王鵬國 薛 鋒 賀伯偉

近些年，隨著社會的發(fā)展，人們的飲食習(xí)慣和起居發(fā)生了較大變化，食管癌又稱食道癌，是由于食管鱗狀上皮異常分化引發(fā)的癌癥，主要分為不典型增生、原位癌、浸潤癌等階段。臨床數(shù)據(jù)顯示，食管癌是目前最常見的第八大惡性腫瘤，全球每年新增病例高達(dá)100萬例，死亡病例約30萬，其中以40歲以上男性為主[1-3]。國內(nèi)一項調(diào)研指出，我國是世界上食管癌發(fā)病率及死亡率最高的國家，每年新發(fā)病例約占全球1/2以上，每年約有16～20萬人死于食管癌，提示食管癌已經(jīng)對我國居民的生活和工作造成了較大的影響[4-5]。目前食管癌的治療方式包括外科手術(shù)、內(nèi)鏡下治療、放化療、生物靶向治療及中醫(yī)治療等，其中食管癌手術(shù)切除仍是目前首選也是最有效的治療方式[5]。隨著近些年內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，胸腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)術(shù)在食管癌治療中的應(yīng)用越來越多，相比與傳統(tǒng)術(shù)式，微創(chuàng)術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[6]。本文作者通過研究發(fā)現(xiàn)，相比于傳統(tǒng)的胸內(nèi)吻合術(shù)，食管癌患者行微創(chuàng)術(shù)后恢復(fù)更快，術(shù)后肺功能改善更明顯，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，同時能取得與胸內(nèi)吻合術(shù)相似的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年5月至2018年3月于我院接受治療的86例食管癌患者為研究對象，根據(jù)患者選擇將其均分為研究組與對照組(各43例患者)，對照組患者中男性28例，女性15例，年齡39～76歲，平均年齡(50.62±2.65)歲，TNM分期Ⅰ～Ⅱ期29例，Ⅲ期14例，研究組患者中男性27例，女性16例，年齡40～78歲，平均年齡(51.43±1.98)歲，TNM分期Ⅰ～Ⅱ期28例，Ⅲ期15例，兩組患者一般資料如性別、年齡、病理分期等對比差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組對象均經(jīng)胃鏡及病理組織診斷確診為食管癌；②意識清晰能夠配合進(jìn)行調(diào)研；③病歷資料齊全；④調(diào)研經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)會批準(zhǔn)實(shí)施；⑤患者及其家屬對本次調(diào)研過程、方法、原理清楚明白并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾患者；②合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者；③檢查示腫瘤易出現(xiàn)明顯外侵或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；④合并全身感染性疾病者；⑤合并凝血功能障礙者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①主動要求終止調(diào)研者；②術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重腹腔粘連轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)者；③術(shù)后即失聯(lián)者。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前及術(shù)后護(hù)理方式一致，術(shù)前均實(shí)施靜脈復(fù)合麻醉，行雙腔氣管插管，術(shù)前10 h禁食水，排空其胃內(nèi)容物；研究組患者實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)，方式胸腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療的微創(chuàng)術(shù)，術(shù)中患者取平臥位，內(nèi)鏡下完成游離胃的處理并實(shí)施腹腔淋巴結(jié)清掃，而后更換為左側(cè)臥位，胸腔鏡條件下游離食管，后右開胸小切口，注意術(shù)中可經(jīng)膈肌裂孔將胃提高至胸腔并做管狀胃，可避免進(jìn)一步損傷膈肌，而后實(shí)施食管胃吻合術(shù)；對照組患者則采取傳統(tǒng)的食管胃吻合術(shù)，術(shù)中患者取仰臥位，于患者上腹正中做切口，左側(cè)臥位開胸后游離胸段食管，并將胃經(jīng)食管裂孔提至胸腔行胸內(nèi)吻合術(shù)；術(shù)后兩組患者常規(guī)應(yīng)用抗生素，并進(jìn)行營養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo)及評測標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 一般手術(shù)情況 由護(hù)理人員記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃量及術(shù)后住院時間，并進(jìn)行組間對比。

