毛麗娜，文素芳，馮淑慧

外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)已經(jīng)廣泛應用于老年腫瘤患者的化學治療，并為其中長期的藥物、營養(yǎng)輸液治療提供了必要的靜脈通路。PICC置入部位醫(yī)用粘膠相關性皮膚損傷(Medical Adhesive Related Skin Injury，MARSI)是指PICC置入部位敷貼去除后，暴露敷貼部位出現(xiàn)滲液、紅斑，和/或其他皮膚異常表現(xiàn)，包括但不限于囊泡、大皰、糜爛或撕裂，持續(xù)時間≥30 min[1]。老年人皮膚功能減退，更易發(fā)生PICC置入部位MARSI[2-3]。目前，PICC置入部位MARSI的預防和處理措施主要為：評估MARSI發(fā)生危險因素、正確選擇和使用粘膠相關產(chǎn)品、規(guī)范操作步驟、做好培訓考核、完善質量管理、對患者及家屬進行健康宣教等[4-6]，這些措施并非是針對老年患者的前瞻性研究。本研究基于皮膚力學理論，創(chuàng)新提出利用皮膚皺紋線、朗格氏線設計并實施預防老年腫瘤患者PICC置入部位MARSI的方法，旨在探討老年腫瘤患者PICC置入部位醫(yī)用粘膠使用和去除的最佳實踐途徑。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年10月至2020年3月在桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院導管維護室進行PICC維護的老年腫瘤患者為研究對象。納入標準：首次PICC置管；年齡≥60歲；符合國際疾病分類編碼(ICD-10)診斷標準；預計生存期≥3個月；能按時到本院導管維護室進行PICC維護；知情同意參加本研究。排除標準：對乙醇、碘伏、皮膚保護劑、敷貼及膠帶過敏；PICC置入部位的皮膚瘢痕、皮膚疾??；患有精神、心理疾病且無法配合PICC維護者。共納入患者90例，將患者隨機分為對照組和觀察組，各45例。兩組一般資料見表1。

1.2方法

1.2.1對照組 按我院制定的PICC維護流程進行操作，遵循PICC維護相關規(guī)范、指南、教材等[7-9]。使用IV3000透明敷料和普通膠帶。維護頻率為每周1次，如敷料潮濕、松動或受到污染時及時維護更換。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上，形成基于皮膚力學理論的PICC維護具體護理干預方法。①設計定位紙尺：裁剪長度≥40 cm、寬度2 cm的紙條；在紙條長邊標識刻度，以中心為0刻度，分別向左右兩端標識刻度，最小刻度為1 mm，每一邊的測量范圍≥20 cm。②制作PICC維護部位皮膚皺紋線圖：去除敷貼后，將定位紙尺平行放置于PICC穿刺側手臂旁，紙尺0刻度對準PICC穿刺點。指導患者將PICC穿刺側手臂肘關節(jié)伸展和屈曲，可指定屈肘約0°、45°，同時將尺對準肘正中的位置折疊，使紙尺與肘關節(jié)保持同樣屈曲度數(shù)，將PICC穿刺點上下徑20 cm即PICC維護相關皮膚范圍拍照留存。③確定皮膚力學線：維護前查看患者PICC維護部位皮膚皺紋線圖，使用定位紙尺評估膠布、透明敷貼、思樂扣等醫(yī)用粘膠產(chǎn)品覆蓋皮膚范圍內(nèi)及周圍約1 cm的皺紋線，如這些位置無皺紋線，則查看人體皮膚朗格氏線圖[10]，確定這些位置的皮膚朗格氏線。④制定去除醫(yī)用粘膠產(chǎn)品方案：去除醫(yī)用粘膠產(chǎn)品時，非垂直于皮膚方向作用于皮膚的力遵循皮膚有皺紋時，平行于皮膚皺紋線的方向；皮膚沒有皺紋時，平行于皮膚朗格氏線的方向的原則。⑤去除醫(yī)用粘膠產(chǎn)品：分別在掀起原有固定導管輸液接頭膠布邊角時、去除原有膠布時、用乙醇棉簽清潔接頭下方皮膚，去除膠痕時、為原有透明敷貼松角時、去除原有透明敷貼時、拆除原有思樂扣時，按照制定的去除醫(yī)用粘膠產(chǎn)品原則去除膠布、透明敷貼、思樂扣。⑥固定膠布方案：固定外露導管、標識維護時間等的膠布長軸方向遵循皮膚有皺紋時，平行于皮膚皺紋線的方向；皮膚無皺紋時，平行于皮膚朗格氏線的方向。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.3評價方法 參考MARSI相關文獻[11-12]和專家共識[1，13]制定MARSI及其不同類型的定義及評判標準。由1名靜脈治療?？谱o士和1名傷口專科護士評價觀察指標。參考卞伶玲等[5]提出的表單式記錄患者MARSI相關信息的方法，自行設計患者PICC置入部位皮膚信息采集表，記錄觀察對象3個月的觀察指標情況。①MARSI：包括但不限于囊泡、大皰、糜爛或撕裂，持續(xù)時間≥30 min。包括表皮剝脫、張力性損傷、皮膚撕裂傷、接觸性皮炎、過敏性皮炎、毛囊炎、皮膚浸漬[1]。②首次發(fā)生MARSI時間。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件對相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。采用t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組PICC置入部位MARSI發(fā)生情況比較，見表2。

