馮永生，王生平

(四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 達(dá)州 635000)

近年來，隨著我國的冠狀動(dòng)脈性心臟病的發(fā)病率及患病率逐漸增加，以及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的發(fā)展，2018年中國大陸地區(qū)全年冠心病介入例數(shù)達(dá)到915256例，平均置入1.46枚支架[1]。經(jīng)過PCI手術(shù)和基礎(chǔ)疾病雙重心理應(yīng)激的患者，抑郁情緒發(fā)生率高，大多數(shù)患者可能出現(xiàn)心理問題，如驚恐、焦慮及抑郁情緒等，抑郁的狀態(tài)可引起一系列生理改變，如可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，增快患者心率、呼吸，升高血壓，使交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂。有研究顯示，心率變異性降低與心臟性猝死的發(fā)生呈正相關(guān)，改善PCI術(shù)后患者抑郁狀態(tài)日益引起關(guān)注[2，3]。本研究進(jìn)一步探討大劑量的富馬酸比索洛爾用于PCI術(shù)后的患者對(duì)心率變異性的影響，從而改善患者抑郁狀態(tài)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年12月至2016年12月在達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)行過PCI患者并經(jīng)過SAS、SDS測(cè)得存在抑郁狀態(tài)的患者160例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病行PCI治療的患者；②年齡30～70歲；③美國NYHA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)；④治療依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①起搏心律；②中、重度心力衰竭患者；③嚴(yán)重肝腎疾病；④甲狀腺功能亢進(jìn)癥；⑤對(duì)富馬酸比索洛爾禁忌證。按照入院順序單雙號(hào)分為治療組和對(duì)照組各80例，治療組男42例，女38例，年齡(54.32±11.09)歲；對(duì)照組男44例，女36例，年齡(58.02±17.02)歲，兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批完成研究。

1.2 方法兩組患者均常規(guī)使用冠心病二級(jí)藥物治療。對(duì)照組給予富馬酸比索洛爾(國藥準(zhǔn)字H20083007)2.5 mg/d維持3個(gè)月不改變劑量，治療組逐漸增加劑量至10 mg/d，并維持至3個(gè)月。合并高血壓病患者均在加用富馬酸比索洛爾前，血壓均控制在140/90 mmHg以下。所有患者基礎(chǔ)心率在70～80次/分。治療前及3個(gè)月后行24 h動(dòng)態(tài)心電圖(百慧動(dòng)態(tài)心電圖分析儀CT-086 S)測(cè)定心率變異性，統(tǒng)計(jì)惡性心律失常例數(shù)，再次測(cè)定SDS評(píng)分，并觀察療效。實(shí)驗(yàn)過程中出現(xiàn)大劑量富馬酸比索洛爾導(dǎo)致顯著心動(dòng)過緩或惡化心功能者立即停藥及停止試驗(yàn)。于治療前后選用抑郁自評(píng)量表(self-rating depressing scale，SDS)[4]。在SDS的主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)自評(píng)結(jié)束后，抑郁判定標(biāo)準(zhǔn)為取得20個(gè)項(xiàng)目的總分，SDS≥40分判定存在抑郁情緒，分?jǐn)?shù)越高其抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重。

1.3 觀察指標(biāo)①HRV測(cè)定：采用動(dòng)態(tài)心電圖(百慧動(dòng)態(tài)心電圖分析儀CT-086 S)分析系統(tǒng)。所有患者治療前后均行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，即：入院1周內(nèi)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，檢查期間保持日常活動(dòng)，24 h后取下記錄器分析數(shù)據(jù)，有限分析信號(hào)和竇性心律時(shí)間≥18 h。治療3個(gè)月后再次行24 h動(dòng)態(tài)心電圖。觀察分析時(shí)域指標(biāo)：總體標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)：24 h正常RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差，反應(yīng)自主神經(jīng)功能總體的變化；每5分鐘竇性RR間期均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)；差值均方根(RMSSD)：相鄰正常RR間期差值的均方根值，反應(yīng)快変化成分的大小；PNN50：相鄰正常RR間期差值>50 ms的計(jì)數(shù)占總RR間期數(shù)的百分比，反應(yīng)心動(dòng)周期的動(dòng)態(tài)變異，是心率變異性中快速變化的成分；②惡性心律失常統(tǒng)計(jì)：治療前后行24 h動(dòng)態(tài)心電圖統(tǒng)計(jì)惡性心律失常(室顫、室速、多形性室早、新發(fā)心房顫動(dòng)伴快速心室率)發(fā)生例數(shù)。③不良反應(yīng)：嚴(yán)重低血壓，顯著竇性心動(dòng)過緩。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；惡性心律失常發(fā)生情況采用百分?jǐn)?shù)及例數(shù)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心率變異性的比較治療后兩組SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50均高于治療前，且治療組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后心率變異性比較

