鐘金男 高小燕 陳實(shí) 李承紅

江漢大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（武漢430015）

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 19，COVID-19）是由嚴(yán)重急性呼吸道綜合征冠狀病毒-2（severe acute respiratory syndrome，SARS-CoV-2）感染引起的以肺部炎性病變?yōu)橹鞯暮粑纻魅静。?-2］。現(xiàn)回顧分析我院2020年1月1日至2月20日收治的COVID-19 患者的流行病學(xué)、臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料、診治經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象以江漢大學(xué)附屬醫(yī)院2020年1月1日至2月20日收治并診斷為COVID-19 患者764 例為研究對(duì)象。醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查編號(hào)：WHSHIRBK-2020013。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［1］。

1.3 臨床分型參照國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》將研究對(duì)象分為輕型、普通型、重型、危重型。

1.4 方法收集住院病史，回顧性分析其一般資料（包括流行病學(xué)史、性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等）、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、胸部CT、診治與轉(zhuǎn)歸，并按分型分組比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 24.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)分布的以M（P25，P75）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)特征本研究共764例患者，30例為醫(yī)護(hù)人員，154 例有患者接觸史。普通型181 例，重型445 例，危重型138 例。危重型組平均年齡顯著大于普通型組及重型組（P＜0.05）。256 例患者患有多種基礎(chǔ)疾病，其中包括心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。其中，重型組和危重型組合并心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病的比例均高于普通型組（均P＜0.05）。見表1。

2.2 臨床表現(xiàn)危重型組患者的發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、肌痛比例明顯高于普通型組（均P＜0.05）。見表2。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與普通型比較，重型及危重型組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)以及超敏C 反應(yīng)蛋白等指標(biāo)均明顯升高，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)均明顯下降（P＜0.05）。見表3。

表1 COVID-19 患者的一般情況Tab.1 General condition of covid-19 patients 例（%）

表2 COVID-19 患者的臨床癥狀及胸部CTTab.2 Clinical symptoms and chest CT of covid-19 patients例（%）

表3 COVID-19 患者入院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查Tab.3 Laboratory tests of covid-19 patients upon admission M（P25，P75）

2.4 影像學(xué)檢查大部分患者有影像學(xué)變化，早期呈現(xiàn)單發(fā)或者多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，可為單肺葉或者肺段，疾病進(jìn)展病變?cè)黾?，范圍擴(kuò)大，磨砂玻璃陰影與純陰影或條紋陰影共存，胸腔積液比較少見，若病情好轉(zhuǎn)，病灶逐漸吸收或轉(zhuǎn)變成纖維條索影。肺炎累及單側(cè)者67 例（11.65%），累及雙肺者653 例（82.59%），包括初期為單肺病灶，后又進(jìn)展為雙肺病灶的22 例（12.3%）。此外，8例（1.05%）胸腔積液，2例（0.26%）患者發(fā)生氣胸。

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸（1）抗感染治療：患者均接受了抗病毒治療，包括單用奧司他韋膠囊150 例，單用阿比多爾片233 例，單用硫酸羥氯喹片22 例，單用利巴韋林注射劑者68 例以及單用洛匹那韋/利托那韋片5 例，286 例患者采用兩種抗病毒藥物聯(lián)用或序貫使用。284 例患者接受了單一抗生素治療，67 例患者接受了聯(lián)合治療。（2）糖皮質(zhì)激素治療：216 例患者接受甲潑尼龍治療。（3）呼吸支持治療：221 例患者病程中接受氧療，高流量濕化氧療有104 例，265 例患者行無創(chuàng)通氣治療。其中7 例患者使用無創(chuàng)通氣治療后改用有創(chuàng)輔助通氣。（4）轉(zhuǎn)歸：好轉(zhuǎn)出院567 例，轉(zhuǎn)院131 例，死亡66 例。普通型組的好轉(zhuǎn)比例明顯高于重型及危重型組（P＜0.05），危重型組的死亡比例明顯高于重型組（P＜0.05）。見表4。

