肖靜怡，謝小華，王亞萍，路平，馬家惠，潘璐，鄧麗萍，楊潔

腦卒中是導(dǎo)致中國(guó)人口死亡的首要病因，其疾病負(fù)擔(dān)重且不斷增加。2018年中國(guó)腦卒中防治報(bào)告顯示，我國(guó)40～74歲居民初次腦卒中標(biāo)化發(fā)病率平均每年增長(zhǎng)8.3%，缺血性腦卒中發(fā)病率高達(dá)276.75/10萬[1]。早期神經(jīng)功能惡化(Early Neurological Deterioration，END)是指在急性缺血性腦卒中(Acute Ischemic Stroke，AIS)發(fā)生后的幾天內(nèi)，由病理生理機(jī)制綜合作用，如梗死灶擴(kuò)大、新發(fā)梗死灶、腦水腫等原因引起的神經(jīng)功能受損程度加重[2]。END與患者的不良預(yù)后密切相關(guān)。研究顯示，END患者3個(gè)月后功能障礙改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)評(píng)分(4.6 vs 2.4)與病死率(43.5% vs 11.8%)均高于病情穩(wěn)定患者[3]。研究指出，早期干預(yù)危險(xiǎn)因素能顯著減少END的發(fā)生[4]，而有效的評(píng)估工具有助于醫(yī)護(hù)人員識(shí)別高危患者并做好預(yù)警方案。缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分(Ischemic Stroke Predictive Risk Score，IScore)源于加拿大卒中登記中心的一項(xiàng)大型隊(duì)列，被廣泛應(yīng)用于預(yù)測(cè)AIS患者預(yù)后，在中國(guó)人群中預(yù)測(cè)30 d病死率的ROC曲線下面積為0.825，具有良好的預(yù)測(cè)效能[5]。一項(xiàng)韓國(guó)學(xué)者的研究表明，IScore評(píng)分與END相關(guān)(r=0.950)[6]。因此，本研究基于IScore評(píng)分聯(lián)合END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，構(gòu)建END的預(yù)警評(píng)估工具，旨在為END的預(yù)測(cè)和防治提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 本研究為回顧性研究，已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(KS20190520001)。采用便利抽樣法，選取2014年1月至2018年12月某高級(jí)卒中中心住院AIS患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀發(fā)生后24 h內(nèi)入院；②臨床診斷符合2014版《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》，并經(jīng)頭顱MRI或頭頸部CT檢查確診缺血性腦卒中；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性腦卒中或混合型腦卒中；②合并嚴(yán)重疾病，如癌癥晚期、心功能Ⅲ級(jí)以上，入院時(shí)生命體征不穩(wěn)定；③病案資料不全；④機(jī)械取栓或動(dòng)靜脈藥物溶栓治療。

1.2方法

1.2.1END判定標(biāo)準(zhǔn) 目前END的定義尚未統(tǒng)一，現(xiàn)大部分研究采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)來判定，本研究采用END的判斷標(biāo)準(zhǔn)為，入院第1周內(nèi)，患者NIHSS評(píng)分較基線增加≥2分[7-9]。

1.2.2IScore評(píng)分 項(xiàng)目包括：①年齡，每增長(zhǎng)1歲評(píng)1分；②性別，男性評(píng)5分，女性評(píng)0分；③卒中亞型，腔隙性腦梗死(簡(jiǎn)稱腔梗)評(píng)0分，非腔梗評(píng)15分，不明原因評(píng)20分；④入院NIHSS評(píng)分>22，評(píng)70分，14～22分評(píng)40，9～14分評(píng)25分，≤8分評(píng)0分；⑤既往史，充血性心力衰竭病史評(píng)10分，既往心梗病史評(píng)5分，目前吸煙評(píng)5分，癌癥病史評(píng)15分，腎透析病史評(píng)40分，入院前依賴評(píng)20分；⑥入院血糖≥7.5 mml/L評(píng)10分。評(píng)分越高預(yù)示患者預(yù)后越差[10-11]。

1.2.3資料收集 2名研究生擔(dān)任資料收集人員，接受統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括量表的使用、資料收集的流程、病例報(bào)告表填寫等。在病案室調(diào)出診斷為“腦梗死”的電子病歷，2名研究生按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)納入研究對(duì)象。翻閱電子病例系統(tǒng)，內(nèi)容包括實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查、病程記錄、搶救記錄、出院小結(jié)等，填寫紙質(zhì)病例報(bào)告表。經(jīng)雙人核對(duì)數(shù)據(jù)，采用Epidata3.1雙人錄入數(shù)據(jù)。收集資料內(nèi)容。①一般資料：患者年齡、性別、既往史、入院血壓。②危險(xiǎn)因素：a.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括入院血糖、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白、血沉、纖維蛋白原、同型半胱氨酸、白細(xì)胞；b.影像學(xué)指標(biāo)包括大腦中動(dòng)脈M1段中重度狹窄、頸動(dòng)脈中重度狹窄、大動(dòng)脈粥樣硬化。根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜切除試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)，中重度狹窄定義為血管狹窄程度≥50%[12]。

