姚萍萍，王璞琳，楊春玲，袁瑋，黃金樞，楊琳琳

臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理教育的重要組成部分，是培養(yǎng)護(hù)生臨床實(shí)踐能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1-2]。護(hù)理本科生教育以培養(yǎng)臨床應(yīng)用型、專科型護(hù)理人才為目標(biāo)，以夯實(shí)學(xué)生的專業(yè)能力為基礎(chǔ)，并使其在某個(gè)專病、?？祁I(lǐng)域具有較強(qiáng)的臨床實(shí)踐能力為目的[3]。目前國(guó)內(nèi)高等教育機(jī)構(gòu)及實(shí)習(xí)醫(yī)院對(duì)于護(hù)理專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的評(píng)估大多局限于理論考試、操作能力考試及自我反思等，評(píng)價(jià)內(nèi)容單一，不能全面體現(xiàn)護(hù)理實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)踐能力。而國(guó)內(nèi)使用的臨床實(shí)踐能力評(píng)估量表也多為國(guó)外量表直接翻譯過來，有些指標(biāo)并不符合我國(guó)實(shí)際情況，導(dǎo)致評(píng)價(jià)結(jié)果出現(xiàn)偏差。另外，在臨床實(shí)踐中對(duì)護(hù)生能力的評(píng)價(jià)仍然存在信效度不足的問題[4]，缺乏臨床實(shí)踐教學(xué)反饋機(jī)制，導(dǎo)致對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)達(dá)不到預(yù)期效果。本研究以山東省三級(jí)甲等綜合醫(yī)院中的本科實(shí)習(xí)護(hù)生為研究對(duì)象，編制本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐能力測(cè)評(píng)量表，并檢測(cè)其信效度，旨在為我國(guó)護(hù)理教育和護(hù)理管理者保證本科實(shí)習(xí)護(hù)生的人才培養(yǎng)質(zhì)量提供參考依據(jù)，為本科實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床實(shí)踐效果提供有效測(cè)評(píng)工具。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用便利抽樣法選取山東省12所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的護(hù)理專業(yè)本科實(shí)習(xí)護(hù)生。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全日制護(hù)理專業(yè)學(xué)生；②已學(xué)完理論課程，在醫(yī)院完成臨床護(hù)理實(shí)踐時(shí)間≥8個(gè)月；③知情同意，愿意參與本調(diào)查。④語言及閱讀無障礙，能夠獨(dú)立完成問卷填寫。最終選取1 715名本科實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行調(diào)查。

1.2方法

1.2.1量表?xiàng)l目池的形成 本課題小組由8名成員組成，其中1名主任護(hù)師兼碩士生導(dǎo)師為組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)整個(gè)研究過程的策劃；1名科護(hù)士長(zhǎng)和3名護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)條目池的審核和修改；3名護(hù)理碩士研究生，負(fù)責(zé)整個(gè)研究過程的文獻(xiàn)查閱和統(tǒng)計(jì)分析工作。本研究采用文獻(xiàn)回顧法，通過檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)、Pubmed、Clinical Key for Nursing、FMRS等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，在閱讀國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[5-7]的基礎(chǔ)上，收集資料，初步建立初始量表的條目池。經(jīng)過文獻(xiàn)查重、文獻(xiàn)篩選，從納入文獻(xiàn)的內(nèi)容、結(jié)果及結(jié)論中提取相關(guān)條目信息。最后通過小組成員頭腦風(fēng)暴法，反復(fù)多次討論，確定初始條目池包含臨床護(hù)理、溝通協(xié)調(diào)、健康教育、科研創(chuàng)新、應(yīng)急配合、人文關(guān)懷和臨床教學(xué)7個(gè)維度共58個(gè)條目。

