鄭 巖

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是骨科常見(jiàn)的中老年疾病，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨退行性病變，部分伴膝關(guān)節(jié)疼痛、交鎖等表現(xiàn)［1］。半月板損傷則為膝關(guān)節(jié)外傷常見(jiàn)伴隨疾病，其為膝關(guān)節(jié)關(guān)鍵構(gòu)成部分，是維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的主要組織。Narita等［2］發(fā)現(xiàn)，半月板損傷可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞，增加骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)術(shù)、韌帶修復(fù)術(shù)及滑膜清理術(shù)是目前治療關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的主流手段，但半月板關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)手術(shù)縫合難度大，在處理半月板損傷后同時(shí)需添加后側(cè)切口，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，操作復(fù)雜，術(shù)后患者恢復(fù)速度慢，并發(fā)癥發(fā)生率高［3］。Fast-Fix系統(tǒng)則有關(guān)節(jié)腔內(nèi)縫合優(yōu)勢(shì)，可實(shí)現(xiàn)水平或垂直縫合，同時(shí)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，可減少神經(jīng)血管損傷，生物學(xué)優(yōu)勢(shì)明顯。配合玻璃酸鈉注射，可抑制關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥介質(zhì)釋放，緩解關(guān)節(jié)疼痛，增強(qiáng)其黏性，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。Ⅱ型膠原羧基末端肽（type II collagen type II terminal peptide，CTX-Ⅱ）、軟骨寡聚基質(zhì)蛋白（cartilage oligomeric matrix protein，COMP）則為與滑膜炎癥、關(guān)節(jié)軟骨損傷密切相關(guān)的細(xì)胞因子，早期已被證實(shí)兩者表達(dá)水平與KOA 患者滑膜炎癥程度成正相關(guān)［4，5］，但前期報(bào)道多集中于CTX-Ⅱ、COMP與KOA關(guān)節(jié)炎癥關(guān)系方面，圍繞兩者與KOA患者半月板損傷程度的關(guān)系的報(bào)道相對(duì)少見(jiàn)?；诖?，為探討KOA關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷程度與CTX-Ⅱ、COMP的關(guān)系及Fast-Fix系統(tǒng)聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療KOA半月板損傷的效果，現(xiàn)對(duì)90例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2012年2月—2015年12月于筆者所在醫(yī)院接受Fast-Fix系統(tǒng)聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療的90例KOA半月板損傷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中KOA標(biāo)準(zhǔn)［6］；存在膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛；旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性等半月板損傷體征，且MRI檢查可見(jiàn)半月板撕裂；自愿接受Fast-Fix系統(tǒng)聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療；實(shí)驗(yàn)室檢查資料完整，有明確CTX-Ⅱ、COMP測(cè)定結(jié)果；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)僵直者；半月板周圍血供區(qū)急性撕裂者；合并代謝性骨病、急性創(chuàng)傷者；嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；其他原因所致繼發(fā)性KOA者；臨床資料不完整者。其中男52例，女38例；年齡 19～60 歲，平均（48.5±5.4）歲；病程 1～10 個(gè)月，平均（3.5±1.6）個(gè)月；其中單側(cè)損傷 81 例，雙側(cè)損傷9例；內(nèi)側(cè)半月板損傷51例，外側(cè)39例。

