shè)計(jì)。采用整群抽樣選擇于2020年1月參加敘事護(hù)理培訓(xùn)課程的學(xué)員作為研究對(duì)象。38名學(xué)員中，年齡23～49(34.97±6.45)歲；教齡/工作年限(11.68±7.46)年。院校護(hù)理教師13人，均為女性；學(xué)歷：本科1人，碩士8人，博士4人；職稱：初級(jí)4人，中級(jí)7人，副高級(jí)2人。臨床護(hù)理人員25人，女24人，男1人；學(xué)歷：大專1人，本科23人，碩士1人；職稱：初級(jí)12人，中級(jí)11人，副高級(jí)2人；11人擔(dān)任管理職務(wù)。

1.2方法

1.2.1敘事護(hù)理培訓(xùn)課程的設(shè)計(jì)與實(shí)施 本研究在前期《敘事護(hù)理學(xué)》課程基礎(chǔ)上，采用Fink整合課程設(shè)計(jì)模式[5]逐一調(diào)整并確定敘事護(hù)理培訓(xùn)課程的基本組分，包括師資隊(duì)伍、學(xué)習(xí)目標(biāo)、內(nèi)容結(jié)構(gòu)、教學(xué)方法、教學(xué)資源和考核方法。①師資隊(duì)伍：授課教師具有碩士以上學(xué)歷，護(hù)理人文教學(xué)及研究經(jīng)驗(yàn)豐富，均已參與前期《敘事護(hù)理學(xué)》課程授課。②學(xué)習(xí)目標(biāo)：從基礎(chǔ)知識(shí)、應(yīng)用、綜合、人際、關(guān)注和學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)6個(gè)方面實(shí)現(xiàn)“有意義的學(xué)習(xí)”[1]。③內(nèi)容結(jié)構(gòu)：在前期課程[4]基礎(chǔ)上，增加拓寬視野的敘事護(hù)理研究進(jìn)展及臨床應(yīng)用主題講座、幫助護(hù)理人員走出患者故事的情緒管理理論模塊、師生共同討論敘事護(hù)理實(shí)踐組織方法的實(shí)踐環(huán)節(jié)(見表1)。④教學(xué)方法：在前期課程基礎(chǔ)上[4]，增加視頻教學(xué)、臨床見習(xí)實(shí)踐、教育戲劇表演討論點(diǎn)評(píng)等環(huán)節(jié)，以幫助學(xué)員實(shí)現(xiàn)更好的主動(dòng)學(xué)習(xí)。⑤教學(xué)資源：根據(jù)調(diào)整后的教學(xué)內(nèi)容與方法，補(bǔ)充原有課程標(biāo)準(zhǔn)；制作學(xué)員使用講義，便于課堂學(xué)習(xí)及課后復(fù)習(xí)。⑥考核方法：綜合考慮方法適用性及學(xué)員能力，選用教育戲劇表演和反思性寫作進(jìn)行考核。兩種考核方法均圍繞具體案例展開。

表1 敘事護(hù)理培訓(xùn)課程內(nèi)容結(jié)構(gòu)

此次敘事護(hù)理培訓(xùn)課程于2020年1月在上海舉辦，為期4 d。由課程組教師根據(jù)上述已確定的課程基本組分組織并指導(dǎo)學(xué)員完成專題講座、理論學(xué)習(xí)、實(shí)踐討論、分組考核、互動(dòng)反饋等活動(dòng)。其中專題講座用時(shí)3 h，理論學(xué)習(xí)用時(shí)10.5 h，實(shí)踐討論用時(shí)4.5 h，考核與反饋用時(shí)6 h。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 選擇具有較好信效度的工具評(píng)價(jià)學(xué)員培訓(xùn)前后敘事護(hù)理相關(guān)知識(shí)與能力及關(guān)懷能力的變化。培訓(xùn)開始前，研究者向全體學(xué)員說明研究目的和方法，遵循知情同意和自愿原則，現(xiàn)場(chǎng)下發(fā)并回收評(píng)價(jià)工具。培訓(xùn)結(jié)束后，邀請(qǐng)全體學(xué)員填寫相同評(píng)價(jià)工具，完成課程滿意度調(diào)查問卷。排除調(diào)查時(shí)不在現(xiàn)場(chǎng)、未能完成問卷者，最終培訓(xùn)前回收評(píng)價(jià)工具45份，培訓(xùn)后評(píng)價(jià)工具42份，培訓(xùn)前后有效評(píng)價(jià)工具共38份，有效回收率84.44%。

