朱莉，曹曉林，李萍

腦卒中從本質上講是一種慢性病，現(xiàn)已成為全球重大的公共健康問題，其具有高復發(fā)率、高致殘率等特點[1-2]，在全球常見死亡原因中位居第二，是造成我國疾病負擔的首位病因[3-4]。腦卒中發(fā)生后會導致各種機體功能障礙，其中以運動功能障礙最常見[5]。研究表明，腦卒中后仍有50%以上的患者遺留下肢運動功能障礙[6]。如何促進患者肢體功能最大程度的恢復，改善其生活質量，值得高度重視。研究指出，早期康復是腦卒中診療過程中不可或缺的關鍵環(huán)節(jié)，它決定了病情發(fā)展及預后，體現(xiàn)了卒中單元工作質量[7]。然而，我國腦卒中早期康復現(xiàn)狀不容樂觀，主要存在缺乏組織化管理機制、未建立有效的多學科協(xié)作模式、早期康復工作缺乏科學性和規(guī)范性等問題。鑒此，本研究通過查閱國內(nèi)外早期康復相關指南，總結最佳證據(jù)，以腦卒中臨床路徑為結構框架，構建腦卒中偏癱患者早期康復路徑，并將其應用到臨床實踐中，具體方法與結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取某三級甲等綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科卒中單元收治的患者為研究對象，均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2014版修訂的診斷標準[8]。納入標準：①明確診斷且入臨床路徑；②初次發(fā)病(>6 h)未經(jīng)治療；③合并其他疾病，但不影響早期康復路徑實施；④格拉斯哥評分>8分，意識清醒，能正常交流；⑤自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重肝、腎等疾病；②腔隙性腦梗死、小腦梗死或出血性腦梗死；③神經(jīng)病學體征呈進行性加重；④因各種原因退出臨床路徑。112例中男73例，女39例；年齡46～79(62.41±7.12)歲；文化程度初中以下59例，高中/?？?6例，本科以上27例；Essen卒中再發(fā)風險評分[9]低危組8例，高危組97例，極高危組7例。將2019年1～5月收治的患者設為對照組，6～10月為干預組，每組各56例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預方法

對照組給予常規(guī)早期康復護理，干預組在此基礎上實施早期康復臨床路徑，具體如下。

1.2.1早期康復臨床路徑的構建

1.2.1.1成立早期康復循證管理組 包括科主任2名、臨床醫(yī)生3名，負責循證方法學指導；護理部主任、片區(qū)護士長、科護士長各1名，負責整體調控，質量督導；接受過循證實踐培訓的護士2名，負責檢索、評價、總結最佳證據(jù)；腦卒中?？谱o士3名，負責實施前咨詢、預試驗、早期康復臨床路徑表單與方案的制定；康復師2名，負責康復治療工作。

1.2.1.2獲取證據(jù) 參考復旦大學JBI循證護理中心的PIPOST(Population，Intervention，Professio-nal，Outcome，Setting，Type of Evidence)問題開發(fā)工具提出早期康復的循證護理問題[10]。P：神經(jīng)內(nèi)科缺血性腦卒中患者；I：制定早期康復臨床路徑；P：科室醫(yī)務人員、照護者；O：患者疾病結局指標；S：綜合醫(yī)院；T：缺血性腦卒中相關指南。①檢索文獻：首先檢索國家指南資源中心(National Guidelines Resoure Center)、美國國立指南數(shù)據(jù)庫NGC(www.guideline.gov)、新西蘭指南研究組NZGG(www.nzgg.org.nz)、Cochrane圖書館、JBI證據(jù)數(shù)據(jù)庫、知網(wǎng)醫(yī)學數(shù)據(jù)庫等早期康復臨床指南。②檢索策略：英文以“Guideline”結合“Stroke；Cerebrovascular Di-sorders；Brain Infarction；Cerebral Infarction”為主題詞；中文以“指南”結合“卒中、腦血管疾病、腦梗塞、腦梗死”為主題詞進行檢索。檢索時限從建庫至2019年。納入標準：腦卒中指南、早期康復指南、各種功能障礙指南。排除標準：直譯的外文指南，中醫(yī)藥指南。