2 結(jié)果

本研究共納入452例患者，其中有73例發(fā)生END，發(fā)生率16.15%。

2.1早期神經(jīng)功能惡化的單因素分析 將發(fā)生END歸為惡化組，未發(fā)生END患者為無惡化組，END惡化的單因素結(jié)果顯示，既往IScore 評(píng)分、房顫史，入院血糖、白細(xì)胞、大腦中動(dòng)脈M1段中重度狹窄、頸動(dòng)脈中重度狹窄的組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，見表1。

2.2早期神經(jīng)功能惡化的多因素分析 以是否發(fā)生END為因變量(賦值：發(fā)生END=1，未發(fā)生=0)，將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。賦值：大腦中動(dòng)脈M1段中重度狹窄(有=1，無=0)；頸動(dòng)脈中重度狹窄(有=1，無=0)。結(jié)果顯示，IScore評(píng)分、白細(xì)胞、大腦中動(dòng)脈M1段中重度狹窄、頸動(dòng)脈中重度狹窄是END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

2.3預(yù)測(cè)模型及效果評(píng)價(jià) 根據(jù)多因素分析的結(jié)果，構(gòu)建急性缺血性卒中早期神經(jīng)功能惡化的預(yù)測(cè)模型：Logit(END)=-5.586+0.027×IScore評(píng)分+0.188×白細(xì)胞+1.723×大腦中動(dòng)脈M1段中重度狹窄+0.949×頸動(dòng)脈中重度狹窄。模型的AUC為0.790(95%CI:0.729，0.852)(見圖1)，特異度0.834，敏感度0.635，準(zhǔn)確度為0.798，以約登指數(shù)最大(0.469)確定預(yù)測(cè)模型的最佳閾值為-1.257。Bootstrap重復(fù)采樣方法(抽采樣次數(shù)=500)AUC為0.782(95%CI:0.717，0.840)。

3 討論

3.1構(gòu)建END預(yù)測(cè)模型的研究意義 END對(duì)AIS患者的預(yù)后有重要影響。既往研究顯示，與病情穩(wěn)定患者相比，END患者在12周后發(fā)生依賴的風(fēng)險(xiǎn)高34倍、發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)高4.8倍[15]。既往對(duì)END的研究局限于危險(xiǎn)因素分析或分析單個(gè)因素對(duì)END的風(fēng)險(xiǎn)值，僅有少數(shù)基于危險(xiǎn)因素模型的研究[16-17]。然而，危險(xiǎn)因素之間的作用是相關(guān)的，憑借單個(gè)因素評(píng)估END的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯然不足，預(yù)測(cè)模型將END相關(guān)危險(xiǎn)因素結(jié)合起來共同評(píng)估END的潛在風(fēng)險(xiǎn)，能直觀地顯示各危險(xiǎn)因素與END的關(guān)系，更有利于精準(zhǔn)識(shí)別出發(fā)生END的高?；颊摺＜韧芯繄?bào)道的END預(yù)測(cè)模型包含較多專業(yè)的影像學(xué)指標(biāo)，如梗死面積、軸位CT層面等，需要專業(yè)的影像學(xué)醫(yī)生進(jìn)行閱片輔助評(píng)分，不利于臨床護(hù)士進(jìn)行快速評(píng)估[16-17]。本研究基于IScore評(píng)分的預(yù)警模型包括IScore評(píng)分、大腦中動(dòng)脈M1段狹窄、頸動(dòng)脈中重度狹窄和白細(xì)胞4個(gè)指標(biāo)，護(hù)士可自行計(jì)算患者分值，更為簡(jiǎn)單便捷。

3.2END相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

3.2.1IScore評(píng)分 本研究結(jié)果顯示，IScore評(píng)分每增加1分，END的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2.7%，與Kim等[6]研究結(jié)果一致。IScore評(píng)分源于大規(guī)模的隊(duì)列研究，主要用于預(yù)測(cè)AIS患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，側(cè)重評(píng)估全身因素(如年齡、卒中嚴(yán)重程度、卒中病因、入院血糖等)對(duì)預(yù)后的影響[11]。IScore的大部分指標(biāo)如高齡、卒中亞型、入院NIHSS評(píng)分、心肌梗死病史、入院血糖等，均在其他研究中證實(shí)為END的危險(xiǎn)因素[17-18]，可綜合反映患者的基礎(chǔ)狀態(tài)。因此，本研究將IScore評(píng)分作為模型構(gòu)建的基礎(chǔ)。

