儲(chǔ)愛(ài)琴，張海玲，陳娟，管曉紅

腎移植是目前終末期腎病最理想的“治愈”方式。中國(guó)腎移植科學(xué)登記系統(tǒng)資料顯示，2015年我國(guó)共完成腎移植手術(shù)7 131例，2017年全國(guó)共施行腎移植10 793例，目前我國(guó)腎移植年人數(shù)僅次于美國(guó)，居世界第2位[1-2]。一項(xiàng)研究顯示，腎移植術(shù)后患者1年生存率已達(dá)95.12%以上[3]，但由于術(shù)后免疫抑制劑的使用，患者常承受著來(lái)自身體、心理與社會(huì)等方面的癥狀負(fù)擔(dān)[1，4]。Dodd等[5]將3個(gè)以上同時(shí)發(fā)生且相互聯(lián)系的癥狀定義為癥狀群。研究表明，不同癥狀群間可相互影響、相互協(xié)同，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量以及疾病預(yù)后[6]。目前，癥狀群相關(guān)的研究多涉及癌癥患者[7]。杜春燕[8]研究發(fā)現(xiàn)，腎移植術(shù)后患者癥狀多以癥狀群的形式出現(xiàn)，且心理一致感為影響多個(gè)癥狀群的共有因素。本研究在調(diào)查腎移植術(shù)后居家患者癥狀群的現(xiàn)狀基礎(chǔ)上，基于多元線性回歸分析引入疾病進(jìn)展恐懼感、自我管理以及社會(huì)支持等多個(gè)變量，探索腎移植術(shù)后居家患者癥狀群嚴(yán)重程度的影響因素，旨在為居家患者癥狀的多維度管理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2019年1～10月我院腎移植門診就診的224例腎移植患者進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②初次接受腎移植手術(shù)，且移植術(shù)后出院時(shí)間1個(gè)月以上；③具有一定的讀寫能力，語(yǔ)言溝通能力良好；④知情同意并愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受2次以上腎移植；②接受2種或以上器官移植。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)，包括人口學(xué)資料與疾病相關(guān)資料。人口學(xué)資料包括性別、年齡、婚姻狀態(tài)、居住地、文化程度、宗教信仰以及醫(yī)療費(fèi)用支付方式等；疾病相關(guān)資料包括移植時(shí)間、透析方式、有無(wú)合并疾病、有無(wú)排斥反應(yīng)以及有無(wú)感染等。

1.2.1.2癥狀經(jīng)歷量表 移植癥狀發(fā)生和癥狀困擾量表(Modified Transplant Symptom Occurrence and Symptom Distress Scale，MTSOSD)是Lough等[9]于1987年開(kāi)發(fā)的包含27個(gè)條目的自評(píng)量表。后經(jīng)多位學(xué)者修正，最終形成59個(gè)條目的MTSOSD-59R量表。金三麗等[10]對(duì)該量表進(jìn)行修訂，形成中文版MTSOSD-59R量表。本研究采用經(jīng)杜春燕[8]在中文版MTSOSD-59R量表基礎(chǔ)上改編的62個(gè)條目的癥狀經(jīng)歷量表。包括癥狀發(fā)生頻率、癥狀嚴(yán)重程度以及癥狀困擾程度三部分，每部分均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法。癥狀發(fā)生率部分，0分代表“從未發(fā)生”，4分代表“總是發(fā)生”；癥狀嚴(yán)重程度部分，0分代表“完全不嚴(yán)重”，4分代表“非常嚴(yán)重”；癥狀困擾程度部分，0分代表“完全沒(méi)有”，4分代表“非常多”。每部分得分越高表明癥狀發(fā)生頻率越高、越嚴(yán)重和困擾程度越大。該量表在本研究的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.963、0.975、0.981。

1.2.1.3領(lǐng)悟社會(huì)支持量表 領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)用于測(cè)定個(gè)體領(lǐng)悟到的來(lái)自家庭、朋友及其他人的支持程度[11]。共包括12個(gè)條目，采用7級(jí)計(jì)分方法，1分代表“極不同意”，7分代表“極同意”，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明個(gè)體感知的社會(huì)支持程度越高。該量表在本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.922。

1.2.1.4疾病進(jìn)展恐懼簡(jiǎn)化量表 疾病進(jìn)展恐懼簡(jiǎn)化量表(Fear of Progression Questionnaire，F(xiàn)oP-Q-SF)[12]。共包括12個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1分代表“沒(méi)有”，5分代表“總是有”，得分越高代表患者的疾病進(jìn)展恐懼水平越高。該量表在本研究中的Cronbach′s α為0.929。

