尹袁英 劉 偉 張銘光

原發(fā)性肝癌為發(fā)病率較高的惡性腫瘤，其并發(fā)癥是造成患者死亡的重要原因[1]。隨著原發(fā)性肝癌病情發(fā)展，腫瘤局部可出現(xiàn)缺血壞死及軟化，在外力或腹內(nèi)壓升高的影響下，能發(fā)生肝癌破裂出血，增加原發(fā)性肝癌病死率[2]。但目前，部分學(xué)者認(rèn)為，肝癌破裂出血雖然能影響預(yù)后生存期，但患者本身機(jī)體狀態(tài)及腫瘤情況是影響預(yù)后的主要因素[3]。也有學(xué)者提出，有效止血對肝癌破裂出血患者預(yù)后非常重要[4]。本研究分析我院185例肝癌破裂出血患者臨床資料，以評估肝癌破裂出血患者預(yù)后生存期的影響因素，為臨床改善肝癌破裂出血患者預(yù)后提供新思路，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2013年1月至2016年1月185例肝癌破裂出血患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》[5]中原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)影像學(xué)檢查或腹腔穿刺確診為肝癌破裂出血；首次入院診治者；年齡>18歲者；術(shù)后隨訪時間≥3年者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性腫瘤者；合并其他原發(fā)性惡性腫瘤者；隨訪期間非腫瘤因素死亡者。185例肝癌破裂出血患者男性149例(80.54%)，女性36例(19.36%)；年齡37～76歲，平均(56.05±10.69)歲；臨床首發(fā)癥狀為腹痛139例(75.14%)，肝區(qū)脹滿不適29例(15.68%)，發(fā)熱10例(5.41%)，其他7例(3.78%)。

1.2 方法

185例肝癌破裂出血患者入院后根據(jù)病情選擇合適的治療方法；對于病情穩(wěn)定、腫瘤局限，肝功能分級(Child-Pugh)為A、B級者行一期手術(shù)治療；對于病情危重Child-Pugh分級為C級者行介入治療(肝動脈化療栓塞術(shù))，以控制出血，并行二期手術(shù)治療。利用門診復(fù)查、電話隨訪、信件隨訪等方式隨訪，術(shù)后3個月內(nèi)隨訪1次/月，術(shù)后3個月～12個月隨訪1次/3個月，術(shù)后1年1～3年隨訪1次/6個月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

生存曲線使用Kaplan-Meier法繪制，肝癌破裂出血患者預(yù)后生存期的單因素分析行Log-rank檢驗(yàn)，多因素分析使用COX回歸模型；數(shù)據(jù)分析用SPSS 19.0軟件處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 185例肝癌破裂出血患者術(shù)后3年生存情況

185例肝癌破裂出血患者術(shù)后3年存活131例(70.81%)，死亡54例(29.19%)；其中3例在術(shù)后1個月內(nèi)死亡，經(jīng)Kaplan-Meier法分析，發(fā)現(xiàn)肝癌破裂出血患者術(shù)后3年平均生存期為31.54個月，見圖1。

圖1 185例肝癌破裂出血患者術(shù)后3年生存曲線

2.2 影響肝癌破裂出血患者預(yù)后生存期的單因素分析

經(jīng)Log-rank檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)性別、年齡與肝癌破裂出血患者預(yù)后生存期無明顯相關(guān)性(P>0.05)，而Child-Pugh分級不佳、肝硬化嚴(yán)重、腫瘤直徑大、行二期手術(shù)治療、手術(shù)時間長、術(shù)中輸血量大者預(yù)后生存期短(P<0.05)，見表1。

表1 影響肝癌破裂出血患者預(yù)后生存期的單因素分析

2.3 影響肝癌破裂出血患者預(yù)后生存期的多因素分析

將影響肝癌破裂出血患者預(yù)后生存期的單因素引入COX回歸模型中，發(fā)現(xiàn)Child-Pugh分級不佳、肝硬化嚴(yán)重、腫瘤直徑大、二期手術(shù)、手術(shù)時間長、術(shù)中輸血量大是影響肝癌破裂出血患者預(yù)后生存期的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響肝癌破裂出血患者預(yù)后生存期的多因素分析