1.2方法（1）治療方法。所有患者均接受Fast-Fix系統(tǒng)聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療。采用硬膜外麻醉，仰臥，雙下肢自然下垂，建立關(guān)節(jié)鏡通道，探查關(guān)節(jié)腔、半月板、韌帶、軟骨、滑膜，探查完畢后，采用射頻刀切削平整，啟動(dòng)Fast-Fix系統(tǒng)，確定限位深度，經(jīng)套管自關(guān)節(jié)腔內(nèi)置入Fast-Fix針，自半月板裂縫垂直穿過(guò)Fast-Fix針延伸至限位深度，縫合滑膜側(cè)，撤回Fast-Fix針，置入錨釘，移動(dòng)至下個(gè)推進(jìn)槽，再次穿過(guò)半月板到達(dá)限位深度，退套管，縫合針，收緊縫線，打結(jié)，除去多余縫線，修復(fù)韌帶損傷，沖洗關(guān)節(jié)腔，沿套管通道注射玻璃酸鈉 （日本Seikagaku Corporation， 批號(hào) H20100373）2.5 ml，退管，關(guān)閉切口。術(shù)后間隔1周關(guān)節(jié)腔內(nèi)再次注射玻璃酸鈉2.5 ml，術(shù)后24 h開(kāi)始關(guān)節(jié)功能恢復(fù)鍛煉。（2）KOA鏡下半月板損傷分級(jí)方法。術(shù)中均收集關(guān)節(jié)鏡下半月板檢查圖像，參照文獻(xiàn)［7］評(píng)定半月板損傷程度。Ⅰ級(jí)：關(guān)節(jié)鏡下半月板顏色正常，彈性降低，局部伴撕裂損傷，損傷邊緣不光整，周圍滑膜伴炎性改變；Ⅱ級(jí)：關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)半月板撕裂傷，伴磨損性改變，磨損處不光整，可見(jiàn)裂痕，同側(cè)股骨髁軟骨呈退行性改變，見(jiàn)明顯滑膜炎癥，伴慢性增生；Ⅲ級(jí)：在Ⅱ級(jí)基礎(chǔ)上，病變累及整個(gè)半月板，活動(dòng)度增大，軟骨破壞及滑膜炎癥病變范圍擴(kuò)大，半月板喪失生物學(xué)力學(xué)功能，失去支撐作用；Ⅳ級(jí)：半月板呈磨損性損傷，伴部分或大部分缺失，見(jiàn)半月板碎片或游離體。該組90例KOA半月板損傷患者，其中Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)17例。

1.3觀察指標(biāo)（1）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。治療前、治療1周、治療1個(gè)月、治療3個(gè)月后均取患者外周靜脈血3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA） 測(cè)定血清 CTX-Ⅱ、COMP水平，試劑盒均購(gòu)自武漢博士德生物工程有限公司，嚴(yán)格參照試劑使用說(shuō)明操作。（2）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定。治療前、治療1周、治療1個(gè)月、治療3個(gè)月采用美國(guó)麥馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表（The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis，WOMAC）［8］評(píng)定患者膝關(guān)節(jié)功能。 量表包括疼痛、僵直、身體功能三個(gè)部分，共24個(gè)條目，總分96分，評(píng)分越低，表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。（3）并發(fā)癥觀察。記錄所有患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量采用方差分析，組內(nèi)行LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1KOA鏡下半月板不同損傷程度患者治療前、后CTX-Ⅱ水平比較治療前，不同分級(jí)半月板損傷患者CTX-Ⅱ水平對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中Ⅰ級(jí)半月板損傷患者CTX-Ⅱ水平最低，其次為Ⅱ級(jí)，隨半月板損傷程度的上升，患者CTX-Ⅱ水平上升；治療1周，不同分級(jí)CTX-Ⅱ水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療1個(gè)月、治療3個(gè)月，不同分級(jí)CTX-Ⅱ水平均降低（P＜0.05），各組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），以Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)半月板損傷患者CTX-Ⅱ水平下降幅度最為明顯，見(jiàn)表1。

表1 KOA鏡下半月板不同損傷程度患者治療前、后CTX-Ⅱ水平比較（，pg/ml）

表1 KOA鏡下半月板不同損傷程度患者治療前、后CTX-Ⅱ水平比較（，pg/ml）

CTX-Ⅱ治療前 治療1周 治療1個(gè)月 治療3個(gè)月Ⅰ級(jí) 22 936.26±75.33 941.26±65.41 724.14±62.25 691.26±70.74Ⅱ級(jí) 30 1008.51±98.71 1022.65±70.45 770.26±79.58 740.36±56.24Ⅲ級(jí) 21 1128.26±80.75 984.54±90.52 833.51±80.74 776.56±81.71Ⅳ級(jí) 17 1214.41±92.54 1010.27±100.36 825.26±110.61 817.23±114.26 F 值 - F 組間=18.734，F(xiàn) 時(shí)間=21.120，F(xiàn) 交互=15.987 P 值 - P 組間＜0.01，P 時(shí)間＜0.01，P 交互＜0.01組別 n

2.2KOA鏡下半月板不同損傷程度患者治療前、后COMP水平比較治療前，Ⅳ級(jí)半月板損傷患者COMP水平高于其他各組患者，隨半月板損傷程度的增加，COMP水平增加，治療1周，各組COMP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療1個(gè)月、3個(gè)月，各組COMP水平均降低，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），以Ⅰ級(jí)患者下降幅度最為明顯，見(jiàn)表2。

2.3KOA鏡下半月板不同損傷程度患者治療前、后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較治療前，各組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Ⅳ級(jí)半月板損傷患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于其他各組，隨半月板損傷程度的增加，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分增加，治療1周，各組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療1個(gè)月、3個(gè)月，各組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均降低，且不同分級(jí)患者組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），以Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)變化幅度最為明顯，見(jiàn)表3。