1.2.2德爾菲專家函詢形成初始量表 采用德爾菲專家函詢法評(píng)價(jià)量表的維度和條目是否反映研究概念的具體內(nèi)容，并依據(jù)專家評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)量表內(nèi)容做進(jìn)一步的篩選和修訂。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：從事臨床護(hù)理管理、護(hù)理教育教學(xué)培訓(xùn)等工作15年以上；高級(jí)職稱，本科以上學(xué)歷；在護(hù)理領(lǐng)域具有較高學(xué)術(shù)水平及影響力；熟悉測(cè)量工具的開發(fā)和應(yīng)用。共邀請(qǐng)來自省內(nèi)外的16名臨床護(hù)理專家進(jìn)行函詢，其中專家年齡42～54(47.06±7.59)歲；學(xué)歷：碩士5名，本科11名；職稱：正高級(jí)7名，副高級(jí)9名；工作年限15～33(20.04±8.56)年；工作領(lǐng)域：臨床護(hù)理專家6名，護(hù)理管理專家4名，護(hù)理教育專家6名。專家對(duì)條目的評(píng)價(jià)采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從“非常不重要”到“非常重要”分別賦予1～5分。共進(jìn)行兩輪函詢，每輪專家函詢回復(fù)率均為100%。根據(jù)兩輪專家函詢結(jié)果，將條目重要性賦值均值<3.5、變異系數(shù)>0.25的8個(gè)條目予以刪除。根據(jù)專家修改意見，將3個(gè)條目進(jìn)行修改，2個(gè)條目進(jìn)行合并，如將臨床護(hù)理維度中的條目“具備所在科室的?？评碚撝R(shí)和專科護(hù)理操作技能”修改為“具備所在科室基本的?？评碚撝R(shí)和專科護(hù)理操作技能”；臨床教學(xué)維度中的條目“積極參與各種學(xué)術(shù)活動(dòng)”修改為“對(duì)參與護(hù)理教學(xué)工作具有積極的熱情”；人文關(guān)懷維度中條目“能做到正確稱呼患者”與條目“能進(jìn)行自我介紹(佩戴胸牌)”合并為條目“能進(jìn)行自我介紹(佩戴胸牌)并準(zhǔn)確稱呼患者”。兩輪專家函詢的積極系數(shù)均在0.9以上，專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.85、0.89，專家協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall′sW)分別為0.37、0.41，最終形成7個(gè)維度共49個(gè)條目的初始量表。

1.2.3小樣本預(yù)測(cè)試 采用便利抽樣法，選取山東省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的100名本科實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)他們對(duì)條目的理解及表述方式進(jìn)行初始量表的完善。調(diào)整部分條目的表述方式和結(jié)構(gòu)內(nèi)容，將專業(yè)化的條目措辭修改成通俗易懂的語言。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)從“完全不具備”到“完全具備”依次計(jì)1～5分。得分越高，表明本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐能力越好，最后形成預(yù)試量表。

1.2.4預(yù)試量表調(diào)查及信效度檢驗(yàn) 采用便利抽樣法，選取山東省濟(jì)南市、泰安市、青島市、聊城市等12所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的1 715名護(hù)理本科實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行調(diào)查。問卷發(fā)放的形式為問卷星電子問卷。為保障問卷填寫的完整性和重復(fù)性，將每個(gè)條目設(shè)置為“必答題”形式，且一部手機(jī)IP地址只能填寫1次；為確保電子問卷的回收質(zhì)量，每頁(yè)設(shè)置有效答題時(shí)間不少于180 s。在征得醫(yī)院護(hù)理部同意后，由護(hù)理部主管培訓(xùn)教育的負(fù)責(zé)人轉(zhuǎn)發(fā)至醫(yī)院本科護(hù)理實(shí)習(xí)護(hù)生群組織填寫。最后進(jìn)行至少2次人工判讀，剔除不合格問題。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0及AMOS 17.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用臨界比值法(CR值)和項(xiàng)目相關(guān)性分析法行量表?xiàng)l目的進(jìn)一步篩選，采用探索性因子分析量表的結(jié)構(gòu)效度，采用Cronbach′s α系數(shù)評(píng)價(jià)量表的信度。內(nèi)容效度采用內(nèi)容效度指數(shù)(Content Validity Index，CVI)評(píng)定；邀請(qǐng)第2輪函詢的16名護(hù)理學(xué)專家評(píng)價(jià)量表的內(nèi)容效度。

2 結(jié)果

2.1項(xiàng)目分析

2.1.1臨界比值法 對(duì)施測(cè)的量表?xiàng)l目進(jìn)行項(xiàng)目分析并計(jì)算量表總分，然后由高到低排序，以總分最高的前27%為高分組，總分最低的后27%為低分組，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較各個(gè)條目的得分差異。結(jié)果顯示，臨床教學(xué)維度中條目“對(duì)本專業(yè)有高度的職業(yè)認(rèn)同感”與條目“積極參與院內(nèi)護(hù)理相關(guān)學(xué)術(shù)活動(dòng)”的CR值小于3，予以刪除。其余條目得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，表明其余各條目的鑒別度較好。

