梁 勇，母齊鳴，萬 波，賀 偉，王 剛

(三六三醫(yī)院肝膽胰外科，四川 成都 610041)

膽源性梗阻型胰腺炎是一種起病急、病情發(fā)展較快的急腹癥，若早期不接受干預，患者多預后較差。手術(shù)是膽源性梗阻型胰腺炎患者的有效治療方式，通過解除膽管梗阻狀態(tài)改善對胰腺的刺激及炎癥反應，但對于梗阻程度較輕的患者，藥物等非手術(shù)治療也有一定的干預效果。目前對于胰腺炎病情嚴重程度及治療時機的選擇存在較大爭議，早期進行病情嚴重程度的判斷對治療時機、治療方法的選擇有一定指導意義[1，2]。有研究表明，趨化因子及其受體在機體炎性疾病進展過程中存在表達變化，且與炎性疾病發(fā)病、進展有密切關(guān)系[3]。膽源性梗阻型胰腺炎起病急，發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)也在于膽汁梗阻導致胰腺部位炎性浸潤，因此分析血清趨化因子變化可能可明確疾病嚴重程度，為臨床診斷、病情程度評價提供依據(jù)[5]。本研究以巨噬細胞炎性蛋白-1α(macrophage inflammatory protein-1α，MIP-1α)、巨噬細胞炎性蛋白-1β(macrophage inflammatory protein-1β，MIP-1β)及單核細胞趨化因子蛋白1(monocyte chemotactic factor protein-1，MCP-1)這3種CC類趨化因子作為研究指標，分析不同病情膽源性梗阻型胰腺炎患者各因子表達差異，分析其與急性生理及慢性健康狀況II(acute physiology and chronic health evaluation II，APACHEII)評分的相關(guān)性，探究其診斷效能，為臨床提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年8月至2018年10月我院收治的110例膽源性梗阻型胰腺炎患者作為研究對象。納入標準：參考中華醫(yī)學會胰腺外科學組制定《中國急性胰腺炎診治指南(2004年)》[4]中的診斷標準；發(fā)病時間為48 h以內(nèi)；患者意識尚較為清醒。排除標準：合并冠心病等其他器質(zhì)性疾病者；合并精神性疾病者；妊娠期或哺乳期婦女；治療后留院觀察時間不足1周者；臨床資料不完整者。參考2001年中華醫(yī)學會胰腺外科學組制定的分級標準[4]，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)將患者分為輕癥組50例和重癥組60例。另擇同期于我院查體的健康體檢者50例作為對照組。三組性別構(gòu)成、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法入院后第1、3、7 d時采集外周空腹靜脈血，對照組于查體當日采血，以2000 g轉(zhuǎn)速(離心半徑8.5 cm)離心分離血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清MIP-1α、MIP-1β和MCP-1指標水平，實驗試劑盒由北京康肽生物科技有限公司提供，實驗步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。所有受試者均于入院后進行APACHEII評分量表[6]進行病情評估；隨訪統(tǒng)計重癥組患者預后情況。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析處理。計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較行獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析或重復測量數(shù)據(jù)的方差分析；采用ROC曲線分析各指標的診斷價值。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 入院當天指標及APACHEII評分比較輕癥組及重癥組患者MIP-1α、MIP-1β和MCP-1指標水平及APACHEII評分均顯著高于對照組(P<0.05)；重癥組患者各指標高于輕癥組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組血清學指標及APACHEII評分比較

2.2 血清指標與臨床APACHEII評分的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析示，MIP-1α、MIP-1β和MCP-1與臨床APACHEII評分呈正相關(guān)(r=0.443、0.507、0.484，P<0.05)。見圖1～圖3。

圖1 血清MIP-1α與臨床APACHEII評分的相關(guān)性分析

圖2 血清MIP-1β與臨床APACHEII評分的相關(guān)性分析

圖3 血清MCP-1與臨床APACHEII評分的相關(guān)性分析

2.3 入院后輕癥組和重癥組各時間點血清學指標變化情況輕癥組及重癥組患者入院后第3、7d患者MIP-1α、MIP-1β和MCP-1等均低于入院后第1天(P<0.05)，各組不同時間點比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 入院后各時間點血清學指標變化情況分析 (ng/L)

