許明杰，洪大情，王 莉△

(1.遵義醫(yī)學院，貴州 遵義 563000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院腎臟內科，四川 成都 610072)

血液透析(Hemodialysis，HD)需要抗凝劑來防止體外循環(huán)凝血，在普通HD中，最常用的系統(tǒng)性抗凝方式有普通肝素和低分子肝素抗凝[1]。然而，對于禁忌使用肝素患者或出血風險高患者，無肝素或局部抗凝方式成為首選。無肝素透析目前統(tǒng)一的操作方法是頻繁使用生理鹽水沖洗透析回路以減少凝血。但因無肝素透析不僅增加了護理時間，且患者常常因管路的嚴重凝血而出現(xiàn)透析提前中止等情況，在臨床應用中受限。局部抗凝包括肝素-魚精蛋白、前列環(huán)素、枸櫞酸鈉抗凝。魚精蛋白用于中和肝素存在過敏、中和不充分以致肝素反彈等問題[2]，臨床上已應用較少。前列環(huán)素能抑制血小板的聚集，且半衰期短，但因費用較高，目前國內尚未被批準作為HD的抗凝劑[3]。而局部枸櫞酸鈉抗凝(regional citrate anticoagulation，RCA)擁有良好的抗凝效果和較小的出血風險，同時能增加生物相容性和抗炎抗氧化，目前在血液凈化抗凝中越加普遍，尤其是連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous RenalReplacement Therapy，CRRT)中，在普通HD中也逐漸開展。本文回顧近年來國內外RCA在普通HD中的臨床應用，分析其在抗凝治療過程中的優(yōu)勢及風險，為進一步臨床推廣應用提供參考。

1 RCA原理及監(jiān)測

枸櫞酸是一種有機酸，其中，枸櫞酸鈉通常作為抗凝劑使用，而枸櫞酸葡萄糖一般用于保存血液制品。枸櫞酸鈉發(fā)揮抗凝效果是通過結合血漿中鈣離子(iCa)，形成枸櫞酸鈣復合物，降低血漿中游離鈣離子濃度。而Ca2+即凝血因子Ⅳ在體內外凝血途徑中均發(fā)揮重要作用，鈣離子濃度降低，內外凝血途徑便受到抑制，從而達到抗凝的效果。血中的枸櫞酸鈣一部分被透析器清除，另一部分進入體內后，通過肝臟、腎皮質和骨骼肌，經三羧酸循環(huán)迅速被代謝為碳酸氫根，最后分解為CO2和H2O[4]，從而減少了在體內的抗凝作用，全身出血風險也大大減少[5]。

RCA于2012年被KDIGO推薦為連續(xù)性腎臟替代治療CRRT的一線抗凝策略[6]。在CRRT操作標準中，通過監(jiān)測體內、外循環(huán)中血清鈣離子濃度來反映抗凝的安全性與抗凝的充分性。通過調整枸櫞酸鈉用量，使體外循環(huán)中Ca2+的濃度維持在0.25～0.35 mmol/L，方可充分抗凝[7]。同時，調整靜脈端鈣離子補充量使體內血清鈣離子濃度維持在1.0 ～1.2 mmol/L的安全濃度范圍。目前在普通血液透析中RCA方案尚沒有統(tǒng)一的執(zhí)行標準，方案各異。

2 RCA抗凝優(yōu)勢

2.1 RCA抗凝有效性針對常規(guī)血液透析中高危出血病人，四川大學華西醫(yī)學院血透中心[8]在RCA與無肝素的隨機對照試驗中發(fā)現(xiàn)，RCA組的凝血級別、KT/V值、尿素氮變化量均優(yōu)于無肝素組。在RCA與普通肝素的臨床隨機對照研究中，趙筱娟等[9]通過比較各組透析開始時與透析剛剛結束后，體內血清Ca2+、Na+、HCO3-濃度、APTT以及體外循環(huán)凝血情況，結果表明，兩組患者透析器凝血比例與嚴重程度相似，均無透析器嚴重凝血情況發(fā)生，局部枸櫞酸鈉抗凝對體內凝血系統(tǒng)與電解質水平無影響。證明兩者抗凝效果大致相同，見表1。

