孫 霆,張 章,張琪琳,付 劍
(四川省大邑縣人民醫(yī)院普外二科,四川 成都 611330)
一直以來后腹腔鏡技術(shù)是不少泌尿外科醫(yī)師完成上尿路手術(shù)的首選方案,但腹膜后沒有天然的體腔,如何建立有效腹膜后腔是泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)順利開展的關(guān)鍵。自國外學(xué)者首次應(yīng)用氣囊擴(kuò)張后腹膜腔以構(gòu)建手術(shù)操作空間,最終順利開展腹腔鏡手術(shù)以來,后腹腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于泌尿外科中[1,2]。近年來隨著后腹膜腔鏡技術(shù)的不斷改進(jìn),腹膜后腹腔鏡術(shù)有入路直接、創(chuàng)傷小及恢復(fù)快、并發(fā)癥少等明確的優(yōu)勢(shì),在腎上腺、輸尿管以及腎臟等泌尿系疾病治療中有確切臨床效果[3]。腹膜后腔隙屬于一種潛在的腔隙,不僅操作空間小且增加了手術(shù)難度,選擇何種建腔方式成為臨床泌尿科醫(yī)生面臨的難題[4]。本文以改良指套球囊法與iupu法建立后腹膜腔兩種建腔方式分別應(yīng)用于后腹腔鏡手術(shù)患者中,觀察兩種建腔方式的安全性及有效性,旨在為泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)的順利開展提供參考。
1.1 一般資料2016年6月到2019年6月我院泌尿外科收治的130例后腹腔鏡手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①入院后經(jīng)CT或泌尿系造影確診,且有泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)治療適應(yīng)證;②在自愿原則下患者參與本次研究;③未合并凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往術(shù)側(cè)后腹腔手術(shù)史,存在重要臟器功能障礙;②嚴(yán)重精神障礙;③合并惡性腫瘤;④存在糖尿病或原發(fā)性甲狀腺疾病等。2016年6月至2017年12月收治的65例納入對(duì)照組(iupu法建立后腹膜腔),2018年1月至2019年6月收治的65例納入觀察組(改良指套球囊法建立后腹膜腔),兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 兩組一般資料比較
1.2 方法①觀察組:改良指套球囊法建立后腹膜腔,沿指套根部剪下7.5號(hào)醫(yī)用乳膠手套中指示指,一并重疊套入16號(hào)紅尿管,尿管頭端達(dá)指套指尖,以粗絲線將指套根部結(jié)扎在紅尿管上?;颊呷〗?cè)臥位,并抬高腰橋使患側(cè)腰部略緊張;于腋中線髂骨上1~2 cm處切開皮膚長約1.5 cm,切開皮下組織及腰肌筋膜,以大號(hào)止血彎鉗垂直向下鈍性穿刺腰部肌肉,有明顯落空感時(shí)停止向下的動(dòng)作,張開止血鉗頭端適當(dāng)分開肌肉,然后退出止血鉗,沿創(chuàng)口放入1.1 cm trocar。放入觀察鏡檢查穿刺部位是否成功進(jìn)入腹膜后腔,接氣腹機(jī)充氣,將鏡身在腹膜后腔內(nèi)前后左右擺動(dòng),創(chuàng)造一個(gè)可以容納指套球囊的空間即可退出觀察鏡,關(guān)閉氣腹,取下trocar頭端,將指套球囊沿trocar管腔送入腹膜后腔,然后將trocar從體內(nèi)退出。紅尿管接空針筒注入600 ml空氣,可見患側(cè)腰部明顯膨隆,放氣,取出指套球囊,沿原切口重新放入trocar并充氣腹,于氣腹及觀察鏡監(jiān)視下穿刺置入其它操作trocar。見圖1。②對(duì)照組:iupu法建立后腹膜腔,患者取健側(cè)臥位,并抬高腰橋使患側(cè)腰部略緊張;于腋中線髂嵴上緣1~2 cm處切開皮膚長約1.5 cm,切開皮下組織及腰肌筋膜,以大號(hào)止血彎鉗垂直向下鈍性穿刺腰部肌肉,有明顯落空感時(shí)停止向下的動(dòng)作,張開止血鉗頭端適當(dāng)分開肌肉,然后退出止血鉗,沿創(chuàng)口放入1.1 cm trocar。