1.2.1.5腎移植自我管理量表 采用莊桂敏等[13]開(kāi)發(fā)的腎移植受者自我管理量表，包括飲食管理、治療管理、軀體活動(dòng)管理及社會(huì)心理管理4個(gè)維度28個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，1分代表“不太注意”，4分代表“非常注意”。該量表在本研究中的Cronbach′s α為0.936。

1.2.2資料收集方法 調(diào)查前統(tǒng)一對(duì)調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，調(diào)查員采用現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷的方式對(duì)符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的腎移植術(shù)后患者進(jìn)行調(diào)查，并使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向其介紹調(diào)查目的和意義，獲得其知情同意，并告知填寫注意事項(xiàng)，當(dāng)場(chǎng)收回問(wèn)卷。若因病情或其他情況所限，則由調(diào)查者向其介紹填寫注意事項(xiàng)后，掃描問(wèn)卷星進(jìn)行填寫。共回收問(wèn)卷250份，其中有效問(wèn)卷224份，有效回收率89.60%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用EpiData3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用統(tǒng)計(jì)描述、單因素方差分析及多元線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。癥狀群以癥狀嚴(yán)重程度得分進(jìn)行探索性因子分析，因子析出使用主成分分析法，因子旋轉(zhuǎn)則采用最大方差法，特征根值≥1，癥狀群中各因子載荷值>0.45。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料 共納入224例腎移植術(shù)后患者，男158例，女66例；年齡18～64(34.48±7.65)歲；移植術(shù)后2～195(30.38±28.88)個(gè)月；在崗76例；已婚143例，未婚67例，喪偶或離異14例；市區(qū)居住78例，縣城41例，城鎮(zhèn)20例，農(nóng)村85例；小學(xué)以下文化程度14例，初中95例，高中47例，大專以上68例；179例無(wú)宗教信仰，佛教、基督教及其他宗教信仰者45例；醫(yī)療費(fèi)用支付方式中新農(nóng)合134例，醫(yī)療保險(xiǎn)76例，自費(fèi)9例，公費(fèi)治療3例，其他2例；家庭人均月收入0～元42例，500～元37例，1 000～元77例，3 000～元36例，5 000元以上32例；親屬活體供腎178例，尸體供腎46例；移植術(shù)前行血液透析161例，腹膜透析51例，兩種方式均有2例，無(wú)透析10例；目前合并高血壓64例，冠心病83例，糖尿病1例，其他疾病76例；移植術(shù)后曾發(fā)生感染57例；排斥反應(yīng)14例；再住院患者70例。

2.2腎移植術(shù)后居家患者癥狀發(fā)生特點(diǎn) 腎移植術(shù)后居家患者經(jīng)歷0～60種癥狀，中位數(shù)為37。癥狀發(fā)生頻率總分(63.49±37.15)分，癥狀嚴(yán)重程度中位數(shù)得分39.00(20.00，64.75)分，癥狀困擾程度中位數(shù)得分38.50(16.25，68.00)分。腎移植術(shù)后居家患者前5位癥狀發(fā)生情況，見(jiàn)表1。

2.3腎移植術(shù)后居家患者癥狀群發(fā)生特點(diǎn) 將單個(gè)癥狀發(fā)生率≥20%納入探索性因子分析[14]。經(jīng)適宜性檢驗(yàn)，KMO值為0.945，球形檢驗(yàn)P<0.01，表明適宜做因子分析。結(jié)合碎石圖結(jié)果，共抽出5個(gè)成分，貢獻(xiàn)率2.40%～41.76%，累積方差貢獻(xiàn)率54.94%，各因子載荷值0.457～0.818。癥狀群1命名為心理-認(rèn)知-活力相關(guān)癥狀群，癥狀群2命名為能量不足癥狀群，癥狀群3命名為不適癥狀群，癥狀群4命名為免疫力降低相關(guān)癥狀群，癥狀群5命名為激素相關(guān)癥狀群。Cronbach′s α系數(shù)分別為0.951、0.931、0.812、0.812、0.751。各癥狀群因子載荷見(jiàn)表2。

表2 腎移植術(shù)后居家患者癥狀群因子載荷(n=224)

2.4腎移植術(shù)后居家患者癥狀群影響因素的回歸分析結(jié)果 先進(jìn)行單因素分析納入有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量，再以5個(gè)癥狀群的癥狀嚴(yán)重程度得分作為因變量，進(jìn)行多元線性回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)，結(jié)果見(jiàn)表3。5個(gè)模型分別能夠解釋總體變異量的31.10%，20.10%，15.00%，8.70%，14.90%。

表3 腎移植術(shù)后居家患者癥狀群的多元線性回歸分析結(jié)果(n=224)