2.2 兩組抑郁狀態(tài)的比較治療后，治療組SDS評(píng)分明顯降低，且低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者治療前后惡性室性心律失常發(fā)生率比較治療組中惡性室性心律失常9例(11.25%)，與對(duì)照組29例(36.25%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.8，P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后抑郁狀態(tài)比較 (分)

2.4 兩組不良反應(yīng)比較僅治療組有1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，2例患者出現(xiàn)顯著竇性心動(dòng)過緩，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

3 討論

抑郁情緒也是手術(shù)患者常見的心理狀態(tài)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者行PCI，往往在手術(shù)時(shí)面對(duì)應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生抑郁情緒。同時(shí)相關(guān)研究表明[5～8]，對(duì)于冠心病患者，情緒障礙可對(duì)治療和預(yù)后有不良影響，同時(shí)作為冠心病的危險(xiǎn)因素，加速了冠心病的病理進(jìn)程。

作為心腦血管疾病的潛在危險(xiǎn)因素，抑郁狀態(tài)可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，加重交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)嚴(yán)重失衡，其危險(xiǎn)性甚至超過了傳統(tǒng)的心腦血管危險(xiǎn)因素如：肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等，尤其是急性冠脈綜合征患者，抑郁情緒可持續(xù)許久，因得不到患者及醫(yī)師的重視，從而影響患者治療及預(yù)后，甚至演變到心臟持續(xù)性損傷，而增加不良心血管事件的發(fā)生。最典型的表現(xiàn)是，心率變異性的降低，加重了冠脈血管病變進(jìn)展增快，加快心率，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈硬化速度，加快冠脈的損害進(jìn)程，其與心臟性猝死的發(fā)生呈正相關(guān)[9]。

本研究結(jié)果顯示治療組和對(duì)照組經(jīng)治療后對(duì)心率變異性都有其不同程度的增高，而在治療組中大劑量的富馬酸比索洛爾片使心率變異性相關(guān)指標(biāo)：SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50顯著增加，大劑量的富馬酸比索洛爾(10 mg/d)可以有效改善PCI患者心率變異性，其機(jī)制可能通過改善患者自主神經(jīng)系統(tǒng)的活性，促進(jìn)了迷走神經(jīng)張力的增高，增加了室顫閾值，促使PCI患者的心率變異性增加，減慢患者冠狀動(dòng)脈硬化速度，降低心肌氧耗，進(jìn)一步減少PCI患者術(shù)后心血管事件的發(fā)生，改善患者預(yù)后。本研究同時(shí)顯示，大劑量的富馬酸比索洛爾可以明顯降低PCI患者術(shù)后抑郁狀態(tài)，其SDS明顯降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)研究[10，11]報(bào)道，β受體阻滯劑的應(yīng)用不會(huì)增加抑郁癥狀的危險(xiǎn)，極少數(shù)情況有出現(xiàn)疲乏和性功能下降甚至障礙的發(fā)生。鑒于β受體阻滯劑對(duì)于心血管疾病益處，對(duì)于心率變異降低患者，無禁忌癥的情況下應(yīng)使用。本研究結(jié)果顯示，治療組的惡性心律失常發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明大劑量的富馬酸比索洛爾可以降低PCI患者術(shù)后惡性心律失常的發(fā)生率，改善其預(yù)后。PCI患者術(shù)后心電活動(dòng)不穩(wěn)定，是因?yàn)樽灾魃窠?jīng)功能的失調(diào)，導(dǎo)致了惡性心律失常的發(fā)生，大劑量的富馬酸比索洛爾可有效的改善交感神經(jīng)功能，提高患者生存質(zhì)量。其保護(hù)機(jī)制可能是富馬酸比索洛爾為選擇性β1受體阻滯劑在降低交感神經(jīng)活性的同時(shí)，大劑量的富馬酸比索洛爾縮短了用藥時(shí)間的延長，并未積極上調(diào)β受體，降低交感神經(jīng)張力，間接提高迷走神經(jīng)張力，改善失衡的自主神經(jīng)[12，13]。

本研究在大劑量使用富馬酸比索洛爾的情況下，在能耐受的病例中未出現(xiàn)嚴(yán)重緩慢心律失常，相關(guān)文獻(xiàn)[14]報(bào)道，大劑量的β-受體阻滯劑有發(fā)生間歇性束支傳導(dǎo)阻滯的可能，在一開始成為合格入院的病例中能耐受大劑量的β受體阻滯劑，具有一定安全性，無明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，大劑量的富馬酸比索洛爾(10 mg/d)可以有效改善PCI患者術(shù)后的抑郁狀態(tài)，改善心率變異性，降低心血管事件的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。