郭小川，向 毅

(四川省第四人民醫(yī)院胸外科，四川 成都 610016)

胸外科術(shù)后約有25%的患者在拔除胸引管后，相關(guān)檢查仍提示不同程度的殘余胸水[1]。近幾年，臨床上廣泛使用細管引流胸水。相關(guān)研究表明使用細管引流具有效果佳、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛感小、恢復(fù)快的優(yōu)點[2，3]。本次研究的對象為胸外科手術(shù)拔管后仍殘留胸水的患者，分別使用豬尾巴導(dǎo)管和深靜脈導(dǎo)管進行引流，比較兩種引流方式的治療效果及并發(fā)癥發(fā)生率。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年4月到2018年5月我院胸外科收治的108例患者，均符合以下標準：均為行胸外科手術(shù)術(shù)后患者，常規(guī)拔出胸引流管后，行相關(guān)檢查(胸片及胸部B超檢查)證實仍存在胸腔中等或以上量(B超檢查提示胸腔積液最深處≥3 cm)的積液。排除標準：抽出胸水為膿性胸水或乳白色胸液；或考慮診斷為食管吻合口簍，食管切除術(shù)后胸腔內(nèi)殘胃簍，乳糜胸，支氣管胸膜瘺或殘端瘺的患者。以上患者均改用常規(guī)胸腔閉式引流術(shù)治療(使用28F常規(guī)胸引流管)。將入組患者按隨機數(shù)表法分為治療組57例和對照組51例。治療組男42例，女15例，年齡(61.86±10.86)歲；開胸肺切除(肺葉或肺段)術(shù)后13例，胸腔鏡下肺(肺葉或肺段)切除術(shù)后24例，食道術(shù)后16例，其它胸科手術(shù)術(shù)后4例。對照組男38例，女13例，年齡(59.22±11.74)歲；開胸肺切除(肺葉或肺段)術(shù)后10例，胸腔鏡下肺(肺葉或肺段)切除術(shù)后25例，食道術(shù)后11例，其它胸科手術(shù)術(shù)后5例。兩組年齡、性別、胸科手術(shù)類別等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本次研究已得到醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者及家屬均知情同意并簽署手術(shù)同意書。

1.2 方法治療組使用豬尾巴引流導(dǎo)管(深圳市百合科技股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格10Fr-20 cm)，患者半臥位，手術(shù)采用Seldinger置管法：①B超定位胸腔積液最深處，選擇合適的穿刺置管處。常規(guī)消毒鋪巾。②采用局部麻醉的方法，2%利多卡因注射液在穿刺點處局部注射，注射層次可到胸膜。麻醉滿意后，使用穿刺針于穿刺點下方肋骨上緣處垂直進針，針尖穿透胸膜進入胸腔時會有落空感，此時接空針管回抽，如果能有液體抽出證明穿刺針已進入到胸膜腔內(nèi)。將導(dǎo)絲沿穿刺針管后孔送入，根據(jù)導(dǎo)絲刻度估計導(dǎo)絲已進入胸膜腔內(nèi)深度達到5～10 cm時退出穿刺針但保留導(dǎo)絲。將擴皮器從導(dǎo)絲另一端套入，沿導(dǎo)絲在胸壁處擴皮后拔出擴皮器。沿導(dǎo)絲將豬尾巴導(dǎo)管套入，并向胸腔內(nèi)推送置入導(dǎo)管。根據(jù)導(dǎo)管刻度估計置入深度5～10 cm。此時拔出導(dǎo)絲并保留豬尾巴導(dǎo)管，一般采用絲線縫合及無菌貼膜固定導(dǎo)管。③將豬尾巴引流管通過配套延長導(dǎo)管與胸引瓶連接，固定引流管。④打開導(dǎo)管夾，確定是否有胸水流出，明確導(dǎo)管是否通暢，手術(shù)結(jié)束。

對照組采用中心靜脈導(dǎo)管(深圳市益心達醫(yī)學(xué)新技術(shù)公司生產(chǎn)，規(guī)格16 g，20 cm)。B超定位點作為穿刺點。麻醉方法、穿刺及置入導(dǎo)絲的方法同上。在使用擴皮管后，將中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入到胸腔內(nèi)。拔出導(dǎo)絲后，通過已拔出活塞的5 ml注射器將水封瓶延長管與中心靜脈導(dǎo)管口相連。

