李文藝 陳 熙

直腸癌為消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，調(diào)查顯示，男性直腸癌發(fā)病率在全球惡性腫瘤中排在第3位，且男性患者發(fā)病率上升趨勢和死亡率均高于女性患者，產(chǎn)生這種差異的原因主要與男性吸煙、飲酒量較大，且膳食纖維攝入少于女性有關[1-3]。直腸癌根治術是當前臨床治療直腸癌患者的根本方法，可有效延長患者生存周期，減少腫瘤局部復發(fā)，但對于男性患者而言，其術后易發(fā)生性功能和排尿功能障礙等，導致生存質量下降，而這與術中切除了影響性功能和排尿功能的自主神經(jīng)有關[4-5]。隨著微創(chuàng)理念的更新和人們對手術的要求升高，腹腔鏡直腸全系膜切除術聯(lián)合保留自主神經(jīng)技術逐漸應用于臨床。本次研究回顧性分析我院進行直腸癌根治術治療的94例男性患者臨床資料，主要探討保留自主神經(jīng)的腹腔鏡直腸癌根治術對男性患者性功能及排尿功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年5月到2019年5月于我院行腹腔鏡直腸癌根治術的94例男性患者，納入標準：①確診為直腸癌；②年齡滿18周歲；③腫瘤未發(fā)生遠處轉移；④臨床資料齊全。排除標準：①并發(fā)腸梗阻或腸穿孔進行急診手術；②嚴重實質期臟器功能損傷；③嚴重凝血機制障礙；④合并膿毒血癥；⑤預計術后存活時間<6個月；⑥臨床資料齊全。94例患者按照術中是否保留自主神經(jīng)分為保留組46例和不保留組48例，保留組年齡36～59歲，平均年齡(47.12±5.03)歲，TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期20例，Ⅲ期13例。不保留組年齡35～59歲，平均年齡(46.58±5.11)歲，TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期21例，Ⅲ期15例。兩組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

兩組均進行腹腔鏡直腸癌根治術，手術均由同一手術團隊完成。保留組患者做好術前準備，取截石位，進行氣管插管全麻，在臍上緣1 cm處作一觀察孔，右下腹麥氏點作主操作孔，右臍旁、左下腹和恥骨聯(lián)合上部分別置入套管作輔助操作孔，建立人工氣腹，中央入路乙狀結腸，沿腹主動脈表面分離至腸系膜下動脈根部，于根部1 cm處結扎腸系膜下動脈，緊貼腸系膜后方繼續(xù)分離，可觀察到腸系膜和骶前間隙疏松網(wǎng)狀結構，未見血管走行，盡可能保留該結構。側壁游離，切開直腸兩側腹膜，注意過程中避免輸尿管，離斷側韌帶，游離前壁，緊貼Denonvilliers筋膜及其后方疏松網(wǎng)狀結構向下分離，保留Denonvilliers筋膜。未保留組手術順序和淋巴結清掃同保留組，在游離直腸前方通過Denonvilliers筋膜時，切除Denonvilliers筋膜。

1.3 觀察指標

①性功能：采用國際勃起功能問卷(IIEF)[6]和射精功能分級[7]評價，前者包括勃起功能、達到性高潮功能、性欲情況、性交滿意度和總滿意度5個維度，各維度評分為0～5分，總分0～25分，評分越高表示勃起功能越好；后者分為3個等級，Ⅰ級為射精功能正常，即射精且射精量正常(或減少)，Ⅱ級和Ⅲ級為射精功能障礙，即有逆行射精或完全無射精。②排尿情況：采用尿動力學和排尿功能障礙等級[8]評價，前者指標包括排尿量、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(RUV)；后者分為4個等級，Ⅰ級表示功能正常，無排尿障礙；Ⅱ級表示輕度排尿障礙，尿頻，膀胱殘余尿≤50 ml；Ⅲ級，中度排尿障礙，膀胱殘余尿>50ml；Ⅳ級表示重度排尿障礙，因尿失禁或尿潴留，需留置尿管。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組手術前后IIEF評分比較

術前，兩組IIEF各維度評分及總分比較均無顯著差異(P>0.05)；術后2周，保留組勃起功能評分、總滿意度評分和IIEF總分均高于不保留組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術前后IIEF評分比較