2.4膝關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷患者治療并發(fā)癥情況所有患者均完成治療，期間無(wú)1例發(fā)生并發(fā)癥，無(wú)感染、排斥反應(yīng)。

3 討論

半月板損傷常見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)外傷群體，常伴軟骨及韌帶創(chuàng)傷，且KOA患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥因子聚集，均對(duì)半月板愈合產(chǎn)生影響。在超負(fù)荷條件下軟骨破裂、受損及變薄均為KOA患者軟骨的病理變化特點(diǎn)，而關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞功能變化，造成Ⅱ型膠原丟失則是引起軟骨呈退行性病變的原因。目前尚未確立精確量化軟骨退行性病變程度的手段，早期應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡可明確軟骨破壞程度，但對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大，患者可接受度低［9］。 CTX-Ⅱ、COMP 等軟骨細(xì)胞生物標(biāo)志物目前已被證實(shí)與軟骨破壞存在密切關(guān)聯(lián)［10，11］，半月板損傷后，軟骨遭到破壞，基質(zhì)成分丟失，其代謝產(chǎn)物釋放進(jìn)入血液，引起CTX-Ⅱ、COMP表達(dá)上調(diào)。

CTX-Ⅱ是Ⅱ型膠原的構(gòu)成部分，為C端肽片段，滑膜與軟骨細(xì)胞可產(chǎn)生蛋白水解酶，分解Ⅱ型膠原，導(dǎo)致CTX-Ⅱ表達(dá)水平上調(diào)，血清CTX-Ⅱ主要來(lái)源于軟骨代謝［12］。既往研究發(fā)現(xiàn)，CTX-Ⅱ水平的變化與KOA患者軟骨退變程度及骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展有關(guān)［13］。該研究發(fā)現(xiàn)，治療前，關(guān)節(jié)鏡下不同程度半月板損傷患者其CTX-Ⅱ水平存在明確差異，隨半月板損傷程度的增加，患者CTX-Ⅱ水平上升，提示CTX-Ⅱ水平與KOA患者半月板損傷程度成正相關(guān)，分析其機(jī)制，可能主要與KOA半月板損傷患者常伴關(guān)節(jié)軟骨退行性病變有關(guān)。在軟骨基質(zhì)合成過(guò)程中，多種細(xì)胞因子均參與該過(guò)程，而CTX-Ⅱ與關(guān)節(jié)軟骨病變程度密切相關(guān)，同時(shí)可反映滑膜炎癥程度，Ⅰ級(jí)KOA半月板損傷患者其早期軟骨破壞并不顯著，因此血清CTX-Ⅱ水平升高幅度較低，隨著半月板損傷程度的加重，軟骨破壞嚴(yán)重，血清CTX-Ⅱ水平上調(diào)明顯。

表2 KOA鏡下半月板不同損傷程度患者治療前、后COMP水平比較（，pg/ml）

表2 KOA鏡下半月板不同損傷程度患者治療前、后COMP水平比較（，pg/ml）

COMP水平治療前 治療1周 治療1個(gè)月 治療3個(gè)月Ⅰ級(jí) 22 472.23±58.41 465.12±40.26 355.64±41.71 344.51±36.81Ⅱ級(jí) 30 498.62±49.58 472.12±59.67 406.52±51.26 366.74±40.26Ⅲ級(jí) 21 530.26±71.56 510.17±40.74 427.82±62.73 409.26±49.61Ⅳ級(jí) 17 550.47±73.15 495.26±89.71 460.3±58.45 425.61±58.14 F 值 - F 組間=16.738，F(xiàn) 時(shí)間=19.704，F(xiàn) 交互=13.423 P 值 - P 組間＜0.01，P 時(shí)間＜0.01，P 交互＜0.01組別 n

表3 KOA鏡下半月板不同損傷程度患者治療前、后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（，分）

表3 KOA鏡下半月板不同損傷程度患者治療前、后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（，分）

膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分治療前 治療1周 治療1個(gè)月 治療3個(gè)月Ⅰ級(jí) 22 40.93±8.41 33.27±7.61 14.83±3.15 13.11±2.78Ⅱ級(jí) 30 44.79±6.25 38.75±8.27 18.92±6.44 14.76±4.06Ⅲ級(jí) 21 49.35±5.14 32.62±11.85 20.19±5.34 16.02±4.75Ⅳ級(jí) 17 53.11±7.26 34.56±9.87 23.37±7.45 21.27±5.13 F 值 - F 組間=28.150，F(xiàn) 時(shí)間=34.732，F(xiàn) 交互=19.364 P 值 - P 組間＜0.01，P 時(shí)間＜0.01，P 交互＜0.01組別 n

