陳春會(huì)，劉禎帆，龍霖

慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease，CKD)起病隱匿、早期癥狀不典型，至終末期腎病(End Stage Renal Disease，ESRD)并發(fā)癥多、預(yù)后差、不可逆轉(zhuǎn)[1]。近年來，隨著老齡化加劇及糖尿病、高血壓等慢性病流行病學(xué)趨勢(shì)，CKD的發(fā)病率、患病率呈逐漸上升趨勢(shì)，已成為全球公認(rèn)的公共衛(wèi)生問題[2-4]。相關(guān)研究證實(shí)，良好的自我管理能延緩CKD病情進(jìn)展，提高對(duì)CKD危險(xiǎn)因素的管理能力[5-8]。然而，國內(nèi)開展的CKD自我管理的研究多集中于已啟動(dòng)腎臟替代治療的后期階段患者，對(duì)尚未開啟腎臟替代治療的早期患者實(shí)施自我管理的研究相對(duì)較少[9]。有研究表明，老年人CKD的患病率遠(yuǎn)高于其他年齡段，且更容易進(jìn)展為終末期腎病[10]。目前，人們對(duì)于CKD的認(rèn)知水平普遍不高，CKD疾病相關(guān)知識(shí)掌握度是否會(huì)影響老年CKD早期患者的自我管理能力，尚需進(jìn)一步研究。本研究調(diào)查老年CKD早期患者的自我管理能力和疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況，探討二者之間的相關(guān)性，為提高老年CKD早期患者的自我管理能力、延緩腎功能損害提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2018年9月至2020年3月，采用方便抽樣法抽取四川省南充市2所三級(jí)甲等醫(yī)院腎內(nèi)科收治的CKD早期患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO)指南CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)，CKD分期為1～3期[11]；②年齡≥60歲；③具有一定理解力和讀寫能力；④知情，同意參加調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已透析或腎移植；②因病情嚴(yán)重不能配合調(diào)查；③視聽、交流有障礙。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般資料問卷：由研究小組自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、居住地、文化程度、病程、住院次數(shù)等內(nèi)容。②疾病相關(guān)知識(shí)問卷：由研究小組查閱文獻(xiàn)后自行設(shè)計(jì)初稿，由腎內(nèi)科臨床醫(yī)生(副高職稱及以上)2名、臨床護(hù)士(副高職稱及以上，腎內(nèi)科工作5年以上)2名、護(hù)理教師(正高職稱)1名組成的專家小組對(duì)問卷?xiàng)l目?jī)?nèi)容的合理性、科學(xué)性、相關(guān)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)專家意見修改完成的問卷抽取病區(qū)15例老年CKD早期患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果再次請(qǐng)專家小組對(duì)問卷進(jìn)行修改而成。正式問卷由24個(gè)條目構(gòu)成，包括疾病一般知識(shí)(8條)、飲食(6條)、運(yùn)動(dòng)(3條)、藥物(4條)、隨訪(3條)5個(gè)維度，每個(gè)條目從“不知道”、“不全知道”到“知道”分別賦值0分、1分、2分，總分為0～48分，得分越高表明疾病相關(guān)知識(shí)掌握越好。該問卷內(nèi)容效度(S-CVI)為0.87，Cronbach′s α系數(shù)為0.83。得分率=平均分/總分×100%，得分率<60%為低等水平，60%～80%為中等水平，≥80%為高等水平。③慢性腎臟病早期患者自我管理量表(CKD Self-Management Instrument，CKD-SM)：由Lin等[12]編制而成，本研究采用劉迎節(jié)等[13]修訂的簡(jiǎn)體中文版CKD-SM，包括自我調(diào)節(jié)、解決問題、尋求社會(huì)支持和遵醫(yī)行為4個(gè)維度共29個(gè)條目。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從未計(jì)1分，偶爾2分，有時(shí)3分，總是4分，其中遵醫(yī)行為維度的4個(gè)條目為反向計(jì)分條目。該量表總分為29～116分；自我調(diào)節(jié)、解決問題、尋求社會(huì)支持和遵醫(yī)行為4個(gè)維度總分分別為11～44分、9～36分、5～20分和4～16分，得分越高表明患者的自我管理能力越強(qiáng)，得分率<60%為低等水平，60%～80%為中等水平，≥80%為高等水平。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.94，各維度為0.66～0.93。