3 討論

本研究中，普通型、重型、危重型三組在年齡分布上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示年齡是COVID-19 嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素，年齡越大病情越重，與WANG等［3］研究結(jié)果一致。男女性別比例為0.91∶1，略低于中國(guó)疾病預(yù)防控制中心流行病學(xué)組的研究［4］。本研究顯示不同嚴(yán)重程度的患者在性別上，在重型及危重型組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示性別不是COVID-19 嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素。此外，33.51%患者合并有高血壓等基礎(chǔ)疾病，且重型組及危重型組合并癥占比明顯高于普通型組，提示伴有高血壓、糖尿病、心肺疾病的患者是COVID-19 重癥的高危人群，與李美瑜等［5］研究結(jié)果一致。

表4 COVID-19 患者的治療及轉(zhuǎn)歸Tab.4 The treatment and outcome of covid-19 patients例（%）

本組764 例起病時(shí)以發(fā)熱、干咳、肌痛、疲勞乏力、呼吸困難和納差為主，與文獻(xiàn)相符［6］，但也有很大部分患者最初表現(xiàn)出非典型癥狀，例如腹瀉、嘔吐、頭痛等，這表明與SARS-CoV［7］，MERS-CoV［8］和流感［9］相比有差異。

68.72%患者淋巴細(xì)胞減少，重型組及危重型組尤為顯著，與文獻(xiàn)相符［4，6］。研究表明淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少提示SARS-CoV-2 可能主要針對(duì)淋巴細(xì)胞，特別是T 淋巴細(xì)胞，通過呼吸道黏膜擴(kuò)散，觸發(fā)免疫反應(yīng)和免疫系統(tǒng)的負(fù)性變化，從而導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和感染性休克，最終導(dǎo)致器官衰竭［10］。重型組及危重型組患者的ESR、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原均高于普通型組，與黃亞雄等［11］研究結(jié)果相符，提示前者合并細(xì)菌感染發(fā)生率高、病情更重。同時(shí)還觀察到，與普通型患者相比，重型及危重型患者的血小板下降、肝酶升高、凝血酶功能異常、心肌酶學(xué)和肌酐升高，表明SARS-CoV-2感染可能與細(xì)胞免疫缺陷，凝血激活和心肌損傷有關(guān)，與以前在MERS-CoV 和SARS-CoV 感染患者中觀察到的異常相似［12］。

根據(jù)目前的研究表明［13］，抗病毒藥物、抗生素和支持性治療相結(jié)合可能提高COVID-19 患者的治療成功率，尤其是那些中度至重度ARDS 患者。對(duì)于重型/危重型患者，氧氣療法和腎臟替代療法作為支持性治療，在整個(gè)治療和恢復(fù)期間維持重要器官的功能。本研究100%的患者接受抗病毒治療，37.17%的患者接受了單一抗生素治療，而8.77%患者接受了多抗生素治療，28.93%的患者病程中接受氧療，13.61%的患者接受高流量濕化氧療，34.69%的患者行無創(chuàng)通氣治療，其中7 例患者使用無創(chuàng)通氣治療后改用有創(chuàng)輔助通氣。最終，出院率高達(dá)74.21%。糖皮質(zhì)激素雖然有強(qiáng)大的抗炎作用，但目前臨床證據(jù)不支持使用皮質(zhì)類固醇激素治療［14］。到目前為止，除綜合治療外，尚未有針對(duì)COVID-19 的特異性疫苗和藥物，因此還需要在理論和臨床兩方面繼續(xù)努力，充分了解SARS-CoV-2 和COVID-19，以便更有效地治療和預(yù)防。

由于本研究未收集治療過程患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化，對(duì)部分特征的全面闡述受限，有待于在今后的隨訪及研究工作進(jìn)一步深入進(jìn)行。