劉全艷 程 倬 嚴明確 李紹英 肖 良 劉虹希

早發(fā)現(xiàn)、早治療是降低消化道惡性腫瘤發(fā)病率及死亡率之關鍵[1]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(ESD)是由內(nèi)鏡下黏膜切除術(EMR)發(fā)展而來的一種消化道早期癌的新技術，有著并發(fā)癥少、住院時間短、恢復快等優(yōu)點，能夠有效阻斷消化道癌前病變的進展，顯著降低消化道惡性腫瘤的死亡率[2-3]。本研究對38例上消化道早期癌患者予以ESD切除治療，觀察其療效，調(diào)查患者術后生活質(zhì)量，并分析相關影響因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年3月至2019年1月我院收治的上消化道早期癌患者78例，患者均存在進食異物感、腹痛、腹脹、便次改變等癥狀。所有患者均不存在內(nèi)鏡治療禁忌證，術前均進行超聲內(nèi)鏡檢查，明確病變范圍及深度，且術前均完善血常規(guī)、心肺功能及凝血功能檢查。78例中38例行ESD術(ESD組)，40例行EMR(EMR組)。ESD組男性24例，女性14例；年齡24～61歲，平均(47.36±4.56)歲；病變位置：食管、胃底、胃體、胃竇、賁門分別10例、7例、8例、11例、2例；EMR組男性26例，女性14例；年齡26～62歲，平均(48.54±5.12)歲；病變位置：食管、胃底、胃體、胃竇、賁門分別12例、6例、9例、10例、3例。2組一般資料比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。所有患者均對手術方案充分知情，并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

ESD組：在明確病變位置后先行染色處理，若病變位置在賁門則行碘、美蘭雙重染色，若病變處于食管則行碘染色，若病變位于胃部則行美蘭染色或0.1%～0.4%靛胭脂染色。手術操作：采用氬離子凝固術對隆起病灶邊緣作標記，沿著標記采用HOOK刀行黏膜及黏膜下層切開，待病灶充分顯露后予以剝離，在接近完全剝離時，采用圈套器對病灶根部予以完整切割，應用活檢鉗處理手術創(chuàng)面的小血管，必要時以鈦夾行創(chuàng)面夾閉。

EMR組：首先于病灶黏膜下注入1∶10 000的腎上腺素及美蘭，待固有肌層與病變黏膜得以充分分離后，再采用圈套器對隆起病變進行電切，一次性完整切除最大徑應≤2 cm，>2 cm者采取分片切除方法。

1.3 內(nèi)鏡組織學判定標準[4]

基底部及切緣無癌組織殘留，判定為完全切除；基底部及切緣發(fā)現(xiàn)有殘留癌組織，需再行手術治療，判定為絕對非完全切除；基底部及切緣組織學陽性或不明，需追加手術或予以定期隨訪。

1.4 觀察指標

比較2組手術時間，完全切除率及消化道狹窄、消化道出血、消化道穿孔等并發(fā)癥發(fā)生情況。術后6個月，采用EORTC QLQ-C30(V3.0)[5]量表評定患者術后3個月生活質(zhì)量，包括軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能及總體水平，評分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 療效比較

ESD組術中出血量低于EMR組(P<0.05)，ESD組完全切除率明顯高于EMR組(P<0.05)，2組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組并發(fā)癥比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。ESD組術后無局部復發(fā)，EMR組2例出現(xiàn)局部復發(fā)，但2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組生活質(zhì)量比較

ESD組術后3個月生活質(zhì)量總分及各維度評分均明顯高于EMR組(P<0.05)。見表2。

表2 2組生活質(zhì)量比較

2.3 影響患者術后生活質(zhì)量的單因素分析

單因素分析顯示，上消化道早期癌患者術后生活質(zhì)量與性別、婚姻狀況、腫瘤浸潤深度、手術方式、是否完全切除及有無術后并發(fā)癥密切相關(P<0.05)，而與年齡、學歷、家庭人均月收入、腫瘤位置、術中出血量等無明顯相關性(P>0.05)。見表3。

表3 影響上消化道早期癌患者術后生活質(zhì)量的單因素分析

2.4 影響上消化道早期癌患者術后生活質(zhì)量的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素納入Logistic回歸模型分析上消化道早期癌患者術后生活質(zhì)量的影響因素，結果顯示，性別、婚姻狀況、手術方式、完全切除及術后并發(fā)癥均為患者術后生活質(zhì)量的影響因素(P<0.05，表4)，男性、有配偶、行ESD術、完全切除、無術后并發(fā)癥者生活質(zhì)量分別優(yōu)于女性、無配偶、行ESM術、未完全切除及有術后并發(fā)癥者。