1.2.2調(diào)查方法 由2名研究生擔(dān)任調(diào)查員，開展調(diào)查前，按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)調(diào)查員。采用面對(duì)面方式進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查前向患者說明調(diào)查目的、方法，并獲同意。問卷以患者自填為主，對(duì)不識(shí)字或因身體原因等不能獨(dú)立完成者，則由調(diào)查者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行訪談式調(diào)查。問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)檢查回收。收回問卷后，進(jìn)行審核，對(duì)漏填、錯(cuò)填的項(xiàng)目立即進(jìn)行補(bǔ)充和糾正，并剔除答題選項(xiàng)一致率高、有規(guī)律、前后邏輯矛盾等無效問卷。發(fā)放問卷230份，回收有效問卷213份，有效回收率92.61%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析、t檢驗(yàn)、方差分析、Pearson相關(guān)性分析、多元分層回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1研究對(duì)象的一般資料 213例中，男126例，女87例；年齡60～89(73.89±7.32)歲；已婚198例，喪偶15例；獨(dú)居6例，與配偶同住105例，與子女同住18例，與配偶子女一起同住84例；有并發(fā)癥207例，無并發(fā)癥6例。

2.2老年CKD早期患者疾病相關(guān)知識(shí)及各維度得分 本次調(diào)查結(jié)果顯示，老年CKD早期患者的疾病相關(guān)知識(shí)總分為(20.56±10.82)分，隨訪維度(3.34±1.93)分，藥物維度(3.93±2.49)分，飲食維度(5.18±3.02)分，運(yùn)動(dòng)維度(2.48±1.62)分，疾病一般知識(shí)維度(5.63±3.92)分，總分及各維度得分率分別為42.83%、55.67%、49.13%、43.17%、41.33、35.19%，均處于低等水平。

2.3老年CKD早期患者自我管理能力及各維度得分 本次調(diào)查結(jié)果顯示，老年CKD早期患者的自我管理能力總分為(76.85±19.21)分，得分率為66.25%，處于中等水平。4個(gè)維度中，自我調(diào)節(jié)(33.87±9.55)分、遵醫(yī)行為(11.17±1.81)分，得分率分別為76.97%、69.82%，處于中等水平；解決問題(20.73±8.21)分、尋求社會(huì)支持(11.07±3.34)分，得分率分別為57.58%、55.35%，處于低等水平。

2.4老年CKD早期患者自我管理能力的單因素分析 單因素分析顯示，不同文化程度、病程、住院次數(shù)的老年CKD早期患者自我管理能力得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，具體見表1。

表1 研究對(duì)象的一般資料及自我管理能力單因素分析

2.5老年CKD早期患者疾病相關(guān)知識(shí)與自我管理能力的相關(guān)性 經(jīng)相關(guān)性分析顯示，老年CKD早期患者的疾病相關(guān)知識(shí)總分與自我管理能力及各維度得分均呈正相關(guān)關(guān)系(均P<0.01)，見表2。

表2 老年CKD早期患者疾病相關(guān)知識(shí)與自我管理能力的相關(guān)性(n=213) r

2.6老年CKD早期患者自我管理能力的多因素分析 以自我管理能力得分為因變量，以文化程度、病程、住院次數(shù)和疾病相關(guān)知識(shí)為自變量進(jìn)行分層回歸分析(變量賦值見表3)，其中文化程度、病程、住院次數(shù)為控制變量納入第1層，疾病相關(guān)知識(shí)在此基礎(chǔ)上進(jìn)入第2層。分層回歸分析結(jié)果見表4，可解釋46.2%的變異。住院次數(shù)、文化程度、疾病相關(guān)知識(shí)是自我管理能力的正向影響因素，疾病相關(guān)知識(shí)可獨(dú)立解釋自我管理能力35.7%的變異。

表3 變量賦值

表4 老年CKD早期患者自我管理能力的分層回歸分析(n=213)