表1 早期神經(jīng)功能惡化的單因素分析(n=452)

表2 早期神經(jīng)功能惡化的多因素分析

3.2.2白細(xì)胞 二分類Logistic回歸分析顯示，白細(xì)胞[OR=1.207，95%CI(1.089，1.336)]是END的獨(dú)立影響因素。一項(xiàng)納入86項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果報(bào)道，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高與END的發(fā)生相關(guān)[18]。潛在的機(jī)制為卒中急性期，神經(jīng)元細(xì)胞因缺血缺氧壞死引發(fā)的炎癥反應(yīng)，釋放活性氧自由基，炎癥介質(zhì)趨化大量白細(xì)胞進(jìn)入缺血組織，致使局部腦組織白細(xì)胞浸潤(rùn)，這將妨礙局部血液循環(huán)暢通和有效側(cè)支循環(huán)的建立，從而增加END發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。錢新宇等[20]研究顯示，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)兩種白細(xì)胞之比的變化與END有關(guān)，最佳識(shí)別時(shí)間為治療后12～18 h，提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意動(dòng)態(tài)評(píng)估和監(jiān)測(cè)腦梗死患者的白細(xì)胞水平，適當(dāng)給予抗炎治療。

圖1 基于IScore評(píng)分預(yù)警模型的ROC曲線下面積

3.2.3大腦中動(dòng)脈M1段中重度狹窄、頸動(dòng)脈中重度狹窄 表3結(jié)果顯示，大腦中動(dòng)脈M1段中重度狹窄患者發(fā)生END的風(fēng)險(xiǎn)是無大腦中動(dòng)脈M1段中重度狹窄患者的5.604倍；頸動(dòng)脈中重度狹窄患者發(fā)生END是無頸動(dòng)脈中重度狹窄患者的2.583倍，與笪正等[12]研究結(jié)果相似。究其原因，大腦中動(dòng)脈M1段、頸動(dòng)脈等主干動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的斑塊脫落或局部血栓形成，阻礙有效側(cè)支循環(huán)的建立，導(dǎo)致遠(yuǎn)端腦組織缺血缺氧；此外，主干動(dòng)脈狹窄程度>50%可致血流動(dòng)力學(xué)損害，加重腦組織灌注不足的情況而出現(xiàn)END。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)早期全面評(píng)估患者的病情，應(yīng)盡早完善CT、MR等血管相關(guān)檢查，并密切關(guān)注檢查結(jié)果，以評(píng)估患者是否為高危人群[20]。

3.3基于IScore評(píng)分END預(yù)測(cè)模型具有良好的預(yù)測(cè)效果和可重復(fù)性 本研究基于IScore評(píng)分結(jié)合篩選的高危因素構(gòu)建END風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，將模型應(yīng)用在452例患者，具有較佳的特異度(0.834)、靈敏度(0.635)和準(zhǔn)確度(0.798)，以最大約登指數(shù)(0.469)確定最佳閾值為-1.257，說明模型具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。通過Bootstrap方法在開發(fā)隊(duì)列中有放回重采樣(重采樣次數(shù)500次)對(duì)模型進(jìn)行了內(nèi)部驗(yàn)證，結(jié)果顯示模型的AUC為0.782(95%CI:0.717，0.840)，說明模型有較好的可重復(fù)性。模型可在患者完成入院首次護(hù)理評(píng)估時(shí)應(yīng)用，護(hù)士結(jié)合急診影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，將相關(guān)指標(biāo)代入計(jì)算END的概率。若Logit(END)>-1.257，醫(yī)務(wù)人員可將高?；颊呋蛴袗夯飨蟮幕颊呒{入到重點(diǎn)監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行嚴(yán)密的神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)，對(duì)其實(shí)行針對(duì)性管理，密切的監(jiān)測(cè)有助于快速診斷和及時(shí)救治，從而達(dá)到預(yù)警作用。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的基于IScore評(píng)分的END風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，具有較好的預(yù)測(cè)效能與可重復(fù)性，可在患者入院首次評(píng)估時(shí)完成評(píng)估END的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究為單中心回顧性研究，模型建立和驗(yàn)證僅在一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，可能存在偏倚，研究結(jié)果仍需要多中心的數(shù)據(jù)進(jìn)一步檢驗(yàn)。