陳春會，劉禎帆，龍霖

慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease，CKD)起病隱匿、早期癥狀不典型，至終末期腎病(End Stage Renal Disease，ESRD)并發(fā)癥多、預(yù)后差、不可逆轉(zhuǎn)[1]。近年來，隨著老齡化加劇及糖尿病、高血壓等慢性病流行病學(xué)趨勢，CKD的發(fā)病率、患病率呈逐漸上升趨勢，已成為全球公認(rèn)的公共衛(wèi)生問題[2-4]。相關(guān)研究證實，良好的自我管理能延緩CKD病情進(jìn)展，提高對CKD危險因素的管理能力[5-8]。然而，國內(nèi)開展的CKD自我管理的研究多集中于已啟動腎臟替代治療的后期階段患者，對尚未開啟腎臟替代治療的早期患者實施自我管理的研究相對較少[9]。有研究表明，老年人CKD的患病率遠(yuǎn)高于其他年齡段，且更容易進(jìn)展為終末期腎病[10]。目前，人們對于CKD的認(rèn)知水平普遍不高，CKD疾病相關(guān)知識掌握度是否會影響老年CKD早期患者的自我管理能力，尚需進(jìn)一步研究。本研究調(diào)查老年CKD早期患者的自我管理能力和疾病相關(guān)知識掌握情況，探討二者之間的相關(guān)性，為提高老年CKD早期患者的自我管理能力、延緩腎功能損害提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2018年9月至2020年3月，采用方便抽樣法抽取四川省南充市2所三級甲等醫(yī)院腎內(nèi)科收治的CKD早期患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO)指南CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)，CKD分期為1～3期[11]；②年齡≥60歲；③具有一定理解力和讀寫能力；④知情，同意參加調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已透析或腎移植；②因病情嚴(yán)重不能配合調(diào)查；③視聽、交流有障礙。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般資料問卷：由研究小組自行設(shè)計，包括性別、年齡、居住地、文化程度、病程、住院次數(shù)等內(nèi)容。②疾病相關(guān)知識問卷：由研究小組查閱文獻(xiàn)后自行設(shè)計初稿，由腎內(nèi)科臨床醫(yī)生(副高職稱及以上)2名、臨床護(hù)士(副高職稱及以上，腎內(nèi)科工作5年以上)2名、護(hù)理教師(正高職稱)1名組成的專家小組對問卷條目內(nèi)容的合理性、科學(xué)性、相關(guān)性進(jìn)行評價。根據(jù)專家意見修改完成的問卷抽取病區(qū)15例老年CKD早期患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果再次請專家小組對問卷進(jìn)行修改而成。正式問卷由24個條目構(gòu)成，包括疾病一般知識(8條)、飲食(6條)、運動(3條)、藥物(4條)、隨訪(3條)5個維度，每個條目從“不知道”、“不全知道”到“知道”分別賦值0分、1分、2分，總分為0～48分，得分越高表明疾病相關(guān)知識掌握越好。該問卷內(nèi)容效度(S-CVI)為0.87，Cronbach′s α系數(shù)為0.83。得分率=平均分/總分×100%，得分率<60%為低等水平，60%～80%為中等水平，≥80%為高等水平。③慢性腎臟病早期患者自我管理量表(CKD Self-Management Instrument，CKD-SM)：由Lin等[12]編制而成，本研究采用劉迎節(jié)等[13]修訂的簡體中文版CKD-SM，包括自我調(diào)節(jié)、解決問題、尋求社會支持和遵醫(yī)行為4個維度共29個條目。采用Likert 4級評分法，從未計1分，偶爾2分，有時3分，總是4分，其中遵醫(yī)行為維度的4個條目為反向計分條目。該量表總分為29～116分；自我調(diào)節(jié)、解決問題、尋求社會支持和遵醫(yī)行為4個維度總分分別為11～44分、9～36分、5～20分和4～16分，得分越高表明患者的自我管理能力越強，得分率<60%為低等水平，60%～80%為中等水平，≥80%為高等水平。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.94，各維度為0.66～0.93。