2.2 RCA抗凝安全性Unver等[10]首次報道了在患有肝素誘導血小板減少癥的患者中，使用局部枸櫞酸鈉抗凝進行高通量血液透析長達9個月，電解質和酸堿平衡以及鈣穩(wěn)態(tài)得到很好的控制。王奎等[11]通過對比RCA患者透析前后指標變化，發(fā)現(xiàn)透析后pH、Na+、CL-、游離Ca2+、ACT與透析前比較無差異，無透析中出血或原有出血加重的情況。

在有出血傾向或有出血患者中，已有多篇報道[12～15]通過對比RCA與無肝素透析的抗凝效果與安全性，均證明RCA能安全的應用于有出血或出血風險的普通血液透析患者中，并且不影響血液透析的抗凝效果，具有重大的推廣價值，見表1。

表1 枸櫞酸鈉抗凝安全性與有效性對比

2.3 良好的血液相容性物質進入體內會引起的一系列血液生物效應，包括溶血反應、血栓形成、炎癥反應、凝血級聯(lián)反應和補體系統(tǒng)激活。而枸櫞酸鈉具有良好的血液相容性。

2.3.1RCA降低凝血級聯(lián)反應 Richtrova等[16]進行一項前瞻性、隨機交叉研究，比了HD期間的三種不同的方法(無肝素、RCA、AN69 ST膜)的血栓形成參數。通過測量血小板計數、血小板因子-4(PF4)和凝血酶抗凝血酶復合物(TAT)的血漿濃度發(fā)現(xiàn)，凝血級聯(lián)激活的標志物在RCA期間活化顯著降低，RCA在三種抗凝方法中是最有效的。

2.3.2RCA減少氧化應激反應 在HD期間，多形核細胞(PMN)和血小板被激活并釋放各種顆粒產物，包括髓過氧化物酶(MPO)和PF4。MPO觸發(fā)活性氧的產生，導致不可逆的蛋白質損傷。PF4也有促進氧化應激作用。Bos[17]與Gritters[18]等發(fā)現(xiàn)HD誘導的多形核細胞PMN和血小板脫顆粒似乎在很大程度上不依賴于補體激活，而主要是鈣依賴性過程。在枸櫞酸鹽抗凝期間，由于鈣離子降低，HD誘導的PMN脫顆粒幾乎完全消失。枸櫞酸鹽幾乎完全廢除了MPO的釋放，從而減少氧化應激反應。此外，多項實驗[17，19～21]表明由于白細胞和血小板的活化減少，枸櫞酸鹽具有抗凝、抗炎以及對內皮細胞炎癥和氧化應激的保護作用。

2.4 對缺血性急性腎損傷中的心血管和腎臟的保護作用缺血和再灌注是急性腎損傷(AKI)的主要原因之一。Bienholz等[22]利用缺血和再灌注誘導的AKI大鼠模型來檢測枸櫞酸鹽在體內的心血管和腎臟保護作用，該研究發(fā)現(xiàn)枸櫞酸鹽降低近端小管中因缺氧誘導的線粒體能量缺陷，限制線粒體缺乏，達到對心血管和腎臟的保護。這增加了推薦AKI患者使用枸櫞酸鹽的依據，并鼓勵枸櫞酸鹽抗凝作為AKI的首選治療方式。

3 RCA抗凝缺點

3.1 對機體代謝影響在枸櫞酸鈉抗凝過程中目前有以下幾種代謝改變[23]，包括：①低鈣或高鈣：與鈣替代不足、枸櫞酸鹽過量、蓄積中毒或補鈣過量相關；②高鈉血癥：目前常使用枸櫞酸鈉溶液，枸櫞酸鈉過量導致高鈉的情況；③代謝性堿中毒：過量枸櫞酸蓄積引起的代謝性堿中毒；④代謝性酸中毒：與緩沖液供應不足、RCA參數設定不當或所采用的溶液匹配不充分有關；⑤枸櫞酸鈉超負荷：這分別與枸櫞酸鈣復合物分解以及枸櫞酸鹽代謝途徑受損相關，但可通過監(jiān)測及參數調整克服。