1.2.1.3評價指南 采用Appraisalof Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ(AGREEⅡ)評價系統(tǒng)對臨床指南進行評價，專家共識按照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的質量評價標準進行評價[11]，注明證據(jù)等級并納入推薦證據(jù)≥B級的條目；2名接受過專業(yè)培訓的研究生學歷護士進行獨立評價，意見不同時，進行專家評判。最終納入7篇指南，其中中國2篇[12-13]、美國3篇[14-15]、加拿大1篇[16]、英國1篇[17]；以上指南各領域分別為：范圍和目的(54.07%)、參與人員(29.01%)、制定嚴謹性(37.08%)、表達明確性(65.02%)、應用性(18.63%)、編輯獨立性(46.58%)，包含7個項目，30條推薦證據(jù)，見表2。

1.2.2早期康復臨床路徑的應用

1.2.2.1干預前準備 制訂腦卒中偏癱患者評估與管理流程圖(見圖1)，規(guī)范醫(yī)護人員對新入院患者的評估與管理工作；圖中運動功能障礙的評估與康復治療技術的實施由康復師完成，ADL功能障礙的評估與康復護理技術的實施由護士完成；早期康復臨床路徑表單(醫(yī)用版，見樣表1)作為開展早期康復臨床路徑工作的標準方案。同時，為了更好地開展工作，進一步制定相關文案，包括早期康復臨床路徑表單(患者版)、健康教育手冊、院外康復指導手冊。全員培訓，共12次課程，每次40 min左右。課程分為兩個部分，第一部分包括循證問題的提出、證據(jù)檢索、評價、轉化實踐指導方案等；第二部分包括缺血性腦卒中二、三級預防預防，路徑的建立、應用及正確填寫表單等。

1.2.2.2實施干預 ①征得患者同意簽署知情同意書。②患者在院期間，康復師與護士根據(jù)早期康復臨床路徑表單(樣表1)具體內(nèi)容完成各自的工作，分別注明時間簽名，如發(fā)生變異，需及時備注原因。③患者出院時、出院后1、3、6個月責任護士評價相關指標。④護士長每日督導工作，定期組織會議，持續(xù)質量改進。

表2 早期康復臨床路徑方案的證據(jù)條目

1.3評價方法 評價指標包括：①神經(jīng)功能缺損。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評價，該量表[18]共15個項目，分值0～42分，分數(shù)越高，神經(jīng)受損越嚴重，該量表可靠、有效，被廣泛應用于臨床試驗與診療中。②偏癱肢體運動功能。采用Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)[19]評價，滿分100分，上肢66分、下肢34分，是腦卒中后運動功能障礙有效的評估量表。③日常生活活動能力。采用Barthel指數(shù)(BI)評定表[20]評價，其包含10個項目，每個項目4個等級，滿分100分，分數(shù)越高說明患者日常生活活動能力越高，具有良好的信效度，是腦卒中后的主要結局指標。④患者出院滿意度。借鑒陳潔等[21]研制的患者滿意度綜合評價量表，其共有5個維度，采用Likert 5級評分，總分100分，得分越高說明患者滿意度越高。本研究該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.92。由2名經(jīng)過培訓的護士完成患者資料收集，填表前向患者講解問卷填寫方法及注意事項；共發(fā)放問卷112份，當場填寫完畢并收回，問卷有效回收率100%。

圖1 腦卒中偏癱患者評估與管理流程圖

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件和Excel2017進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，行t檢驗，重復測量的方差分析，χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組患者NIHSS/FMA評分比較 見表3。