1.2.2調(diào)查方法 由2名研究生擔(dān)任調(diào)查員，開展調(diào)查前，按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)調(diào)查員。采用面對面方式進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查前向患者說明調(diào)查目的、方法，并獲同意。問卷以患者自填為主，對不識字或因身體原因等不能獨立完成者，則由調(diào)查者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行訪談式調(diào)查。問卷當(dāng)場發(fā)放，當(dāng)場檢查回收。收回問卷后，進(jìn)行審核，對漏填、錯填的項目立即進(jìn)行補充和糾正，并剔除答題選項一致率高、有規(guī)律、前后邏輯矛盾等無效問卷。發(fā)放問卷230份，回收有效問卷213份，有效回收率92.61%。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析、t檢驗、方差分析、Pearson相關(guān)性分析、多元分層回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1研究對象的一般資料 213例中，男126例，女87例；年齡60～89(73.89±7.32)歲；已婚198例，喪偶15例；獨居6例，與配偶同住105例，與子女同住18例，與配偶子女一起同住84例；有并發(fā)癥207例，無并發(fā)癥6例。

2.2老年CKD早期患者疾病相關(guān)知識及各維度得分 本次調(diào)查結(jié)果顯示，老年CKD早期患者的疾病相關(guān)知識總分為(20.56±10.82)分，隨訪維度(3.34±1.93)分，藥物維度(3.93±2.49)分，飲食維度(5.18±3.02)分，運動維度(2.48±1.62)分，疾病一般知識維度(5.63±3.92)分，總分及各維度得分率分別為42.83%、55.67%、49.13%、43.17%、41.33、35.19%，均處于低等水平。

2.3老年CKD早期患者自我管理能力及各維度得分 本次調(diào)查結(jié)果顯示，老年CKD早期患者的自我管理能力總分為(76.85±19.21)分，得分率為66.25%，處于中等水平。4個維度中，自我調(diào)節(jié)(33.87±9.55)分、遵醫(yī)行為(11.17±1.81)分，得分率分別為76.97%、69.82%，處于中等水平；解決問題(20.73±8.21)分、尋求社會支持(11.07±3.34)分，得分率分別為57.58%、55.35%，處于低等水平。

2.4老年CKD早期患者自我管理能力的單因素分析 單因素分析顯示，不同文化程度、病程、住院次數(shù)的老年CKD早期患者自我管理能力得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，具體見表1。

表1 研究對象的一般資料及自我管理能力單因素分析

2.5老年CKD早期患者疾病相關(guān)知識與自我管理能力的相關(guān)性 經(jīng)相關(guān)性分析顯示，老年CKD早期患者的疾病相關(guān)知識總分與自我管理能力及各維度得分均呈正相關(guān)關(guān)系(均P<0.01)，見表2。

表2 老年CKD早期患者疾病相關(guān)知識與自我管理能力的相關(guān)性(n=213) r

2.6老年CKD早期患者自我管理能力的多因素分析 以自我管理能力得分為因變量，以文化程度、病程、住院次數(shù)和疾病相關(guān)知識為自變量進(jìn)行分層回歸分析(變量賦值見表3)，其中文化程度、病程、住院次數(shù)為控制變量納入第1層，疾病相關(guān)知識在此基礎(chǔ)上進(jìn)入第2層。分層回歸分析結(jié)果見表4，可解釋46.2%的變異。住院次數(shù)、文化程度、疾病相關(guān)知識是自我管理能力的正向影響因素，疾病相關(guān)知識可獨立解釋自我管理能力35.7%的變異。

表3 變量賦值

表4 老年CKD早期患者自我管理能力的分層回歸分析(n=213)