2.1.2項(xiàng)目相關(guān)性分析 采用Pearson相關(guān)分析計(jì)算各條目得分與總分的相關(guān)性。結(jié)果顯示，健康教育維度中條目“能夠通過健康教育指導(dǎo)患者提高自護(hù)能力，改變不健康行為習(xí)慣”、科研創(chuàng)新維度中條目“關(guān)注護(hù)理學(xué)科發(fā)展前沿并能提出合理化建議”與量表總分的相關(guān)系數(shù)(r)小于0.4，予以刪除，其余各條目與總分的r為0.498～0.857，各維度之間的r為0.651～0.879，各維度與量表總分的r為0.859～0.921，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。

2.2量表的效度

2.2.1結(jié)構(gòu)效度 將項(xiàng)目分析保留的45個(gè)條目進(jìn)行探索性因子分析，結(jié)果顯示KMO=0.875，Bartlett球型檢驗(yàn)χ2值為2 041.405，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明適合進(jìn)行因子分析。采用主成分配合直交轉(zhuǎn)軸的最大差異法(Varimax)，不限定因子數(shù)目，共提取7個(gè)特征值大于1的因素，累積方差貢獻(xiàn)率為82.547%，除條目“H1有明確的職業(yè)定位并制定清晰的職業(yè)規(guī)劃”因子載荷值小于0.400予以刪除外，其余各條目因素載荷為0.415～0.852。結(jié)合因素的可解釋性及簡(jiǎn)約原則，最終確定7個(gè)因子的量表結(jié)構(gòu)，包括44個(gè)條目，見表1。

表1 本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐能力量表各條目的因子載荷

2.2.2內(nèi)容效度 結(jié)果顯示量表總的CVI為0.895，各條目的CVI為0.850～1.000。

2.3量表的信度 本研究總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.923，折半信度為0.847。4周后對(duì)113名本科實(shí)習(xí)護(hù)生重測(cè)信度，重測(cè)Cronbach′s α系數(shù)為0.917，本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐能力量表內(nèi)部一致性信度及重測(cè)信度，見表2。

3 討論

3.1量表編制的背景與意義 近年來，我國(guó)各醫(yī)學(xué)院校護(hù)理專業(yè)學(xué)生不斷擴(kuò)招，本科學(xué)歷的護(hù)士成為我國(guó)綜合醫(yī)院護(hù)理人力資源中的主體人群。臨床實(shí)踐能力是護(hù)理核心能力之一[8]。教育部下發(fā)的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——護(hù)理學(xué)專業(yè)》中明確指出，要根據(jù)護(hù)理本科人才的培養(yǎng)目標(biāo)及臨床崗位要求，制定護(hù)理本科人才實(shí)踐能力培養(yǎng)方案，幫助護(hù)生具備扎實(shí)的臨床護(hù)理能力，能夠運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)榛颊咛峁┱w護(hù)理，讓護(hù)生通過臨床實(shí)習(xí)達(dá)到教育部對(duì)其臨床實(shí)踐能力的基本要求[9]。對(duì)護(hù)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)需要在臨床實(shí)習(xí)環(huán)境中進(jìn)行。臨床實(shí)習(xí)對(duì)護(hù)生專業(yè)能力和職業(yè)認(rèn)同的發(fā)展起著至關(guān)重要的作用[10]。臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)理論聯(lián)系實(shí)際，培養(yǎng)獨(dú)立思考、崗位勝任、提高臨床實(shí)踐能力的重要學(xué)習(xí)階段。鑒于我國(guó)的本科實(shí)習(xí)護(hù)生需進(jìn)行將近1年的臨床護(hù)理實(shí)踐，因此亟需一套全面客觀、可量化的測(cè)評(píng)工具，建立臨床教學(xué)反饋機(jī)制，檢驗(yàn)護(hù)生在參與臨床護(hù)理實(shí)踐中的培訓(xùn)效果。該量表的研制有助于本科實(shí)習(xí)護(hù)生了解其自身應(yīng)具備的臨床實(shí)踐能力，并幫助其提升臨床實(shí)踐能力和建立臨床思維模式；為臨床護(hù)理教育者制定針對(duì)本科實(shí)習(xí)護(hù)生的規(guī)范化培養(yǎng)方案、臨床帶教方案以及實(shí)習(xí)后的臨床實(shí)踐能力評(píng)價(jià)提供依據(jù)，對(duì)提升我國(guó)臨床護(hù)理人員的綜合能力具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