2.4 血清各指標診斷疾病嚴重程度的診斷價值分析血清MIP-1α、MIP-1β和MCP-1診斷重癥膽源性梗阻型胰腺炎的ROC曲線下面積為0.803、0.857、0.797；截點值為687.2、56.4、60.4 ng/L時，其診斷效能最高。見圖4、表3。

圖4 血清各指標診斷重癥膽源性梗阻型胰腺炎的ROC曲線

表3 各血清學指標診斷重癥膽源性梗阻型胰腺炎的診斷價值

2.5 不同預后重癥胰腺炎患者血清學指標比較對重癥梗阻性胰腺炎患者進行隨訪，患者死亡8例，存活52例。死亡組患者血清MIP-1α、MIP-1β和MCP-1水平顯著高于存活組患者(P<0.05)。見表4。

表4 不同預后重癥胰腺炎患者血清學指標比較情況 (ng/L)

3 討論

諸多研究表明，急性胰腺炎發(fā)生過程中，激活的白細胞及其調(diào)控表達的炎性介質(zhì)參與胰腺局部損傷及全身炎癥反應，而這一過程部分受趨化因子介導[8，9]。本研究結(jié)果顯示，胰腺炎患者血清指標顯著升高，且病情較重的患者更高。目前對于危重癥患者多采用APACHEII評分系統(tǒng)進行患者病情評估及預后預測，諸多研究也證實APACHEII評分可對患者病情進行評估，且與患者遠期預后(病死率)存在一定關(guān)系[10，11]。本研究分析了各血清學指標與APACHEII評分的相關(guān)性，結(jié)果顯示，血清MIP-1α、MIP-1β和MCP-1與患者APACHEII評分均呈正相關(guān)關(guān)系，且存活組MIP-1α、MIP-1β和MCP-1血清學指標顯著低于死亡組，進一步證實血清MIP-1α、MIP-1β和MCP-1等趨化因子可能可作為病情評估的重要指標。既往關(guān)于膽源性梗阻型胰腺炎患者血清趨化因子的報道不多，宋磊等[12]對75例急性胰腺炎患者進行研究證實輕癥組及非輕癥組患者血清MCP-1水平顯著高于健康者，非輕癥組患者高于輕癥組患者；Yang等[13]也證實急性胰腺炎患者伴有血清MCP-1水平的升高，本研究與其研究結(jié)果類似。

目前手術(shù)時機及治療必要性存在一定爭議，部分病情較輕的患者可自行獲得緩解，盲目進行手術(shù)治療也有并發(fā)癥發(fā)生風險，因此早期病情嚴重程度非常必要。本研究結(jié)果顯示，血清指標診斷胰腺炎的AUC均>0.5，提示這3個指標可作為早期病情評估、治療方法及治療時機選擇的參考指標。各指標診斷效能比較，MCP-1診斷曲線下面積最大，提示其診斷價值可能更高。既往有研究表明，與CC亞組成員MIP-1α、MIP-1β、MCP-2、MCP-3等因子比較，MCP-1在胰腺炎局部并發(fā)癥及遠處臟器損傷中起到關(guān)鍵性作用，這可能是MCP-1診斷效能較高的原因[14]。目前三種趨化因子在診斷膽源性急性胰腺炎病情嚴重程度的研究不多，朱瓊媛等[15]以MCP-1為30 ng/L作為診斷急性胰腺炎嚴重程度的截點值，曲線下面積為0.828；而宋磊等[12]以27.84 ng/L作為診斷截點值，研究差異的形成可能與血清學指標檢測方式差異所致，另外本研究樣本量較少，三者在判斷膽源性急性胰腺炎病情嚴重程度方面的價值及優(yōu)劣仍有待臨床進一步研究證實。

綜上，膽源性梗阻型胰腺炎伴有血清MIP-1α、MIP-1β和MCP-1水平的升高，且各因子水平升高幅度與患者病情及預后存在明顯相關(guān)，可作為早期診斷病情、指導治療的參考指標。