1.2.3評(píng)價(jià)工具 ①一般資料調(diào)查問卷：包括年齡、性別、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、工作年限/教齡等。②敘事護(hù)理知識(shí)-態(tài)度-行為調(diào)查問卷[6]：包括敘事護(hù)理知識(shí)、態(tài)度和行為3個(gè)領(lǐng)域，共22個(gè)問題。每個(gè)問題包含5個(gè)選項(xiàng)，各選項(xiàng)依次計(jì)1～5分，得分越高，說明該領(lǐng)域水平越高。問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.846。③醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力量表[7]：包含關(guān)注傾聽、理解回應(yīng)和反思再現(xiàn)3個(gè)維度，共27個(gè)條目。采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，條目4、11需反向計(jì)分，得分越高表明醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)敘事能力水平越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.950。④中文修訂版關(guān)懷能力量表：由吳冰[8]將關(guān)懷能力量表漢化修訂而成，包括認(rèn)知、勇氣和耐心3個(gè)維度，共33個(gè)條目。采用Li-kert 7級(jí)評(píng)分法，其中13個(gè)條目需反向計(jì)分，得分越高表明關(guān)懷能力水平越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.871。⑤課程滿意度調(diào)查問卷：自行設(shè)計(jì)課程滿意度調(diào)查問卷，學(xué)員從“一般、滿意、非常滿意”3級(jí)對(duì)課程內(nèi)容、教學(xué)方法、授課計(jì)劃、編寫講義進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，從“一般、較大、非常大”3級(jí)對(duì)個(gè)人學(xué)習(xí)收獲進(jìn)行自評(píng)，同時(shí)選出自認(rèn)為最顯著的2項(xiàng)學(xué)習(xí)收獲。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述；計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述。采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)分析計(jì)量資料是否呈正態(tài)分布。采用配對(duì)t檢驗(yàn)或Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)探究各評(píng)價(jià)指標(biāo)培訓(xùn)前后得分差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1學(xué)員培訓(xùn)前后各評(píng)價(jià)指標(biāo)得分及變化值 見表2。

表2 學(xué)員培訓(xùn)前后各評(píng)價(jià)指標(biāo)得分及變化值(n=38) 分，

2.2不同特征學(xué)員參加培訓(xùn)后各評(píng)價(jià)指標(biāo)得分變化值 不同工作崗位、學(xué)歷、職稱者各評(píng)價(jià)指標(biāo)得分變化值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；在25名臨床護(hù)理人員中，承擔(dān)與沒有承擔(dān)管理職務(wù)者的各評(píng)價(jià)指標(biāo)得分變化值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；教齡/工作年限與學(xué)員醫(yī)學(xué)敘事能力關(guān)注傾聽維度得分變化值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.326，P<0.05)。

2.3學(xué)員對(duì)課程的滿意度 見表3。其中8人(21.05%)認(rèn)為通過課程學(xué)習(xí)收獲“較大”，30人(78.95%)認(rèn)為收獲“非常大”。在學(xué)員選出的最顯著收獲中，26人認(rèn)為“專業(yè)思路與理念得以開闊”，17人認(rèn)為“敘事護(hù)理實(shí)踐能力得到提高”，22人認(rèn)為“敘事護(hù)理理論水平得到提高”，11人認(rèn)為“個(gè)人價(jià)值觀及人生態(tài)度發(fā)生變化”。

表3 學(xué)員對(duì)課程的滿意度(n=38) 人(%)