COMP為軟骨寡聚基質(zhì)蛋白，屬細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，是構(gòu)成軟骨非膠原蛋白的關(guān)鍵成分，可加速膠原合成速率，與Ⅱ型膠原纖維結(jié)合，調(diào)控軟骨膠原-纖維系統(tǒng)平衡，維持其穩(wěn)定性［14］，軟骨細(xì)胞、滑膜細(xì)胞均可分泌COMP，軟骨及關(guān)節(jié)功能受損后，COMP分泌增多，其表達(dá)上調(diào)與骨性關(guān)節(jié)炎軟骨早期退行性病變存在緊密關(guān)聯(lián)，且血清COMP水平與KOA進(jìn)行性關(guān)節(jié)損害程度相關(guān)，有其階段性特點(diǎn)［15］。該研究發(fā)現(xiàn)，KOA關(guān)節(jié)鏡下不同程度半月板損傷患者其治療前血清COMP均處于較高水平，且隨半月板損傷程度的增加，COMP表達(dá)水平上升，提示KOA病情進(jìn)展。分析其機(jī)制，可能與半月板損傷后，其對(duì)半月板區(qū)域關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)作用減弱，同時(shí)剪切、磨損關(guān)節(jié)軟骨，造成其軟化、剝離、脫落，影響軟骨受壓分布，加重軟骨損傷有關(guān)。半月板損傷加重，關(guān)節(jié)軟骨破壞更為嚴(yán)重，COMP分泌不斷增多，釋放進(jìn)入血液，導(dǎo)致血清COMP表達(dá)上調(diào)。

何文浩等［16］研究肯定了關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉治療半月板損傷伴骨關(guān)節(jié)炎的療效及安全性。Fast-Fix是新型關(guān)節(jié)鏡手術(shù)縫合技術(shù)，其無(wú)須額外開(kāi)設(shè)切口，操作簡(jiǎn)單，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，減少麻醉藥物用量，術(shù)后可促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，降低關(guān)節(jié)粘連、半月板愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［17］。雖然Fast-Fix系統(tǒng)可縫合固定半月板，但術(shù)中半月板修復(fù)及滑膜清理均對(duì)半月板月后產(chǎn)生一定的影響，術(shù)中必須重視清理創(chuàng)面，配合測(cè)定限位深度，重視保護(hù)周圍神經(jīng)及血管［18］。此外，半月板受損后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥因子釋放過(guò)多均可能對(duì)半月板愈合產(chǎn)生不良影響。玻璃酸鈉則為關(guān)節(jié)滑液、軟骨基質(zhì)的構(gòu)成部分，在Fast-Fix手術(shù)的基礎(chǔ)上加用玻璃酸鈉，則可下調(diào)關(guān)節(jié)滑膜、軟骨基質(zhì)炎癥介質(zhì)水平，減少蛋白多糖流失，提升關(guān)節(jié)液黏性，提升膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。另外，補(bǔ)充外源性玻璃酸鈉同時(shí)可促進(jìn)自身內(nèi)源性玻璃酸鈉合成，有助于半月板修復(fù)［19］。該研究中，所有患者均采用Fast-Fix技術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同分級(jí)半月板損傷患者治療1個(gè)月、3個(gè)月后CTX-Ⅱ、COMP均明顯下調(diào)，同時(shí)其膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯改善，不同半月板損傷程度患者其生物標(biāo)志物變化趨勢(shì)一致。Ⅳ級(jí)半月板損傷患者其CTX-Ⅱ、COMP、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分下降幅度較Ⅰ級(jí)半月板損傷患者更慢，提示其半月板修復(fù)效果較Ⅰ級(jí)患者相對(duì)差，可能與患者損傷程度高，軟骨破壞程度高，影響其修復(fù)效果有關(guān)。

綜上所述，KOA患者鏡下半月板損傷程度與血清CTX-Ⅱ、COMP水平的變化存在明顯關(guān)聯(lián)，CTX-Ⅱ、COMP水平的變化可作為評(píng)定KOA患者軟骨修復(fù)程度的依據(jù)。采用Fast-Fix系統(tǒng)聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療可明顯下調(diào)患者CTX-Ⅱ、COMP水平，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。