陳云雯，張 曉，張美霞

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科，四川 成都 610041；2.核工業(yè)四一六醫(yī)院眼科，四川 成都 610051)

甲狀腺相關(guān)性眼病(TAO)為常見眼眶疾病，雙眼發(fā)病多見，該病屬于自身免疫性疾病，具體發(fā)病機(jī)制暫不清楚，但自身免疫反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致眼外肌、眶脂肪受損，雙眼受累肌肉多不對(duì)稱，其中下直肌受累發(fā)生率最高，而眼外肌受累會(huì)限制眼球正?；顒?dòng)，造成限制性斜視[1，2]。且炎癥引起的水腫會(huì)使眼眶內(nèi)壓力升高，影響靜脈回流，繼而使組織水腫加劇，如此惡性循環(huán)，對(duì)患者視力影響極大[3]。手術(shù)是臨床治療TAO致限制性斜視患者的主要方法。本研究探討靜止期手術(shù)治療對(duì)TAO致限制性斜視患者斜視、視力、眼壓和復(fù)視的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年5月至2019年2月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的82例TAO致限制性斜視患者，均雙眼病變，所有患者進(jìn)行深層眶脂肪切除術(shù)(改良眶減壓術(shù))，且甲狀腺功能基本正常，眼部癥狀穩(wěn)定6個(gè)月以上，根據(jù)CAS評(píng)分<3分為靜止期。男45例，女37例，年齡24～73歲[(48.37±11.95)歲]，水平斜視30例，垂直斜視43例，水平斜視合并垂直斜視9例；術(shù)前斜視度(32.45±8.29)△，左眼視力(0.64±0.10)，右眼視力(0.63±0.09)，眼壓(17.45±1.36)mmHg。

1.2 方法術(shù)前進(jìn)行眼科常規(guī)檢查，手術(shù)在局麻下進(jìn)行，剪開球結(jié)膜，分離暴露手術(shù)直肌，充分松解手術(shù)直肌。①眼肌后退術(shù)：在受累手術(shù)直肌肌止端采用3-0線進(jìn)行圈套縫合，沿著眼外肌附著點(diǎn)離斷肌肉，將斷端固定在鞏膜上；②眼肌懸吊術(shù)：沿眼肌附著點(diǎn)離斷肌肉后將預(yù)置縫線在直肌附著點(diǎn)活結(jié)固定。此兩種手術(shù)在術(shù)中反復(fù)觀察眼位、眼球運(yùn)動(dòng)、眼瞼位置、復(fù)視情況，調(diào)整眼肌后退量。③斷腱術(shù)：充分分離手術(shù)肌肉與周圍組織后沿直肌附著點(diǎn)離斷肌腱。所有患者手術(shù)順利，術(shù)后均予強(qiáng)的松30 mg，1次/日，口服7天頓停。

1.3 觀察指標(biāo)[4]所有患者術(shù)后均定期隨訪復(fù)查，在術(shù)前、術(shù)后1周及3月時(shí)進(jìn)行眼位、視力、眼壓、眼球突出度和眼球運(yùn)動(dòng)檢查。①參照中華眼科分會(huì)全國斜弱視防治組制定的斜視療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：正位包括完全正位、含隱斜及小度數(shù)偏斜(≤8△)；輕度欠矯或過矯(>8△)；明顯欠矯或過矯(>15△)。②采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，對(duì)患者進(jìn)行裸眼和矯正視力檢查；③通過非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，每只眼測(cè)量3次，取平均值；④術(shù)后以主觀量化表評(píng)估復(fù)視程度，0級(jí)表示無復(fù)視，Ⅰ級(jí)表示周圍注射時(shí)出現(xiàn)復(fù)視，Ⅱ級(jí)表示正前方或閱讀位偶爾出現(xiàn)復(fù)視，Ⅲ級(jí)表示正前方或閱讀位持續(xù)出現(xiàn)復(fù)視。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料兩兩比較采用t檢驗(yàn)，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后斜視度比較與術(shù)前比較，患者術(shù)后1周和3月斜視度明顯減輕，斜視等級(jí)改善(P<0.05)，見表1。

2.2 手術(shù)前后視力比較患者手術(shù)前后雙眼視力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 手術(shù)前后視力比較

2.3 手術(shù)前后眼壓比較與術(shù)前比較，患者術(shù)后1周和3月眼壓顯著降低(P<0.05)，見表3。

表3 手術(shù)前后眼壓比較 (mmHg)

2.4 手術(shù)前后復(fù)視程度比較患者術(shù)后復(fù)視程度優(yōu)于術(shù)前(Z=55.342，P<0.05)，見表4。

表4 手術(shù)前后復(fù)視程度比較 (n)