3 討論

3.1敘事護(hù)理課程培訓(xùn)能夠提高學(xué)員敘事護(hù)理相關(guān)知識(shí)與能力水平 本次結(jié)果顯示，38名學(xué)員通過敘事護(hù)理課程培訓(xùn)，其敘事護(hù)理相關(guān)知識(shí)、態(tài)度、行為得分顯著提高(均P<0.01)，與學(xué)員關(guān)于學(xué)習(xí)收獲的反饋一致。在敘事護(hù)理學(xué)理論指導(dǎo)下設(shè)計(jì)而成的培訓(xùn)課程具有針對(duì)性、新穎性和實(shí)踐性，能夠?yàn)閷W(xué)員提供走進(jìn)“敘事護(hù)理”的機(jī)會(huì)。培訓(xùn)后醫(yī)學(xué)敘事能力3個(gè)維度得分顯著高于培訓(xùn)前，說明通過培訓(xùn)，學(xué)員的敘事能力得到了全面提高，達(dá)到了學(xué)習(xí)目標(biāo)中“應(yīng)用”方面的要求[1]。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，學(xué)員的教齡或工作年限與其關(guān)注傾聽能力培訓(xùn)效果相關(guān)(P<0.05)，但教齡或工作年限與其他評(píng)價(jià)指標(biāo)得分變化值無顯著相關(guān)(均P>0.05)，這可能由于關(guān)注傾聽是護(hù)理人員較為熟悉的溝通技巧，即使沒有敘事護(hù)理知識(shí)背景，也能夠在日常工作中培養(yǎng)。鑒此，教齡或工作年限較高的學(xué)員已有的關(guān)注傾聽水平可能較高，經(jīng)培訓(xùn)后的提升空間有限，因此其關(guān)注傾聽維度得分變化值會(huì)顯著低于教齡或工作年限較低的學(xué)員。敘事護(hù)理實(shí)踐中的后3個(gè)環(huán)節(jié)為理解、反思、回應(yīng)，需通過專門學(xué)習(xí)掌握其理論與方法[1]。因此，學(xué)員的理解回應(yīng)與反思再現(xiàn)2個(gè)維度得分在培訓(xùn)后顯著提高。由于參與培訓(xùn)的學(xué)員均缺少敘事護(hù)理背景，故其教齡或工作年限不會(huì)對(duì)這2個(gè)維度的培訓(xùn)后與培訓(xùn)前得分變化值產(chǎn)生影響。

3.2敘事護(hù)理課程培訓(xùn)有助于提高學(xué)員的關(guān)懷能力 本次結(jié)果顯示，學(xué)員的關(guān)懷能力的認(rèn)知和耐心維度得分在培訓(xùn)后顯著提高(均P<0.01)。通過培訓(xùn)，學(xué)員的關(guān)懷知識(shí)水平有所提高，能夠更好地認(rèn)識(shí)自己和他人；給予關(guān)愛與支持的意愿增強(qiáng)，愿意探索自己和他人的需求，一定程度反映出“個(gè)人價(jià)值觀及人生態(tài)度發(fā)生變化”。但學(xué)員的勇氣維度得分在培訓(xùn)前后無顯著變化(P>0.05)，與秦艷麗等[9]研究存在差異。在本研究中，學(xué)員需要在短時(shí)間內(nèi)掌握全新的敘事護(hù)理理論與方法，可能導(dǎo)致其對(duì)親自實(shí)施敘事護(hù)理存在不確定性，無法快速形成主動(dòng)應(yīng)用敘事護(hù)理相關(guān)知識(shí)與方法開展人文關(guān)懷實(shí)踐的信心。學(xué)習(xí)目標(biāo)中的“人際”方面認(rèn)為，學(xué)員在掌握敘事護(hù)理理論和技能的同時(shí)，還應(yīng)提升人際交往能力，學(xué)會(huì)推己及人地處理人際關(guān)系，提高對(duì)生命意義豐富性的理解[1]。上述研究結(jié)果可證明此學(xué)習(xí)目標(biāo)基本得到實(shí)現(xiàn)。

3.3敘事護(hù)理培訓(xùn)課程的設(shè)計(jì)及滿意度分析

3.3.1內(nèi)容結(jié)構(gòu) 與前期《敘事護(hù)理學(xué)》課程不同，參與本次培訓(xùn)課程的學(xué)員均有一定的工作經(jīng)歷，未來可能成為本單位敘事護(hù)理領(lǐng)域的教學(xué)或?qū)嵺`骨干，因此專門增加主題講座，幫助學(xué)員了解敘事護(hù)理領(lǐng)域的發(fā)生發(fā)展過程，形成敘事護(hù)理相關(guān)研究思路。護(hù)理人員在敘事護(hù)理實(shí)踐中長(zhǎng)期反復(fù)的情感投入可能使其出現(xiàn)負(fù)性情緒，影響個(gè)人健康及護(hù)理質(zhì)量[10-11]。因此，本次培訓(xùn)補(bǔ)充了情緒管理相關(guān)理論與方法，以期幫助護(hù)理人員有效應(yīng)對(duì)在敘事護(hù)理過程中可能面臨的情緒困擾。89.47%的學(xué)員對(duì)課程內(nèi)容表示“非常滿意”，證明調(diào)整后的課程內(nèi)容能夠滿足學(xué)員的學(xué)習(xí)需求。