表4 影響上消化道早期癌患者術后生活質(zhì)量的多因素分析

3 討論

近年來，ESD術已成為消化道早期癌及癌前病變治療的有效手段。ESD是指內(nèi)鏡下采用電刀等器械，將胃腸道內(nèi)病灶連同下方正常黏膜組織予以剝離，從而達到去除病灶之目的，主要適用于局限于黏膜層或僅侵犯淺層黏膜下的早期癌及癌前病變，且不存在局部或遠處淋巴結轉(zhuǎn)移者[6-7]。與ESM術相比，ESD術具有以下優(yōu)點：對于直徑>2 cm病灶能完整切除，且治療后不易復發(fā)。以往對于消化道早期癌，主要采取手術治療，創(chuàng)傷大，術后恢復慢，且病變切除后?？梢鹨欢ǔ潭鹊母螕p傷[8-9]。ESD能夠一次性將病變完整切除，有效避免腫瘤殘留及復發(fā)，同時相較于傳統(tǒng)的胃腸道癌切除術，具有費用低、損傷小、恢復快等優(yōu)點。

本研究顯示，與EMR組相比，ESD組術中出血量明顯減少，腫瘤完全切除率明顯提高，2組手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率及術后局部復發(fā)率比較均無統(tǒng)計學差異。表明ESD作為消化道早期癌微創(chuàng)治療的新術式，在不延長手術時間基礎上有著創(chuàng)傷小、完全切除率高等優(yōu)點。消化道出血及穿孔是ESD術的常見并發(fā)癥，也是限制該技術推廣的重要原因。本組38例行ESD術的患者，消化道出血、穿孔發(fā)生率與既往報道[10]接近，消化道狹窄、穿孔發(fā)生率分別為5.26%、2.63%，稍低于既往報道[11]。盡管ESD存在一定并發(fā)癥，但其具有創(chuàng)傷小及病灶完全切除率高等優(yōu)點，仍是治療消化道早期癌的理想術式。

早期消化道癌淋巴結轉(zhuǎn)移率較低，患者術后生活質(zhì)量是評價治療效果的重要指標。本研究采用EORTC QLQ-C30(V3.0)量表[5]對患者術后6個月生活質(zhì)量進行評定，發(fā)現(xiàn)ESD組生活質(zhì)量明顯優(yōu)于EMR組。由此可見，ESD治療上消化道早期癌在確保良好療效的同時，還保證了患者較高的生活質(zhì)量。劉曉等[12]研究表明，ESD術治療早期胃癌能夠提高患者生活質(zhì)量，這支持本研究結果。

本研究還顯示，除手術方式外，性別、婚姻狀況、病灶是否完全及有無術后并發(fā)癥是上消化道腫瘤患者術后生活質(zhì)量的獨立影響因素。本研究中，男性上消化道早期癌患者生活質(zhì)量評分明顯高于女性患者，這可能與女性患者體力狀況及心理素質(zhì)較差有關。與男性患者相比，女性患者心理更為脆弱，更易出現(xiàn)情緒低落，而負性情緒及心理又會降低機體免疫功能，使得免疫系統(tǒng)對癌細胞的消滅能力減弱[13]。故術后應加強對患者的心理健康教育，以提高女性患者生活質(zhì)量。本研究顯示，有配偶者生活質(zhì)量優(yōu)于無配偶者，這與郭亞君等[14]報道一致。本研究顯示，患者術后生活質(zhì)量與腫瘤是否完全切除有關，提示腫瘤切除程度與患者術后生活質(zhì)量相關，故術前應對患者病情進行充分評估，制定適宜的手術方案，盡可能爭取腫瘤完全切除。此外，本研究還顯示，無并發(fā)癥的患者生活質(zhì)量明顯優(yōu)于有并發(fā)癥者，這與既往報道[15]相符。術后并發(fā)癥會影響患者恢復，給患者生理及心理造成巨大痛苦，從而降低患者生活質(zhì)量。

綜上所述，ESD術是治療上消化道早期癌的有效手段，具有恢復快、完全切除率高、療效好的優(yōu)點，并有助于提高患者術后生活質(zhì)量。此外，性別、婚姻狀況、手術方式、病灶是否完全切除及有無術后并發(fā)癥均為患者術后生活質(zhì)量的獨立影響因素。