表2 本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐能力量表內(nèi)部一致性信度及重測(cè)信度

3.2量表編制過程科學(xué)合理 本研究以實(shí)踐能力理論為基礎(chǔ)，通過國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)檢索、科研小組成員頭腦風(fēng)暴法以及德爾菲專家函詢法形成初始量表。在文獻(xiàn)檢索階段，嚴(yán)格篩選中英文檢索詞，查閱整理護(hù)理本科專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)等文件，并經(jīng)嚴(yán)格整合形成所需條目池。在專家函詢階段，邀請(qǐng)的16名臨床護(hù)理專家均在護(hù)理教育和管理領(lǐng)域具有頗高造詣，且熟悉量表編制的過程，對(duì)量表各條目和內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)斟酌。2輪函詢量表專家回復(fù)率為100%，2輪專家函詢的積極系數(shù)均在0.9以上，專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.85、0.89，專家協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.37、0.41，保證了量表編制的科學(xué)性、可靠性及有效性。根據(jù)2輪專家函詢結(jié)果及專家給出的建議對(duì)初始條目進(jìn)行修改、刪減、合并。之后進(jìn)行小樣本預(yù)測(cè)試，進(jìn)一步完善量表的內(nèi)容結(jié)構(gòu)和表達(dá)方式。最后綜合采用項(xiàng)目分析、探索性因子分析、信效度檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)方法篩選量表?xiàng)l目，最終形成了包含7個(gè)維度44個(gè)條目的正式量表。量表的編制過程始終堅(jiān)持科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性的原則，確保正式量表的合理性和可行性。

3.3量表結(jié)構(gòu)的信效度評(píng)價(jià) 效度分析的主要目的在于通過測(cè)量是否得到想要測(cè)量的內(nèi)容，結(jié)果有多種表達(dá)方式，包括內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度，可根據(jù)不同的量表進(jìn)行選擇。本研究構(gòu)建的本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐能力量表用于測(cè)評(píng)本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐能力現(xiàn)狀，為檢驗(yàn)臨床護(hù)理培訓(xùn)和護(hù)理教育培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)提供依據(jù)，故采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度共同來檢測(cè)。本研究進(jìn)行探索性因子分析結(jié)果顯示，各條目因素載荷均大于0.400，說明各量表的公因子分布與本研究的設(shè)計(jì)框架基本吻合，結(jié)構(gòu)較為完整。各維度之間的相關(guān)系數(shù)為0.651～0.879，各維度與量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.859～0.921，且各維度與總量表的相關(guān)性高于各維度之間的相關(guān)性，提示此量表的結(jié)構(gòu)效度較好。本量表各條目的內(nèi)容效度為0.850～1.000，總量表內(nèi)容效度為0.895 ，說明本量表具有較好的內(nèi)容效度。量表信度是反映其測(cè)量結(jié)果穩(wěn)定性及評(píng)價(jià)量表性能的重要指標(biāo)之一。本研究結(jié)果中，總量表及各維度的Cronbach′s α系數(shù)均在0.700以上，證明該量表內(nèi)部一致性良好。

4 小結(jié)

本研究初步編制的本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐能力量表信效度良好，由7個(gè)維度44個(gè)條目組成，可作為評(píng)價(jià)本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐能力的測(cè)量工具。本研究對(duì)象的選取采用便利抽樣法，因研究條件限制，僅限于山東省三級(jí)甲等醫(yī)院的本科實(shí)習(xí)護(hù)生，一定程度限制了研究結(jié)果的推廣性。未來的研究將在不同區(qū)域隨機(jī)抽樣調(diào)查，進(jìn)一步擴(kuò)大調(diào)查樣本量，并在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行測(cè)試和驗(yàn)證，全面客觀評(píng)價(jià)量表的信效度，深層次挖掘該量表的應(yīng)用價(jià)值。