3 討論

3.1老年CKD早期患者的疾病相關(guān)知識(shí)欠缺 本次調(diào)查結(jié)果顯示，老年CKD早期患者的疾病相關(guān)知識(shí)總體和各維度得分均為低等水平，以疾病一般知識(shí)尤為突出(得分率為35.19%)，提示該類患者疾病相關(guān)知識(shí)掌握欠佳，亟待提高。一方面，可能是由于老年患者年齡較大，文化程度偏低，不能很好地利用網(wǎng)絡(luò)、媒體宣傳資料等進(jìn)行自主學(xué)習(xí)；另一方面，隨著CKD及其引起的終末期腎病在全球范圍內(nèi)的增長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)人員可能會(huì)重點(diǎn)關(guān)注CKD后期階段的患者，而相對(duì)忽略對(duì)早期患者的健康教育工作，從而導(dǎo)致老年CKD早期患者疾病相關(guān)知識(shí)掌握較差。建議各級(jí)公共衛(wèi)生部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年CKD早期患者的健康宣教，提高其疾病相關(guān)知識(shí)掌握度。

3.2老年CKD早期患者自我管理能力有待提升 CKD的病程較長(zhǎng)，單純依靠藥物不能有效控制病情，還需要患者進(jìn)行飲食調(diào)整、軀體鍛煉、情志調(diào)適等多種措施來配合治療，因此患者本人是控制和管理慢性腎臟病的主要責(zé)任承擔(dān)者和最佳人選[14]。本研究顯示，老年CKD早期患者的自我管理能力得分為(76.85±19.21)分，低于幸露等[15]對(duì)CKD早期患者的研究結(jié)果(78.99±17.23)，高于孟慧琳等[16]的研究結(jié)果(70.11±15.78)，結(jié)果的差異可能是由于研究對(duì)象的文化程度、CKD分期、病程等構(gòu)成比的不同所造成。從總體上看，老年CKD早期患者的自我管理能力處于中等水平，提示需要采取措施提高其自我管理能力。具體到各維度，解決問題和尋求社會(huì)支持2個(gè)維度得分較低，自我調(diào)節(jié)、遵醫(yī)行為2個(gè)維度得分相對(duì)較高，與類似研究結(jié)果[16-17]一致，表明老年CKD早期患者的自我調(diào)節(jié)能力以及對(duì)醫(yī)護(hù)人員提供的治療和護(hù)理方案依從性尚可，但不能較好地解決慢性腎臟病早期可能面臨的一系列疾病相關(guān)問題，也不能主動(dòng)尋求醫(yī)護(hù)人員或他人的支持以幫助自己應(yīng)對(duì)疾病。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從鼓勵(lì)患者尋求社會(huì)支持和提高患者解決問題的能力兩方面多做探索，以提高患者的自我管理能力。

3.3老年CKD早期患者自我管理能力的影響因素分析

3.3.1文化程度越高，自我管理能力越強(qiáng) 由表1及表4結(jié)果可知，老年CKD早期患者文化程度越高自我管理能力強(qiáng)，這與其他疾病患者自我管理能力的研究結(jié)果[18]一致。文化程度越高的患者知識(shí)接受能力和理解力更強(qiáng)，擁有的健康意識(shí)和健康信念更強(qiáng)，對(duì)疾病的認(rèn)知更客觀，更容易掌握自我管理的技巧。一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，文化程度越高的患者，獲取疾病相關(guān)信息或其他利于疾病康復(fù)的衛(wèi)生服務(wù)資源越主動(dòng)，依從性更高，自我管理能力也就更強(qiáng)[19]。因此，在提高CKD患者自我管理能力的過程中應(yīng)該更加關(guān)注文化層次較低的患者，采取多種途徑幫助他們獲得疾病自我管理的相關(guān)知識(shí)和技巧。

3.3.2住院次數(shù)越多，自我管理能力越強(qiáng) 對(duì)不同住院次數(shù)的老年CKD早期患者分析發(fā)現(xiàn)，住院次數(shù)越多，其自我管理能力越強(qiáng)，提示老年CKD早期患者自我管理能力的提高可能更多得益于住院的經(jīng)歷。首先可能是由于隨著患者住院次數(shù)的增多，其本身對(duì)疾病的重視程度也隨之提高；其次可能是由于住院期間醫(yī)護(hù)人員的健康教育讓患者學(xué)習(xí)到較多的疾病相關(guān)知識(shí)，能較好地避免引起疾病發(fā)展的相關(guān)危險(xiǎn)因素及生活習(xí)慣，這也反映老年CKD早期患者接受健康教育的渠道和方式比較單一的問題。