2.2兩組患者不同時間BI評分比較 見表4。

2.3兩組患者出院滿意度評分比較 見表5。

3 討論

3.1結果分析

3.1.1早期康復臨床路徑可促進患者神經(jīng)功能恢復，改善肢體運動功能障礙 患者發(fā)病早期最常見的臨床表現(xiàn)為肢體運動功能障礙。這種功能障礙不是因為運動系統(tǒng)本身被破壞，而是由于疾病導致的急性神經(jīng)功能障礙從而引發(fā)的肢體運動功能障礙，也稱為失用癥。疾病可在短時間內(nèi)使機體局灶性、整體性神經(jīng)功能喪失并持續(xù)24 h以上甚至導致患者死亡[22]。研究證明，卒中后大腦神經(jīng)元有自我復原性[23]，稱之為神經(jīng)元的可塑性，而這種可塑性與早期、適宜的康復功能訓練密不可分。通常肌無力與痙攣是影響肢體運動功能障礙的主要因素。然而，傳統(tǒng)的康復治療更多的是強調對痙攣的控制，往往忽視了肌肉無力現(xiàn)象；同時在實施康復訓練時重點關注功能訓練而弱化了對肌無力的重視。研究表明，下肢肌力的增強與步行的速度呈正相關，與跌倒風險的發(fā)生率呈負相關[24]。本研究結果表明，實施干預后干預組患者的NIHSS評分、FMA評分顯著優(yōu)于對照組(均P<0.01)。綜合分析：首先，通過總結早期康復最佳證據(jù)，在路徑表單中明確了康復開始時間、強度、頻率、人員分工等決定早期康復是否能有效開展的關鍵問題?；颊呷胱渲袉卧竽芗皶r接受康復訓練，最大程度改善神經(jīng)與運動功能障礙；其次，在病情平穩(wěn)的48 h后根據(jù)患者實際情況針對相應肌肉進行漸進式抗阻力訓練、交互性屈伸肌肉肌力強化訓練，同時配合肌電生物反饋物理治療，促進了肌力的恢復。與何書萍等[25]研究結果一致。

樣表1 缺血性腦卒中偏癱患者早期康復臨床路徑表單

表3 兩組NIHSS、FMA評分比較 分，

表4 兩組患者不同時間BI評分比較 分，

表5 兩組患者出院滿意度評分比較 分，

3.1.2早期康復臨床路徑可有效提升患者日常生活活動能力 患者日常生活活動能力主要取決于雙上肢的協(xié)調運動能力，大多數(shù)日?；顒泳枰ㄟ^上肢運動得以實現(xiàn)。由于神經(jīng)系統(tǒng)的損傷導致上肢運動功能受損或喪失，使其在協(xié)調使用雙臂方面明顯受阻。研究表明，雖然偏癱患者可以通過自然的神經(jīng)運動功能恢復得以改善，但超過60%的腦卒中患者表現(xiàn)出日常生活活動能力受限[26]。因此，促進上肢運動協(xié)調能力的恢復是早期康復中最基本也是最重要的目標，在制定上肢康復訓練方案時，康復方法與方式的選擇尤為重要；同時，康復治療的強度與ADL的恢復呈正相關。本研究BI評分結果顯示，時間效應、組別效應差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，同時存在時間與組別的交互效應(P<0.01)；從出院開始，干預組患者BI評分穩(wěn)步上升，至出院6個月時的4個時間點BI分均顯著高于對照組(均P<0.01)。分析以上結果，首先，在制定上肢康復訓練方案時采用任務導向性訓練方式，在訓練過程中重復進行練習以促進功能的習得，并逐步增加任務的難度，給患者適當?shù)奶魬?zhàn)。其次，在康復方法的選擇上給予Bobath、運動再學習方案，兩種技術的實施均能顯著提高肢體運動功能與ADL。此外，在常規(guī)訓練的同時路徑表單也融入了功能性電刺激輔助康復治療，以便于更好地改善上肢運動功能。以上結果與顧華麗等[27]研究結果一致。

3.1.3早期康復臨床路徑可提高患者滿意度 在實際工作中，患者的認知水平、負面情緒及環(huán)境因素均會影響患者對所接受的醫(yī)療服務的滿意度[28]。傳統(tǒng)的早期康復中，患者是被動接受方，尤其對于首次發(fā)病患者由于疾病認知匱乏等原因不能很好配合康復訓練時，則會表現(xiàn)為依從性較差、滿意度不高。研究表明，患者參與度及路徑透明度直接影響患者的滿意度[29]。本次結果顯示，干預組患者滿意度各維度評分及總分顯著高于對照組(均P<0.01)。分析原因：首先，制定了患者版的路徑表單，患者入院后即知曉早期康復的整體流程、目標及要求；其次，在實施干預前與患者充分溝通，了解難點共同制定解決方案；路徑表單中添加照護者簽名項，提高了家屬參與的積極性，為院外康復奠定了基礎。在醫(yī)護人員與家屬共同鼓勵下，患者從被動接受變?yōu)橹鲃訁⑴c，很大程度上提高了患者的依從性與信心，同時體現(xiàn)了“以患者為中心”的康復理念。

3.2不足與局限性 目前，本研究僅針對偏癱患者制定并實施早期康復臨床路徑，后續(xù)將開展更多類型的腦卒中患者早期康復臨床路徑研究，為腦卒中早期康復臨床工作提供參考，最終提高患者生存質量。