1.3.2 治療前后肺功能變化 分別使用日本捷斯特HI-101型肺功能測定儀對兩組患者術(shù)前及術(shù)后1個月的肺功能進(jìn)行測定，測定時患者保持坐位并處于清醒狀態(tài)，對患者的一秒用力呼氣容積(FEV1)、呼氣流速(PEF)及用力肺活量(FVC)三個指標(biāo)進(jìn)行檢測，注意每個指標(biāo)檢測3次，取平均值記錄。

1.3.3 治療后并發(fā)癥發(fā)生率 對兩組患者術(shù)后各類并發(fā)癥諸如胸腔感染、切口感染、吻合口瘺等事件的發(fā)生率進(jìn)行記錄，并進(jìn)行組間對比。

1.3.4 隨訪情況 對兩組患者采用信件、電話、復(fù)診等方式均實(shí)施術(shù)后隨訪，截止日期為2019年8月1日，隨訪時間定義為手術(shù)結(jié)束之日其至末次隨訪時間，隨訪指標(biāo)主要為患者是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，均需經(jīng)過影像學(xué)或病理學(xué)診斷確診。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般手術(shù)情況

經(jīng)記錄對比，發(fā)現(xiàn)研究組患者術(shù)中出血量、住院時間均明顯少于對照組(P<0.05)，手術(shù)時間及淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于對照組(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般手術(shù)情況對比

2.2 治療前后肺功能變化

經(jīng)儀器檢測對比發(fā)現(xiàn)，術(shù)前兩組患者FEV1、PEF及FVC對比差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個月兩組患者上述指標(biāo)均較術(shù)前有明顯下降(P<0.05)，同時組間對比顯示研究組患者上述指標(biāo)均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)變化對比

2.3 治療后并發(fā)癥發(fā)生情況

經(jīng)記錄發(fā)現(xiàn)，研究組患者術(shù)后各類并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%(1/43)，對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.28%(7/43)，兩組對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)如表3所示。

表3 兩組患者治療后各類并發(fā)癥發(fā)生情況對比(例，%)

2.4 術(shù)后隨訪情況對比

經(jīng)術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后隨訪時間、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率及生存率對比差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)如表4所示。

3 討論

食管癌是較為常見的消化道癌癥，其致死率較高，位于胃癌、肝癌和肺癌之后，每年約有30萬人死于食管癌，食管癌的發(fā)病率、致死率同飲食習(xí)慣、居住環(huán)境有較大關(guān)聯(lián)，我國是食管癌高發(fā)國家之一，每年約有15萬人死于食管癌，有學(xué)者研究預(yù)測，2035年我國食管癌的發(fā)病和死亡人數(shù)將達(dá)到43.4萬和40.8萬人[7]。食管癌典型臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性咽下困難，早期為含水量較少食物難以下咽，后期逐漸發(fā)展為半流質(zhì)、流質(zhì)食物難以咽下，食管癌發(fā)病原因較為復(fù)雜，與患者的年齡、性別、地域、遺傳等因素都有一定關(guān)系，現(xiàn)階段的調(diào)查認(rèn)為攝入過量亞硝胺、真菌感染、微量元素缺乏以及不良飲食習(xí)慣是導(dǎo)致食管癌的主要原因[8-9]。當(dāng)前食管癌的治療手段主要包括手術(shù)治療、放射療法及化學(xué)治療三大類，其中手術(shù)治療仍是食管癌的首選也是最有效治療方式。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的開放式手術(shù)雖然對食管癌具有較好的治療效果，但術(shù)中創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)等缺點(diǎn)影響了該術(shù)的推廣應(yīng)用[10]，隨著近些年內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的食管癌患者傾向于選擇創(chuàng)傷更小的微創(chuàng)術(shù)進(jìn)行治療。