3.3.3老年CKD早期患者的疾病相關(guān)知識(shí)對(duì)自我管理能力有正向預(yù)測(cè)作用 知信行理論認(rèn)為，疾病相關(guān)知識(shí)和信息是建立正確的信念、態(tài)度，進(jìn)而采取健康相關(guān)性行為的基礎(chǔ)[20]。只有了解疾病相關(guān)知識(shí)后，才能積極主動(dòng)地采取有益于健康的自我管理方式。相關(guān)性分析顯示，老年CKD早期患者的自我管理能力及各維度與疾病相關(guān)知識(shí)總分呈正相關(guān)關(guān)系(均P<0.01)。分層回歸顯示，納入疾病相關(guān)知識(shí)后，自變量對(duì)自我管理的解釋能力明顯提高，由9.4%升至45.1%，而疾病相關(guān)知識(shí)可解釋自我管理能力35.7%的變異，充分說明疾病相關(guān)知識(shí)對(duì)自我管理能力的影響較大，對(duì)自我管理能力具有正向預(yù)測(cè)作用。提示醫(yī)護(hù)人員在對(duì)老年CKD早期患者的自我管理能力進(jìn)行評(píng)估和干預(yù)時(shí)，可以通過了解其對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)各維度的掌握情況，有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)。

3.4建議

3.4.1加強(qiáng)對(duì)老年CKD早期患者的普及性健康宣教 疾病相關(guān)知識(shí)是自我管理能力的重要影響因素。本研究中，老年CKD早期患者的疾病相關(guān)知識(shí)嚴(yán)重欠缺。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過面對(duì)面的口頭宣教和各種宣傳媒介(如宣傳手冊(cè)、宣傳欄、廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)媒體等)對(duì)老年CKD早期患者進(jìn)行普及性健康宣教，幫助患者獲取CKD防治的基本知識(shí)，建立對(duì)CKD的正確認(rèn)識(shí)，并提高對(duì)CKD早期患者的重視，從而提高其自我管理能力。

3.4.2促進(jìn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式的推廣及應(yīng)用 研究表明，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式有助于促進(jìn)早期慢性腎臟病患者自我管理行為能力的養(yǎng)成，改善腎功能。該模式屬于延續(xù)性護(hù)理范疇，能讓患者從入院到出院回歸社區(qū)、家庭都能接受專業(yè)服務(wù)，可增加患者接受專業(yè)指導(dǎo)的渠道和方式。綜合醫(yī)院和社區(qū)應(yīng)積極開展合作，加快該模式在CKD中的廣泛應(yīng)用。

3.4.3加大對(duì)健康教育的投入力度 知識(shí)是自我管理能力的影響因素之一。因此，政府應(yīng)不斷提升對(duì)健康教育的投入，提高公民衛(wèi)生保健知識(shí)，從而提高公民對(duì)疾病的自我管理能力，達(dá)到促進(jìn)健康、恢復(fù)健康的目標(biāo)。同時(shí)，相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極探尋適用于老年CKD早期患者的健康教育方式，如反復(fù)多次的講解、發(fā)放圖文結(jié)合的宣傳手冊(cè)、播放動(dòng)畫片等。

4 小結(jié)

老年CKD早期患者的自我管理能力處于中等水平，疾病相關(guān)知識(shí)處于低等水平，均需進(jìn)一步提高；老年CKD早期患者的疾病相關(guān)知識(shí)和自我管理能力呈顯著正相關(guān)；文化程度越高、住院次數(shù)越多、疾病相關(guān)知識(shí)得分越高，自我管理能力越強(qiáng)；在控制其他變量后，疾病相關(guān)知識(shí)可明顯增加回歸模型對(duì)自我管理能力的預(yù)測(cè)力。在臨床工作中我們應(yīng)加大對(duì)老年CKD早期患者的關(guān)注，加強(qiáng)對(duì)其進(jìn)行普及性健康宣教，并探尋適合老年CKD早期患者的健康教育方式。此外，醫(yī)院與社區(qū)應(yīng)開展廣泛合作，促進(jìn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式在CKD患者中的應(yīng)用。本次研究的對(duì)象僅為南充地區(qū)三級(jí)甲等醫(yī)院的老年CKD早期患者，今后將擴(kuò)大樣本量，將二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的患者納入研究，使研究結(jié)果具有更好的推廣性。