接氣腹機(jī)充氣,放入觀察鏡檢查穿刺部位是否成功進(jìn)入腹膜后腔,將鏡體在腹膜后腔內(nèi)靠近腰肌肌膜表面擺動(dòng)分離(此時(shí)可以靠手指體外觸摸定位,避免盲目分離造成損傷),并逐漸向腋前線方向靠鏡體擺動(dòng)分離出腹膜后腔。當(dāng)腹膜后腔足夠大時(shí),可以先在腋后線第二穿刺部位穿刺置入trocar和腹腔鏡器械輔助分離腹膜后腔隙,直至滿意為止,最后穿刺置入其它部位trocar。兩組均由同一醫(yī)生團(tuán)隊(duì)完成有關(guān)手術(shù)操作。
圖1 改良指套球囊法建立后腹膜腔示例 a:制備好的指套球囊;b:指套球囊體外充氣1000 ml的狀態(tài);c為指套球囊體內(nèi)充氣600 ml;d:指套球囊成功建立后腹膜腔并置入trocar狀態(tài)。
1.3 觀察指標(biāo)①兩組建立后腹膜腔時(shí)間、建腔操作中出血量、一次性成功建腔及成本費(fèi)用。②兩組并發(fā)癥發(fā)生情況,均隨訪至術(shù)后三個(gè)月。③兩組建腔滿意度及尿常規(guī),由手術(shù)醫(yī)師對(duì)兩組建立后腹膜腔方法的使用滿意度進(jìn)行評(píng)估,主要從抗壓性、制作時(shí)間、便捷性及安全性四個(gè)方面,每個(gè)條目25分,評(píng)分越高提示使用滿意度越高,同時(shí)監(jiān)測兩組尿常規(guī),比較兩組蛋白尿、尿白細(xì)胞及尿紅細(xì)胞檢出率。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組建立后腹膜腔有關(guān)指標(biāo)比較兩組成本費(fèi)用占總費(fèi)用百分比均較低,與對(duì)照組比較,觀察組建立后腹膜腔時(shí)間短,建腔操作中出血量少,且一次性成功建腔率明顯高(P<0.05),見表2。
表2 兩組建立后腹膜腔有關(guān)指標(biāo)比較
2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=3.900,P<0.05),見表3。
表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]
2.3 兩組建腔滿意度及尿常規(guī)比較觀察組建腔滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組,而蛋白尿、尿白細(xì)胞及尿紅細(xì)胞檢出率明顯低于對(duì)照組(P<0.05),見表4。
表4 兩組建腔滿意度及尿常規(guī)比較
隨著腔鏡技術(shù)不斷改進(jìn)及普及應(yīng)用,在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用日益廣泛,后腹膜入路對(duì)腹腔污染和干擾少且操作簡單、手術(shù)成功率高,且不受腹部手術(shù)史影響[5]。但后腹膜為潛在性腔隙(無體腔),開展后腹膜腔鏡手術(shù)的難度較大[6],選擇何種方案成功建立腹膜后腔以獲取足夠大的手術(shù)操作空間仍是當(dāng)前臨床關(guān)注的焦點(diǎn)[7]。劉建震等[8]研究證實(shí)自制氣囊、iupu法建腔應(yīng)用于單孔單通道后腹腔鏡腎囊腫手術(shù)中,兩者對(duì)患者的腎功能影響相當(dāng),但前者手術(shù)損傷更小,對(duì)患者尿常規(guī)的影響更輕微,而熊軍輝等[9]文獻(xiàn)報(bào)告則指出氣囊法建腔時(shí)間相較手指法、直接分離建腔明顯長,且易產(chǎn)生損害,并認(rèn)為iupu建腔法有操作簡便、操作時(shí)間短等優(yōu)勢(shì),適于臨床推廣應(yīng)用。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)不斷積累,臨床應(yīng)用中逐漸出現(xiàn)了改良指套球囊法[10,11]。