2.2 兩組術后射精功能分級比較

保留組術后射精功能分級優(yōu)于不保留組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后射精功能分級比較/例

2.3 兩組術后尿動力學指標比較

保留組術后排尿量、Qmax均大于不保留組(P<0.05)，RUV小于不保留組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后尿動力學指標比較

2.4 兩組術后排尿功能障礙等級比較

保留組術后排尿功能障礙等級優(yōu)于不保留組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后排尿功能障礙等級比較/例

3 討論

人們對疾病觀念認知的提升和臨床癌癥篩查方法的多樣化使得直腸癌早期檢出率呈上升趨勢，患者也呈年輕化[9]。及早發(fā)現(xiàn)以進行相對早期的治療，有助于提高患者術后生存率，改善預后。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡直腸癌根治術已成為首選治療直腸癌的方法，但除治愈直腸癌、挽救生命外，患者對提升術后生存質量的訴求也越來越強烈。性功能和排尿功能障礙是腹腔鏡直腸癌根治術術后常見并發(fā)癥，會影響患者正常生活，如何減輕手術對患者性功能和排尿功能的影響，是臨床醫(yī)師研討重點。

研究表明，患者術后性功能和排尿功能障礙主要與術中損傷腹下神經(jīng)叢、盆腔內(nèi)臟神經(jīng)等盆腔自主神經(jīng)有關[10]。盆腔自主神經(jīng)包含眾多神經(jīng)叢及其分支，為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)混合神經(jīng)叢，可控制精囊、射精管及膀胱括約肌收縮，維持自主排尿功能，在泌尿生殖功能中具有重要作用[11-12]。解剖顯示，腸系膜和骶前間隙疏松網(wǎng)狀結構下方為盆腔自主神經(jīng)的腹下神經(jīng)，以往手術多會將此結構一并切除，同時切除Denonvilliers筋膜，導致術后性功能和排尿功能障礙[13-14]。保留盆腔自主神經(jīng)技術是土屋周二于1983年提出，隨著直腸癌手術的不斷更新，其也應用于眾多國家臨床手術中。對于保留盆腔自主神經(jīng)技術的適應證，一般認為其適用于60歲以下、TNM分期為Ⅲ期及以下的男性患者。本次研究分析保留自主神經(jīng)的腹腔鏡直腸癌根治術對男性患者性功能及排尿功能的影響，結果顯示，保留組術后2周勃起功能評分、總滿意度評分和IIEF總分均高于不保留組(P<0.05)，術后射精功能分級優(yōu)于不保留組(P<0.05)，表明保留自主神經(jīng)的直腸癌根治術可有效保護男性患者性功能。此外，保留組術后排尿量、Qmax均大于不保留組(P<0.05)，RUV小于不保留組(P<0.05)，術后排尿功能障礙等級優(yōu)于不保留組(P<0.05)，與費正磊等[15-16]研究結果相符，表明保留自主神經(jīng)的腹腔鏡直腸癌根治術能減少男性患者尿動力學改變，改善男性患者術后排尿功能。但在術中操作時，注意幾個方面，①結扎腸系膜下動脈時，應盡可能區(qū)分并減少對主動脈附近交感纖維的損傷；②發(fā)現(xiàn)腹下神經(jīng)位置時，小心將其牽引開，再清理腹主動脈分叉處、髂內(nèi)等淋巴結；③在狄氏筋膜層間分離直腸前壁，以減少損傷前列腺薄膜，保護其周圍神經(jīng)系統(tǒng)；④電刀銳性切斷側韌帶，并盡量緊貼直腸壁切除，減少盆神經(jīng)叢損傷；⑤術中盡可能避免損傷直腸臟層筋膜，以降低腫瘤在此復發(fā)風險。

綜上所述，在腹腔鏡直腸癌根治術基礎上保留自主神經(jīng)，可以減少男性患者尿動力學改變，能夠更好地保護男性患者性功能和排尿功能。但由于本研究隨訪時間較短，未能對患者術后性功能和排尿功能進行長期效果評估，還需在后期研究中進行探討。