3.2 肝功能不全或肝衰竭患者慎用由于RCA進入體內需經肝臟代謝，肝臟代謝紊亂導致枸櫞酸鈉累積風險增加[24]，在患有肝功能障礙的患者中使用RCA通常被認為是危險的。枸櫞酸鈉在這種臨床環(huán)境中使用的最可能的不良反應是酸堿平衡和電解質狀態(tài)的急劇變化。有國外工作組[25]建議，在嚴重肝功能衰竭的患者中，乳酸≥3.4 mmol/L和凝血酶原活性≤26%均有較高的枸櫞酸積累風險。但近期關于RCA在肝衰竭患者中應用的研究逐漸增多，四川華西醫(yī)學院感染科[26]在慢性肝衰竭急性加重患者行血漿吸附及置換過程中，通過非隨機前瞻性隊列研究對比RCA與肝素抗凝，發(fā)現(xiàn)RCA在肝衰竭患者行血漿吸附加血漿置換治療是安全可靠的。這一新發(fā)現(xiàn)可能進一步擴大RCA應用范圍，RCA在肝功能不全的血液透析患者中安全性值得商榷。

3.3 受藥物影響作用Hendra等[27]報道1例70多歲患有多發(fā)性骨髓瘤合并急性腎損傷的女性患者，在使用環(huán)磷酰胺情況下，應用局部枸櫞酸鹽抗凝治療后不久，出現(xiàn)全身離子鈣水平下降，并發(fā)展為多器官功能障礙。環(huán)磷酰胺的心臟副作用可歸因于對三羧酸循環(huán)中關鍵酶的抑制。在這種情況下，我們考慮可能由于環(huán)磷酰胺高濃度的活性代謝物干擾三羧酸循環(huán)，枸櫞酸鹽在體內代謝受抑制，從而導致鈣離子的持續(xù)螯合和枸櫞酸全身積累，引發(fā)嚴重低鈣。因此，干擾三羧酸循環(huán)藥物，可能存在潛在損害枸櫞酸鹽的代謝。

3.4 對鈣磷代謝影響在某些情況下如腦出血等，由于持續(xù)出血風險，維持性HD患者需要長時間使用局部枸櫞酸鈉抗凝。Gubensek等[28]回顧16例長期接受枸櫞酸鹽抗凝治療患者，評估其對礦物質和骨骼代謝的影響，分析其代謝并發(fā)癥和完整的甲狀旁腺激素(iPTH)，最終得出結論：鈣離子在血液透析過程中穩(wěn)定；低鈣血癥(<0.9 mmol/L)很少見(2.1%)。臨床上沒有出現(xiàn)嚴重的酸堿紊亂、凝血問題等。在短期枸櫞酸鹽抗凝中(1～3月)，有73%的患者iPTH增加。從長期(1～2年)觀察，3/6患者中觀察到iPTH增加。從而發(fā)現(xiàn)，在枸櫞酸鹽抗凝透析期間輕度低鈣可能導致這些患者的iPTH增加。

在一項隨機對照試驗中[29]，30例應用RCA進行HD患者按鈣離子濃度被分為正常組(1.1～1.2 mmol/L)和低鈣組(0.95～1.05 mmol/L)組，通過對比甲狀旁腺素(iPTH)，鈣和鎂，結果顯示與正常iCa組相比，iPTH在低鈣組的濃度顯著增加(P=0.008)。而兩組鎂離子變化無明顯差異。

Apsner等[30]對使用RCA進行透析期間大劑量和小劑量補鈣對游離鈣和完整iPTH的影響進行了前瞻性臨床試驗，發(fā)現(xiàn)接受大劑量補鈣治療者iPTH均值下降，而接受小劑量鈣治療者iPTH均值明顯上升，兩組均對iPTH有明顯影響。其結論認為，iPTH的高低可以通過治療期間的鈣補充率來調整。

總之，在進行RCA透析期間可能導致患者的iPTH短期或長期增加，是否由低鈣導致iPTH變化以及對磷代謝影響需進一步研究。

4 RCA目前在HD中的臨床應用

4.1 抗凝方式目前在國外枸櫞酸鈉抗凝應用于普通HD方式類似于CRRT方式，選擇無鈣透析液，動脈端前泵入枸櫞酸鈉，靜脈端補鈣，根據凝血及鈣離子情況調整枸櫞酸鈉速度和葡萄糖酸鈣的輸入速度。而國內大部分透析液為含鈣透析液，可分為以下幾種方式：