3 討論

3.1老年CKD早期患者的疾病相關(guān)知識欠缺 本次調(diào)查結(jié)果顯示，老年CKD早期患者的疾病相關(guān)知識總體和各維度得分均為低等水平，以疾病一般知識尤為突出(得分率為35.19%)，提示該類患者疾病相關(guān)知識掌握欠佳，亟待提高。一方面，可能是由于老年患者年齡較大，文化程度偏低，不能很好地利用網(wǎng)絡(luò)、媒體宣傳資料等進(jìn)行自主學(xué)習(xí)；另一方面，隨著CKD及其引起的終末期腎病在全球范圍內(nèi)的增長，醫(yī)務(wù)人員可能會重點關(guān)注CKD后期階段的患者，而相對忽略對早期患者的健康教育工作，從而導(dǎo)致老年CKD早期患者疾病相關(guān)知識掌握較差。建議各級公共衛(wèi)生部門應(yīng)加強對老年CKD早期患者的健康宣教，提高其疾病相關(guān)知識掌握度。

3.2老年CKD早期患者自我管理能力有待提升 CKD的病程較長，單純依靠藥物不能有效控制病情，還需要患者進(jìn)行飲食調(diào)整、軀體鍛煉、情志調(diào)適等多種措施來配合治療，因此患者本人是控制和管理慢性腎臟病的主要責(zé)任承擔(dān)者和最佳人選[14]。本研究顯示，老年CKD早期患者的自我管理能力得分為(76.85±19.21)分，低于幸露等[15]對CKD早期患者的研究結(jié)果(78.99±17.23)，高于孟慧琳等[16]的研究結(jié)果(70.11±15.78)，結(jié)果的差異可能是由于研究對象的文化程度、CKD分期、病程等構(gòu)成比的不同所造成。從總體上看，老年CKD早期患者的自我管理能力處于中等水平，提示需要采取措施提高其自我管理能力。具體到各維度，解決問題和尋求社會支持2個維度得分較低，自我調(diào)節(jié)、遵醫(yī)行為2個維度得分相對較高，與類似研究結(jié)果[16-17]一致，表明老年CKD早期患者的自我調(diào)節(jié)能力以及對醫(yī)護(hù)人員提供的治療和護(hù)理方案依從性尚可，但不能較好地解決慢性腎臟病早期可能面臨的一系列疾病相關(guān)問題，也不能主動尋求醫(yī)護(hù)人員或他人的支持以幫助自己應(yīng)對疾病。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從鼓勵患者尋求社會支持和提高患者解決問題的能力兩方面多做探索，以提高患者的自我管理能力。

3.3老年CKD早期患者自我管理能力的影響因素分析

3.3.1文化程度越高，自我管理能力越強 由表1及表4結(jié)果可知，老年CKD早期患者文化程度越高自我管理能力強，這與其他疾病患者自我管理能力的研究結(jié)果[18]一致。文化程度越高的患者知識接受能力和理解力更強，擁有的健康意識和健康信念更強，對疾病的認(rèn)知更客觀，更容易掌握自我管理的技巧。一項臨床研究發(fā)現(xiàn)，文化程度越高的患者，獲取疾病相關(guān)信息或其他利于疾病康復(fù)的衛(wèi)生服務(wù)資源越主動，依從性更高，自我管理能力也就更強[19]。因此，在提高CKD患者自我管理能力的過程中應(yīng)該更加關(guān)注文化層次較低的患者，采取多種途徑幫助他們獲得疾病自我管理的相關(guān)知識和技巧。

3.3.2住院次數(shù)越多，自我管理能力越強 對不同住院次數(shù)的老年CKD早期患者分析發(fā)現(xiàn)，住院次數(shù)越多，其自我管理能力越強，提示老年CKD早期患者自我管理能力的提高可能更多得益于住院的經(jīng)歷。首先可能是由于隨著患者住院次數(shù)的增多，其本身對疾病的重視程度也隨之提高；其次可能是由于住院期間醫(yī)護(hù)人員的健康教育讓患者學(xué)習(xí)到較多的疾病相關(guān)知識，能較好地避免引起疾病發(fā)展的相關(guān)危險因素及生活習(xí)慣，這也反映老年CKD早期患者接受健康教育的渠道和方式比較單一的問題。