表2 兩組PICC置入部位MARSI發(fā)生情況比較

3 討論

3.1基于皮膚力學理論的護理干預可減少PICC置入部位MARSI的發(fā)生 2017年，血管通路全球會議(the World Congress of Vascular Access，WoCoVA)發(fā)起并組建國際性專家小組。WoCoVA專家小組基于MARSI定義，對血管通路相關性皮膚損傷進行了定義并構建專家共識，以預防和處理血管通路相關皮膚損傷[1]，相關問題得到重視。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者PICC置入部位MARSI的發(fā)生率遠高于MARSI發(fā)生的總體水平[2-3，14-17]，老年腫瘤患者尤甚[2-3]；相關危險因素分析未考慮老年人皮膚力學改變。皮膚力學理論包括皮膚普遍具有的剛度、粘彈性、各向異性、非線性、應力一應變曲線滯后等，影響皮膚生理功能和病理改變[18]。皮膚力學理論已經(jīng)廣泛應用于醫(yī)學整形、手術切口選擇、皮膚損傷治療等方面[19-20]。在MARSI領域，已有學者提出皮膚醫(yī)用粘膠的使用應考慮皮膚張力以及與朗格氏線的關系[21]；固定輸液接頭的膠帶方向須與皮膚朗格氏線平行[4]；PICC維護時，需考慮皮膚張力作用，建議移除敷貼時平行于皮膚裂線[14]等。但觀點可能缺乏實證研究和/或未作系統(tǒng)的理論闡述。本研究分析皮膚力學理論在預防PICC置入部位MARSI中的應用方法，并創(chuàng)新提出老年腫瘤患者皮膚皺紋線在預防PICC置入部位MARSI的應用。本研究結果顯示，兩組MARSI發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組首次發(fā)生MARSI平均時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

3.2皮膚力學理論應用于老年患者PICC維護的理論依據(jù) ①PICC維護部位皮膚長期存在力的作用，需要從皮膚力學的角度考慮對皮膚的保護。因為反復涂抹皮膚消毒劑、反復粘貼和去除醫(yī)用粘膠、通過透明敷貼、醫(yī)用膠帶、思樂扣等固定PICC外露導管和接頭，PICC置入部位皮膚長期存在力的作用。②基于皮膚力學理論的護理干預符合老年腫瘤患者PICC維護部位皮膚力學改變需求。PICC置管通常在患者肘窩部的貴要靜脈、肘正中靜脈及頭靜脈中任選一條；穿刺點常規(guī)首選肘橫紋下兩橫指處或應用超聲系統(tǒng)確定穿刺點；PICC維護部位是PICC置管穿刺點上下徑15～20 cm[9]；PICC維護部位均位于或臨近肘部。肘部是軀體活動度較大的部位，為完成各種運動，擁有充裕的皮膚。這些皮膚在松弛狀態(tài)下自然形成寬窄、長短和深淺不一的皺紋線，且隨著老齡化，皺紋線不斷加深增多。老年腫瘤患者PICC維護部位皮膚發(fā)生力學改變，需要與之相匹配的護理干預。③基于皮膚力學理論的護理干預將皺紋線作為力學方向優(yōu)于臨床目前的方法。有研究顯示，朗格氏線下的膠原纖維呈不規(guī)則交織排列，并不是與朗格氏線平行排列的，亦不是規(guī)則的菱形或鉆石形。皺紋線下膠原纖維與表皮平行，且與皺紋線平行排列。平行排列的膠原纖維越多，同方向上皮膚張力越大。朗格氏線下彈性纖維與表皮平行，垂直交叉排列。皺紋線下彈性纖維與表皮垂直排列。垂直排列的彈性纖維越多，同方向上皮膚彈性越大[10]。據(jù)此可推斷將皺紋線作為力學方向優(yōu)于朗格氏線。且皺紋線肉眼可見，利于臨床應用。

4 小結

本研究用科學的方法對臨床問題進行理論分析、方法創(chuàng)新和臨床驗證，效果良好。但評估皮膚狀態(tài)的方法是?？谱o士主觀評估，未使用先進的皮膚攝影設備。下一步將從皮膚組織學、MARSI客觀評價、皺紋線圖片總結、擴大樣本量、延長指標觀察時間等方面進一步驗證，探討預防處理MARSI的最佳策略。