3 討論

3.1腎移植術(shù)后居家患者的癥狀體驗(yàn) 《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》指出，要不斷拓展護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域，將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)及家庭[15]。由于我國(guó)延續(xù)性護(hù)理發(fā)展尚未完善[16]，腎移植術(shù)后居家患者在面臨疾病本身及藥物治療帶來(lái)的癥狀影響時(shí)，易因脫離醫(yī)院環(huán)境而缺乏專業(yè)性的健康指導(dǎo)。因此，加強(qiáng)腎移植術(shù)后居家患者癥狀的有效管理尤為重要。國(guó)內(nèi)研究表明，頭發(fā)稀疏或脫發(fā)、手顫、食欲旺盛、難以集中注意力/記性差、感到疲勞是腎移植術(shù)后患者發(fā)生頻率較高的癥狀[8]。國(guó)外研究也報(bào)道，腎移植術(shù)后患者最常發(fā)生的癥狀是疲乏、易擦傷、肌無(wú)力、缺乏精力、食欲增加和脫發(fā)[17]。本研究顯示，感到疲累、手顫、難以集中注意力/記性差也是發(fā)生頻率較高的癥狀。情緒波動(dòng)與煩躁/緊張不安在本研究中發(fā)生頻率也位列前5位。劉靜等[18]對(duì)腎移植術(shù)后受者心理體驗(yàn)的質(zhì)性Meta整合表明，術(shù)后患者易因生理因素造成情緒煩躁、焦慮不安以及恐慌等消極心理。由此可知，臨床醫(yī)務(wù)人員除關(guān)注腎移植術(shù)后居家患者的軀體癥狀外，還要加強(qiáng)對(duì)心理癥狀的評(píng)估與管理。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，滿月臉、頭發(fā)稀疏或脫發(fā)、面部或身體毛發(fā)增多與皮膚油膩是腎移植術(shù)后居家患者最嚴(yán)重的癥狀，同時(shí)也是給患者帶來(lái)最大困擾的癥狀，這可能與患者長(zhǎng)期服用免疫抑制劑導(dǎo)致形象改變有關(guān)，可使患者情緒失調(diào)，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量[19]。

3.2腎移植術(shù)后居家患者的癥狀群種類 本研究經(jīng)探索性因子分析共提取5個(gè)癥狀群，分別為心理-認(rèn)知-活力相關(guān)癥狀群、能量不足癥狀群、不適癥狀群、免疫力降低相關(guān)癥狀群與激素相關(guān)癥狀群。心理-認(rèn)知-活力相關(guān)癥狀群主要包括焦慮、感到抑郁、緊張/煩躁不安與情緒波動(dòng)、難以集中注意力/記性差、認(rèn)知能力下降、感到疲累、肌肉酸痛以及肌肉無(wú)力。國(guó)內(nèi)在心臟手術(shù)患者、肺癌患者以及肝移植術(shù)后患者研究中均表明存在情緒以及心理相關(guān)癥狀群[20-22]。這可能與患者擔(dān)心疾病預(yù)后，且長(zhǎng)期受到疾病治療的困擾密切相關(guān)，特別對(duì)于移植術(shù)后的患者需要終身服用抗排斥藥物。醫(yī)護(hù)人員需做好術(shù)后移植患者的延續(xù)性護(hù)理，高度重視該類人群的心理健康教育。疲乏指患者主觀感受到疲累、倦怠、虛弱且休息后無(wú)法緩解[23]。研究表明，腎移植術(shù)后患者疲乏狀況雖較術(shù)前有所減輕，但仍高于健康人群，且疲乏患者中嚴(yán)重者比例可高達(dá)39%[24]。張巧蕓等[25]調(diào)查表明，腎移植術(shù)后患者的疲乏很大程度上與負(fù)性情緒有關(guān)，且癥狀間可互相聯(lián)系和互為因果。能量不足癥狀群主要包括食欲不佳、味覺(jué)改變、性欲降低、皮膚變脆、皮膚干燥與便秘等，原因可能與患者的營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)。腎移植術(shù)后患者因長(zhǎng)期的透析治療和藥物治療，可出現(xiàn)食欲降低、皮膚變脆、便秘與體質(zhì)量減輕等癥狀[26-28]。50%的腎移植術(shù)后患者可因不合理膳食以及搭配不當(dāng)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)缺乏[29]。不適癥狀群包括背痛、胃腸脹氣、尿頻、手腳發(fā)熱與瘙癢，這些癥狀給腎移植術(shù)后患者帶來(lái)不舒適的主觀感受，因此而命名。其中，背痛、胃腸脹氣與瘙癢可能與腎移植術(shù)后糖皮質(zhì)激素、他克莫司與環(huán)孢素等藥物使用有關(guān)[30]。總想小便可能與部分患者因免疫力降低出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)。免疫力降低相關(guān)癥狀群包括嘴或口腔潰瘍、生殖器潰瘍或疣、頸部、腋下或腹股溝淋巴結(jié)腫大與牙齦腫脹。研究表明，腎移植術(shù)后感染類型中社區(qū)感染占88.2%[31]，且營(yíng)養(yǎng)狀況與免疫抑制劑藥物的使用為其獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。本研究中腎移植術(shù)后患者均為居家狀態(tài)，藥物使用以及自身應(yīng)激狀態(tài)可導(dǎo)致免疫力降低，引發(fā)口腔以及生殖系統(tǒng)感染。激素相關(guān)癥狀群包括體質(zhì)量增加、滿月臉、食欲旺盛與水牛背。該癥狀群為糖皮質(zhì)激素應(yīng)用后產(chǎn)生的不良反應(yīng)，在以往的腎移植癥狀相關(guān)研究中很少報(bào)道。腎移植術(shù)后居家患者應(yīng)合理膳食，加強(qiáng)自身體質(zhì)量管理，積極應(yīng)對(duì)由此產(chǎn)生的負(fù)面情緒，做好心理調(diào)適。