3.3.3老年CKD早期患者的疾病相關(guān)知識對自我管理能力有正向預(yù)測作用 知信行理論認(rèn)為，疾病相關(guān)知識和信息是建立正確的信念、態(tài)度，進(jìn)而采取健康相關(guān)性行為的基礎(chǔ)[20]。只有了解疾病相關(guān)知識后，才能積極主動地采取有益于健康的自我管理方式。相關(guān)性分析顯示，老年CKD早期患者的自我管理能力及各維度與疾病相關(guān)知識總分呈正相關(guān)關(guān)系(均P<0.01)。分層回歸顯示，納入疾病相關(guān)知識后，自變量對自我管理的解釋能力明顯提高，由9.4%升至45.1%，而疾病相關(guān)知識可解釋自我管理能力35.7%的變異，充分說明疾病相關(guān)知識對自我管理能力的影響較大，對自我管理能力具有正向預(yù)測作用。提示醫(yī)護(hù)人員在對老年CKD早期患者的自我管理能力進(jìn)行評估和干預(yù)時，可以通過了解其對疾病相關(guān)知識各維度的掌握情況，有針對性地進(jìn)行干預(yù)。

3.4建議

3.4.1加強對老年CKD早期患者的普及性健康宣教 疾病相關(guān)知識是自我管理能力的重要影響因素。本研究中，老年CKD早期患者的疾病相關(guān)知識嚴(yán)重欠缺。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過面對面的口頭宣教和各種宣傳媒介(如宣傳手冊、宣傳欄、廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)媒體等)對老年CKD早期患者進(jìn)行普及性健康宣教，幫助患者獲取CKD防治的基本知識，建立對CKD的正確認(rèn)識，并提高對CKD早期患者的重視，從而提高其自我管理能力。

3.4.2促進(jìn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式的推廣及應(yīng)用 研究表明，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式有助于促進(jìn)早期慢性腎臟病患者自我管理行為能力的養(yǎng)成，改善腎功能。該模式屬于延續(xù)性護(hù)理范疇，能讓患者從入院到出院回歸社區(qū)、家庭都能接受專業(yè)服務(wù)，可增加患者接受專業(yè)指導(dǎo)的渠道和方式。綜合醫(yī)院和社區(qū)應(yīng)積極開展合作，加快該模式在CKD中的廣泛應(yīng)用。

3.4.3加大對健康教育的投入力度 知識是自我管理能力的影響因素之一。因此，政府應(yīng)不斷提升對健康教育的投入，提高公民衛(wèi)生保健知識，從而提高公民對疾病的自我管理能力，達(dá)到促進(jìn)健康、恢復(fù)健康的目標(biāo)。同時，相關(guān)機構(gòu)應(yīng)積極探尋適用于老年CKD早期患者的健康教育方式，如反復(fù)多次的講解、發(fā)放圖文結(jié)合的宣傳手冊、播放動畫片等。

4 小結(jié)

老年CKD早期患者的自我管理能力處于中等水平，疾病相關(guān)知識處于低等水平，均需進(jìn)一步提高；老年CKD早期患者的疾病相關(guān)知識和自我管理能力呈顯著正相關(guān)；文化程度越高、住院次數(shù)越多、疾病相關(guān)知識得分越高，自我管理能力越強；在控制其他變量后，疾病相關(guān)知識可明顯增加回歸模型對自我管理能力的預(yù)測力。在臨床工作中我們應(yīng)加大對老年CKD早期患者的關(guān)注，加強對其進(jìn)行普及性健康宣教，并探尋適合老年CKD早期患者的健康教育方式。此外，醫(yī)院與社區(qū)應(yīng)開展廣泛合作，促進(jìn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式在CKD患者中的應(yīng)用。本次研究的對象僅為南充地區(qū)三級甲等醫(yī)院的老年CKD早期患者，今后將擴大樣本量，將二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的患者納入研究，使研究結(jié)果具有更好的推廣性。