3 討論

TAO致限制性斜視患者多出現(xiàn)復(fù)視及代償頭位，嚴(yán)重影響患者外觀，行動(dòng)及生活質(zhì)量，而其又是臨床較為難治的眼部疾病，靜止期手術(shù)治療是其主要治療方法，可以矯正眼位，改善眼球運(yùn)動(dòng)，消除復(fù)視。但手術(shù)難度較大，其眼外肌不同程度肥大，與周圍組織粘連緊密，使術(shù)中眼肌分離困難，術(shù)后粘連致療效不確切，且由于活動(dòng)期患者眼部炎癥反應(yīng)較為顯著，眼外肌有水腫癥狀，限制性斜視度數(shù)不穩(wěn)定，故不宜在活動(dòng)期進(jìn)行[5，6]。靜止期時(shí)患者眼部炎癥改善，眼外肌水腫程度減輕，肌細(xì)胞間質(zhì)有大量糖原沉積，出現(xiàn)纖維化及粘連，肌肉舒縮性降低，限制了眼球運(yùn)動(dòng)，眼部癥狀處于靜止期，且患者經(jīng)藥物及放射治療控制甲狀腺疾病，病情相對(duì)穩(wěn)定，更有利于手術(shù)成功實(shí)施[7，8]。因眶減壓術(shù)可能會(huì)影響患眼眼位，故需先行眶減壓術(shù)再行斜視手術(shù)。

受累眼外肌后退術(shù)是TAO致限制性斜視常用手術(shù)方式，一般不做拮抗肌縮短術(shù)，僅在限制性斜視度數(shù)很大且后退術(shù)后斜視改善不明顯時(shí)行聯(lián)合術(shù)，因拮抗肌縮短會(huì)加重眼球運(yùn)動(dòng)受限。雙眼受累眼外肌可對(duì)稱或不對(duì)稱性后退，其手術(shù)量不能按常規(guī)手術(shù)量計(jì)算，而是依據(jù)患者眼睛斜視程度、受限制方向、眼外肌纖維化程度等決定[9，10]，術(shù)中需反復(fù)觀察調(diào)整。若患者同時(shí)存在水平斜視和垂直斜視，可先行垂直斜視，二期再行水平斜視。本次研究對(duì)手術(shù)治療在TAO致限制性斜視患者中的應(yīng)用療效進(jìn)行探討，結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，患者術(shù)后1周和3月斜視度明顯減輕，斜視等級(jí)改善，提示手術(shù)治療限制性斜視能夠有效矯正患者眼位，改善其斜視情況。因TAO致限制性斜視患者眼外肌肥大，眶內(nèi)結(jié)締組織纖維化，會(huì)機(jī)械性壓迫眼球，同時(shí)使鞏膜外靜脈回流受阻，造成眼壓升高和復(fù)視，靜止期手術(shù)治療有助于及早矯正，獲得穩(wěn)定的眼位，減輕雙眼眼壓，改善復(fù)視，獲得較好矯正效果。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周和3月，患者視力與術(shù)前比較無顯著差異，眼壓明顯較術(shù)前降低，表明受累眼外肌手術(shù)治療能夠有效改善患者眼壓。因此，建議在合并高眼壓的TAO致限制性斜視患者病情穩(wěn)定時(shí)可及早行手術(shù)治療。術(shù)后復(fù)視程度優(yōu)于術(shù)前，分析原因，眼外肌為骨骼肌，具有主動(dòng)和被動(dòng)張力，TAO致限制性斜視患者受累眼外肌牽拉眼球時(shí)，拮抗肌會(huì)被動(dòng)牽拉，導(dǎo)致眼球突出程度加劇[11，12]，眼球運(yùn)動(dòng)受限，而手術(shù)治療可解除牽拉因素，繼而緩解眼球運(yùn)動(dòng)受限情況，減輕眶間壓力，改善其視覺功能。但因甲狀腺相關(guān)眼病常導(dǎo)致雙眼多條肌肉不同程度受累，故手術(shù)減輕或消除的是第一眼位復(fù)視，其他方位仍可能存在復(fù)視。此外，TAO致限制性下斜視經(jīng)行下直肌后退術(shù)后可能會(huì)引起眼臉退縮，有術(shù)者將離斷的下瞼縮肌節(jié)制韌帶縫合回相應(yīng)鞏膜，也有術(shù)者徹底分離下直肌lockward韌帶后剪斷下瞼縮肌均取得一定效果[13]。我院常采用下瞼留置牽引線向上牽拉于額部7天，也可取得良好效果。但對(duì)于術(shù)后下瞼退縮明顯者，必要時(shí)可采用手術(shù)矯正。

綜上所述，TAO致限制性斜視須在靜止期手術(shù)，首選受累肌后退術(shù)，手術(shù)量需術(shù)中調(diào)整。術(shù)后能夠較好改善眼位，降低眼壓，消除復(fù)視。同時(shí)改善患者外觀，提高患者的生活質(zhì)量。但限制性斜視手術(shù)不是根治手術(shù)，患者需戒煙，密切隨訪控制甲狀腺疾病，穩(wěn)定病情，避免眼部炎癥活動(dòng)，病情反復(fù)。