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)報道，肝癌破裂出血在歐美國家發(fā)生率較低，多低于3%，而亞洲國家肝癌破裂出血發(fā)病率可達(dá)14%，且病死率較高，受到學(xué)術(shù)界廣泛關(guān)注[6]。既往，臨床認(rèn)為，肝癌破裂出血為肝癌晚期的表現(xiàn)，肝癌破裂出血患者已失去手術(shù)治療的時機(jī)，且破裂出血可造成腹腔轉(zhuǎn)移，手術(shù)治療也難以增加患者生存時間[7]。但隨著醫(yī)療水平的提高及外科學(xué)的發(fā)展，肝癌破裂出血經(jīng)有效的手術(shù)治療，生存時間能顯著延長，患者預(yù)后也得到明顯改善[8]。近年來，肝癌破裂出血患者術(shù)后3年生存率可超過30%，較以往顯著升高，但患者預(yù)后仍然較差[9]。因此，分析肝癌破裂出血患者預(yù)后的影響因素有其必要性。對此，本研究就我院185例肝癌破裂出血患者術(shù)后3年生存情況及其影響因素展開分析，以探尋改善患者預(yù)后的防控措施。

本研究結(jié)果顯示，185例肝癌破裂出血患者術(shù)后3年存活率為70.81%，高于歐迪鵬等學(xué)者[10]報道的51%?？紤]該結(jié)果與地域差異等相關(guān)。且經(jīng)Kaplan-Meier法分析，發(fā)現(xiàn)肝癌破裂出血患者術(shù)后3年平均生存期為31.54個月。這也說明，目前肝癌破裂出血患者預(yù)后得到明顯改善，能獲得較長的生存時間。另外，Child-Pugh分級不佳、肝硬化嚴(yán)重者術(shù)后3年生存期低，且Child-Pugh分級不佳及肝硬化嚴(yán)重均是影響肝癌破裂出血患者預(yù)后生存期的獨(dú)立危險因素。推測造成該結(jié)果的原因如下：Child-Pugh分級及肝硬化嚴(yán)重程度均反映肝細(xì)胞損害程度，肝細(xì)胞損害嚴(yán)重，也說明肝臟儲備功能較低，患者行肝臟切除術(shù)治療恢復(fù)情況差，預(yù)后也不佳[11]。也有學(xué)者指出，原發(fā)性肝癌患者腫瘤體積越大，越容易受壓而破裂及腹腔轉(zhuǎn)移，故腫瘤體積較大的原發(fā)性肝癌患者預(yù)后較差[12]。而本研究中，腫瘤直徑大者預(yù)后生存期短，腫瘤直徑大也是影響肝癌破裂出血患者預(yù)后生存期的獨(dú)立危險因素。分析其原因可能與腫瘤體積較大者發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移風(fēng)險高，術(shù)后易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，影響患者預(yù)后生存時間有關(guān)[13]。故臨床在行手術(shù)治療時，應(yīng)盡量控制破裂肝癌，并反復(fù)沖洗腹腔，根據(jù)情況予以腹腔化療，降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，使患者預(yù)后得到改善。

除上述結(jié)論外，本研究還發(fā)現(xiàn)，行二期手術(shù)治療者預(yù)后生存期短，且二期手術(shù)是影響肝癌破裂出血患者預(yù)后生存期的獨(dú)立危險因素。這也可能與行二期手術(shù)治療多為病情嚴(yán)重及Child-Pugh分級為C級者，患者機(jī)體狀態(tài)不佳、肝臟儲備功能較差，使其預(yù)后較差有關(guān)[14]。不僅如此，手術(shù)時間長、術(shù)中輸血量大者預(yù)后生存期短，手術(shù)時間長、術(shù)中輸血量大是影響肝癌破裂出血患者預(yù)后生存期的獨(dú)立危險因素?？紤]該結(jié)果由以下2個因素作用引起：手術(shù)時間延長造成患者腹腔暴露時間，使手術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷增加，患者術(shù)后免疫功能進(jìn)一步降低，殘留腫瘤細(xì)胞可逃避機(jī)體免疫監(jiān)視，引起術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險升高[15]；②術(shù)中大量輸血可造成患者外周血淋巴細(xì)胞數(shù)量下降，引起機(jī)體免疫功能降低，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險升高，而影響患者預(yù)后[16]。因此，臨床手術(shù)治療時，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間，并控制術(shù)中輸血量，以減少手術(shù)對機(jī)體免疫功能的影響，改善患者預(yù)后。

綜上所述，肝癌破裂出血患者預(yù)后生存期與其肝功能、腫瘤狀態(tài)及手術(shù)情況均相關(guān)，積極予以針對性防控措施有其必要性。