3.3.2教學(xué)方法 86.84%的學(xué)員對(duì)本次培訓(xùn)課程調(diào)整后的教學(xué)方法表示“非常滿意”。其中視頻教學(xué)配合小組討論能夠幫助學(xué)員更好地理解抽象的理論內(nèi)容。增加臨床見習(xí)與交流能夠幫助學(xué)員對(duì)敘事護(hù)理過程形成感性認(rèn)知，實(shí)現(xiàn)理論到實(shí)踐的順利過渡。教育戲劇表演在培訓(xùn)中既是教學(xué)方法，也是考核方法。為充分發(fā)揮該方法在培養(yǎng)學(xué)員認(rèn)知、情緒、個(gè)性等方面的作用[12]，在表演前增加教師指導(dǎo)學(xué)員排練環(huán)節(jié)，幫助其更好地理解敘事護(hù)理內(nèi)涵，恰當(dāng)改編與呈現(xiàn)案例；在表演后組織學(xué)員對(duì)表演點(diǎn)評(píng)討論，糾正其對(duì)敘事護(hù)理不恰當(dāng)?shù)睦斫夂蛯?shí)踐。

3.3.3教學(xué)資源 教材是學(xué)員獲得知識(shí)的主要材料，可幫助學(xué)員掌握教師講授的內(nèi)容，也便于預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)。因此，針對(duì)敘事護(hù)理這一全新領(lǐng)域，學(xué)員非常需要能夠輔助其課后自主學(xué)習(xí)的教材[1]。本次培訓(xùn)課程專門制作學(xué)員使用講義，但滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有65.79%的學(xué)員對(duì)所編講義“非常滿意”。該結(jié)果提示研究團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)根據(jù)不同學(xué)員特點(diǎn)編寫科學(xué)性更強(qiáng)、制作更精良，表述簡(jiǎn)潔清晰、實(shí)踐指導(dǎo)性強(qiáng)的敘事護(hù)理教材。

3.3.4考核方法 反思性寫作能夠幫助醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)核心人文價(jià)值觀、高水平的倫理道德標(biāo)準(zhǔn)及處理復(fù)雜臨床事件的能力[13]，在培訓(xùn)中用于評(píng)價(jià)學(xué)員對(duì)敘事護(hù)理各階段的掌握程度。前期課程要求學(xué)員圍繞開放主題進(jìn)行反思性寫作，但學(xué)員普遍反饋在寫作過程中難以較好運(yùn)用敘事護(hù)理知識(shí)，完成難度較大[1]。因此，此次培訓(xùn)為學(xué)員發(fā)放具體疾病故事用于寫作，可保證評(píng)價(jià)結(jié)果更好地反映學(xué)員對(duì)敘事護(hù)理的掌握程度，且不同學(xué)員寫作作品間具有可比性。

4 小結(jié)

本研究在前期《敘事護(hù)理學(xué)》課程基礎(chǔ)上，針對(duì)不同類型學(xué)員特點(diǎn)，調(diào)整設(shè)計(jì)出全新的敘事護(hù)理培訓(xùn)課程，并通過教育實(shí)驗(yàn)證明該課程能夠提高院校護(hù)理教師及臨床護(hù)理人員的敘事護(hù)理知識(shí)、態(tài)度、實(shí)踐水平，全方位提升敘事護(hù)理能力，并促進(jìn)個(gè)人關(guān)懷能力的提高。學(xué)員普遍對(duì)課程計(jì)劃及各基本組分表示滿意，認(rèn)為通過學(xué)習(xí)收獲頗豐。敘事護(hù)理系列課程不同于單一的敘事護(hù)理教學(xué)方法，能夠以全新的人文視角、扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、連貫的實(shí)踐步驟幫助護(hù)理人員借助患者疾病故事這一載體開展人文關(guān)懷，實(shí)現(xiàn)學(xué)員的專業(yè)及個(gè)人成長(zhǎng)。此次培訓(xùn)課程還初步探索了敘事護(hù)理師資隊(duì)伍的培養(yǎng)途徑，將在護(hù)士師資培訓(xùn)中發(fā)揮良好作用。