3.3腎移植術(shù)后居家患者癥狀群的影響因素 自我管理是慢性疾病患者提高生活質(zhì)量與改善預(yù)后的重要措施之一。已有研究也證實(shí)，腎移植術(shù)后自我管理水平與生活質(zhì)量密切相關(guān)[32]，且部分癥狀的發(fā)生及嚴(yán)重程度也影響了腎移植術(shù)后受者的生活質(zhì)量[8]。因此，本研究探討了自我管理與各癥狀群之間的關(guān)系。結(jié)果顯示自我管理為5個(gè)癥狀群共有的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。腎移植術(shù)后患者的自我管理能力在其用藥依從性的提高及非計(jì)劃再入院率降低中起到重要促進(jìn)作用[33]。毛文娟等[34]調(diào)查顯示，腎移植術(shù)后患者在疾病治療以及飲食方面的管理意識(shí)高于軀體癥狀以及心理方面。以上結(jié)果表明，對(duì)腎移植術(shù)后患者的自我管理可以改善患者身體以及心理等方面的癥狀，但國(guó)內(nèi)應(yīng)用不理想。如何改善腎移植術(shù)后患者的自我管理能力是醫(yī)務(wù)人員以及患者自身需亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，腎移植術(shù)后患者生存率也在逐年提升[3]，但終身服用免疫抑制劑帶來(lái)的并發(fā)癥以及擔(dān)心移植失敗、疾病進(jìn)展等，患者常表現(xiàn)出擔(dān)憂、抑郁、焦慮等消極心理癥狀[35-37]?；诖耍菊{(diào)查將疾病進(jìn)展恐懼感引入到癥狀研究中，結(jié)果表明疾病進(jìn)展恐懼感也是腎移植術(shù)后居家患者5個(gè)癥狀群共有的影響因素。該因素是患者心理困擾癥狀之一，多被用于癌癥患者的研究，在腎移植患者的研究較少。腎移植作為重大的負(fù)性事件，給患者的軀體以及心理產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。有研究表明，50%的癌癥患者都會(huì)有中度至重度的疾病進(jìn)展恐懼的經(jīng)歷[38]，對(duì)疾病進(jìn)展的擔(dān)憂與恐懼會(huì)引起焦慮抑郁等負(fù)性情緒，從而影響生活質(zhì)量、治療效果及疾病預(yù)后。

領(lǐng)悟社會(huì)支持在單因素分析中為心理-認(rèn)知-活力相關(guān)癥狀群的影響因素。社會(huì)支持在腎移植居家康復(fù)過(guò)程中不僅可以幫助患者積極應(yīng)對(duì)各種壓力，還可以為患者提供良好的情緒體驗(yàn)[39]。但本研究并未顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究的樣本選擇偏倚有關(guān)。

4 小結(jié)

腎移植術(shù)后居家患者承受著多種癥狀的困擾，且癥狀間相互聯(lián)系形成癥狀群。本研究共探索出5種癥狀群，其中心理-認(rèn)知-活力相關(guān)癥狀群包含較多單個(gè)癥狀，對(duì)腎移植術(shù)后居家患者的影響較明顯，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)高度重視該癥狀群的發(fā)生與發(fā)展。腎移植術(shù)后居家患者在缺乏專業(yè)性醫(yī)療支持的背景下，應(yīng)加強(qiáng)自我管理，減少自身疾病進(jìn)展恐懼感，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量。本研究也存在以下局限性，一方面本研究屬于單中心橫斷面調(diào)查研究，研究結(jié)果的代表性可能較弱；另一方面納入癥狀群的影響因素較少，解釋力度有限。因此，下一步研究擬通過(guò)多中心縱向研究探討腎移植術(shù)后癥狀群隨時(shí)間變化的規(guī)律。