4.1.1雙段式 因RCA導致管路凝血通常發(fā)生在靜脈壺處，故雙段式枸櫞酸鈉抗凝方法通過額外的輸液泵在透析管路的動脈端與靜脈壺前分別泵入枸櫞酸鈉，以減少靜脈壺凝血的發(fā)生，同時在靜脈端補充鈣劑使體內鈣離子達到正常濃度，保證透析安全(圖1)。

圖1 目前國內常見抗凝方式 a:單段式；b:雙段式

4.1.2單段式 由于普通透析治療時間短，抗凝要求較CRRT低，近期國內有學者建議犧牲部分抗凝效果達到簡化治療的目的，故臨床近年來逐漸推出簡化RCA方案進行血液透析。但目前尚無統(tǒng)一的執(zhí)行標準及監(jiān)測標準，簡化RCA方案大致研究方向是：適當降低枸櫞酸鈉在血液中輸入速度，不需額外補充鈣劑，減少監(jiān)測次數(圖1)。

國內已有研究[31～33]對比單段與雙段抗凝方式，發(fā)現(xiàn)雙段組在完成預設透析時間比例及靜脈壺抗凝上明顯優(yōu)于單段式，但兩組濾器抗凝效果相同。兩者均未出現(xiàn)明顯的不良反應，見表2。

4.2 不同含鈣濃度透析液對抗凝效果的影響目前含鈣透析液常可分為三種類型：低鈣(1.25 mmol/L)、標準鈣(1.5 mmol/L)和高鈣(1.75 mmol/L)，其中在普通血液透析中應用較多的為低鈣和標準鈣透析液。李靜[34]、李珊珊[35]等通過隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，對于使用枸櫞酸鈉抗凝的普通血液透析中，低鈣透析液較標準鈣透析液的濾器、靜脈壺凝血級別更低，凝血次數明顯減少，抗凝效果更顯著。低鈣透析液組透后鈣離子濃度相對更低，但仍在正常范圍內，在保證抗凝效果的基礎上，抗凝相對安全。劉煥皓等[36]對比含鈣透析液及無鈣透析液進行透析，發(fā)現(xiàn)無鈣透析液較含鈣透析液體外循環(huán)發(fā)生凝血情況更少。

表2 單、雙段RCA比較

4.3 RCA-HD監(jiān)測及控制軟件同時，由于透析機工程技術的最新發(fā)展，基于枸櫞酸鹽的簡化抗凝方案的以及具有集成監(jiān)測和控制系統(tǒng)的專用軟件正在不斷開發(fā)[23]，新透析機軟件監(jiān)測及控制能夠使枸櫞酸鹽輸注適應血流變化，從而限制不適當的枸櫞酸鹽/血液流量比的風險。從而，許多枸櫞酸鹽相關的潛在風險正在逐漸被克服。

5 RCA成本-效益

由于枸櫞酸鹽溶液的成本較高以及需要更密集地監(jiān)測代謝參數，RCA可能比基于肝素的抗凝治療更昂貴。但在出血或出血高風險患者中，出血等并發(fā)癥發(fā)生率較低以及凝血事件減少可能會使RCA成本降低。在RCA的成本效益評估中，應考慮其他間接成本，如血小板和紅細胞輸注，以及抗凝血酶-III補充的需要。

6 總結

局部枸櫞酸鈉抗凝可降低出血風險、提高抗凝充分性、增加生物相容性和保護急性腎損傷中的心血管和腎功能等優(yōu)點，適用于有活動性出血或出血傾向的患者。存在低氧血癥的患者需慎用枸櫞酸鈉抗凝，同時，RCA在嚴重肝功能損傷患者中并非絕對禁忌證，需嚴格監(jiān)測枸櫞酸濃度、血氣等指標變化。

目前在普通透析中RCA方案沒有統(tǒng)一的執(zhí)行標準，各血液透析中心抗凝方案也在摸索中。臨床上需掌握RCA基本原理、優(yōu)缺點、操作原則，加強實驗室監(jiān)測及病情觀測，減少代謝紊亂發(fā)生，關注長期使用枸櫞酸鈉抗凝患者的鈣磷代謝變化，保障患者的安全。目前RCA已成為研究熱點，這都將推動 RCA在普通血液透析中的廣泛應用，使更多患者受益。