本研究結(jié)果顯示,觀察組建立后腹膜腔時(shí)間較對(duì)照組明顯短,建腔操作中出血量少,且一次性成功建腔率明顯高于對(duì)照組,說明改良指套球囊法建腔在泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)中不僅操作時(shí)間短、對(duì)患者損傷小、成本低且一次性成功建腔率高。改良指套球囊法建腔建立后腹膜腔空間大而且規(guī)整,成本費(fèi)用極低,利于泌尿系外科后腹腔鏡手術(shù)的順利開展,具有推廣價(jià)值[12]。本次分析結(jié)果還顯示,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,建腔滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組,蛋白尿、尿白細(xì)胞及尿紅細(xì)胞檢出率明顯低于對(duì)照組,說明改良指套球囊法應(yīng)用于泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)中的安全性、醫(yī)師使用滿意度均明顯高于iupu法。自北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科首次創(chuàng)立iupu法以來[13],建腔原理保持恰當(dāng)?shù)捏w位(確保腰部被腰橋頂起且腎臟往頭側(cè)下垂,第1針穿刺腎下極與盆腔上緣之間區(qū)域可有效避免損傷器官[14],利用腹腔鏡鏡體本身的反復(fù)運(yùn)動(dòng)以獲取足夠的手術(shù)操作空間,其在泌尿外科腫瘤、膀胱以及腎臟的后腹腔鏡手術(shù)治療中有確切作用,但iupu法建腔過程中腹腔鏡鏡體的反復(fù)運(yùn)動(dòng)中易撕扯腹膜外的脂肪及腰背部筋膜處的血管,造成少量出血,影響視野的清晰度,導(dǎo)致iupu法建腔時(shí)間長、出血量多、使用滿意度評(píng)分低。而改良指套球囊法在建腔時(shí),不僅操作簡便,且具有如下優(yōu)勢(shì):因指套球囊的應(yīng)用可確保氣密性優(yōu)良,避免產(chǎn)生皮下氣腫,減少并發(fā)癥的發(fā)生,建立的后腹膜腔空間較大(約600 ml)且腔體規(guī)整、解剖結(jié)構(gòu)清晰,采用兩只指套重疊制備球囊不易發(fā)生爆裂,體外試驗(yàn)可充氣1000 ml,體內(nèi)我們一般充氣600 ml,可提供足夠的手術(shù)操作空間,確保后腹腔鏡手術(shù)的順利開展,有效減少手術(shù)對(duì)患者臟器的損傷,減輕對(duì)患者尿常規(guī)的影響,此外改良指套球囊法建腔過程中沒有明顯的出血,不會(huì)造成額外損傷(如腹膜穿孔結(jié)腸損傷等)。但值得注意的是,在后腹膜腔成功建立后,對(duì)建腔后空間的整理也至為關(guān)鍵,且手術(shù)體位以及患者胖瘦等因素均會(huì)對(duì)建腔效果有影響,而本次研究確保了兩組患者BMI無明顯差異,排除外界因素對(duì)本研究結(jié)果的影響。制備指套球囊時(shí)需注意的事項(xiàng):①紅尿管不宜過粗或過細(xì),以12~18號(hào)為宜,過細(xì)時(shí)在粗線結(jié)扎指套時(shí)容易將紅尿管管腔扎閉,導(dǎo)致充氣抽氣困難,過粗時(shí)不易通過trocar內(nèi)腔;②將球囊用聚維酮碘液潤滑后更容易從trocar內(nèi)腔送入后腹膜腔;③結(jié)扎指套根部時(shí)注意排空兩層指套間氣體,避免體積過大通不過trocar內(nèi)腔。
綜上所述,改良指套球囊法在泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用中較iupu法更具優(yōu)勢(shì),或可作為泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)建腔的有效方案。