本文作者通過將86例食管癌患者進(jìn)行分組并實(shí)施不同術(shù)式發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用微創(chuàng)術(shù)的研究組患者術(shù)中出血量、住院時間均明顯短于實(shí)施常規(guī)胸內(nèi)吻合術(shù)的對照組患者，但研究組手術(shù)時間較對照組患者長。本文作者分析認(rèn)為，首先微創(chuàng)術(shù)對患者機(jī)體的損傷遠(yuǎn)低于胸內(nèi)吻合術(shù)，這是不可否認(rèn)的，更小的創(chuàng)口意味著術(shù)后患者機(jī)體恢復(fù)時間更短，因而術(shù)后研究組患者住院時間更短，但同時微創(chuàng)術(shù)應(yīng)用內(nèi)鏡也限制了術(shù)中施術(shù)者的視野，為了更徹底的清除病灶，故而研究組患者手術(shù)時間更長，同時微創(chuàng)術(shù)對施術(shù)者的要求更高。該結(jié)果與學(xué)者饒新輝等[11]的研究結(jié)果相一致，該學(xué)者的研究結(jié)果顯示，應(yīng)用微創(chuàng)術(shù)的研究組患者手術(shù)時間為(274.7±90.3)min，長于開腹術(shù)對照組的(255.4±75.1)min，研究組術(shù)中出血量為(119.8±44.0)ml，少于對照組的(200.3±80.3)ml，同時該學(xué)者研究結(jié)果還顯示研究組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)要稍高于對照組，與本文研究結(jié)果一致，分析其原因為內(nèi)鏡下手術(shù)清掃部位更為深入，能夠清掃的淋巴結(jié)更為全面。

此外本研究還就微創(chuàng)術(shù)與胸內(nèi)吻合術(shù)對食管癌患者肺功能影響及術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后肺功能均出現(xiàn)了明顯降低，但研究組患者降低幅度更小，本文作者分析認(rèn)為，食管癌外科切除術(shù)是1種對個體肺功能影響較大的術(shù)式，有研究指出，開胸食管癌患者術(shù)后肺功能會較術(shù)前下降20%左右，同時發(fā)生炎性反應(yīng)的幾率較高，還有數(shù)據(jù)顯示食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)25%～50%，是導(dǎo)致圍手術(shù)期患者死亡的主要原因之一，因而術(shù)后患者肺功能是評估食管癌手術(shù)安全性的重要指標(biāo)[12-14]。本文中結(jié)果可發(fā)現(xiàn)研究組患者術(shù)后FEV1、PEF及FVC等肺功能指標(biāo)雖然也較術(shù)前出現(xiàn)下降，但幅度較小，明顯優(yōu)于對照組患者，這與學(xué)者楊博等[15]的研究結(jié)果相一致，該學(xué)者的研究結(jié)果提示，微創(chuàng)術(shù)患者術(shù)后FEV、VC、FVC、MVV、FEV1等指標(biāo)均優(yōu)于實(shí)施傳統(tǒng)食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)患者，分析其原因為微創(chuàng)術(shù)對個體創(chuàng)傷更小有關(guān)，但其機(jī)制尚需進(jìn)一步實(shí)驗研究。最后本文就兩種術(shù)式對患者預(yù)后情況進(jìn)行了評估，結(jié)果顯示研究組患者術(shù)后并法癥發(fā)生率明顯低于對照組，這也與上文微創(chuàng)術(shù)創(chuàng)傷更小相呼應(yīng)，而術(shù)后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、生存率兩組差異不明顯則提示微創(chuàng)術(shù)能夠達(dá)到與傳統(tǒng)開放式手術(shù)類似的治療效果。

總而言之，相比于傳統(tǒng)的胸內(nèi)吻合術(shù)，食管癌患者行微創(chuàng)術(shù)后恢復(fù)更快，術(shù)后肺功能改善更明顯，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，同時能取得與胸內(nèi)吻合術(shù)相似的治療效果，值得進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用。