1.3 拔除胸引流管標準及觀察指標術(shù)后應(yīng)保持胸腔和引流瓶的高度差，有利于引流。各組患者術(shù)后第二天常規(guī)復(fù)查胸部B超或胸片。拔除胸引流管標準[1]：置管術(shù)后觀察到胸引流管引流量<50 ml/天，安排行胸腔B超檢查，若提示胸腔積液厚度<2.5 cm或行胸部X射線攝片檢查提示無明顯胸腔積液時，視為引流有效，可拔出引流管。若置管術(shù)后引流不暢，反復(fù)調(diào)整細管位置及通管后胸水量厚度未減少到2.5 cm以下者，說明治療無效，則拔出引流管，改用胸腔穿刺抽液引流。若B超提示胸腔內(nèi)已有大量纖維分隔，引流不易，則終止研究，給予對癥觀察治療。觀察指標：置管手術(shù)時間、術(shù)后患者疼痛程度(止痛藥物使用率)、手術(shù)并發(fā)癥(氣胸、血胸、胸膜反應(yīng)、脫管、肺部感染等)、帶管時間、切口愈合等級、管腔阻塞發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用U檢驗；計數(shù)資料用率(%)表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管手術(shù)時間及保留引流管時間比較兩組引流管置管手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療組保留引流管時間時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組置管手術(shù)時間，保留引流管時間的比較 (天)

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，治療組導(dǎo)管堵塞發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余并發(fā)癥發(fā)生情況均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)術(shù)后感染情況，所有患者的切口愈合均為一級一期愈合。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

2.3 兩組術(shù)后疼痛程度及治療有效率比較兩組患者術(shù)后使用止痛藥物率均較低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩種方法置管后引流效果均很好，兩組治療有效率比較，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后止痛藥物使用率及治療有效率比較 [n(%)]

3 討論

胸外科手術(shù)術(shù)后殘留胸水，臨床上較為常見。術(shù)后殘留的少量胸腔積液一般可自行吸收；但胸腔殘留積液過多(中等量以上)就會壓迫肺組織，繼而造成肺不張，增加肺水腫程度[2]；且容易引起肺部繼發(fā)感染[1]。還可能造成胸膜肥厚、粘連等情況[4]。所以中等量以上的胸腔積液患者應(yīng)采取措施引流積液。既往常采取的引流措施是胸腔穿刺或者胸腔置管引流。而既往置管引流通常使用粗管，其創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者疼痛感強烈，影響術(shù)后恢復(fù)[5]。近年來臨床上已廣泛使用小口徑引流管引流胸水。很多研究表明：對于各種類型胸腔積液(結(jié)核、腫瘤、外傷性)，小口徑的胸腔引流管可以在短期內(nèi)徹底引流，具有較好的引流效果，同時具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后疼痛感輕，愈合傷口不明顯的優(yōu)點[5～7]。

臨床上已常規(guī)使用細管引流胸水，但對于兩種不同的細引流管(豬尾巴管和深靜脈導(dǎo)管)對胸外科術(shù)后殘留胸水引流效果的對比研究，目前有關(guān)研究資料非常少。因此，本研究選擇普胸外科手術(shù)術(shù)后胸腔殘留積液患者作為研究對象，以對比深靜脈導(dǎo)管和豬尾巴管在引流此類患者胸腔積液的效果。本研究發(fā)現(xiàn)：兩種引流管在置管時間，術(shù)后疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生率、切口愈合等級、引流效果對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而在帶管時間和管腔阻塞發(fā)生率上對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，即豬尾巴引流管引流胸外科術(shù)后殘留胸腔積液的效率優(yōu)于深靜脈導(dǎo)管，這和先前的研究結(jié)果相一致的[8]。分析原因：理論上，導(dǎo)管管徑越大，單位時間內(nèi)引流氣體液體的效果越好[9]。本次研究使用的深靜脈導(dǎo)管(16 g)外徑為1.651 mm，內(nèi)徑為 1.194 mm；而豬尾巴引流導(dǎo)管(10F)內(nèi)徑 3.33 mm。豬尾巴管內(nèi)徑明顯大于深靜脈導(dǎo)管，理論上引流效果應(yīng)更好。同時由于豬尾巴管導(dǎo)管末端內(nèi)側(cè)有三個側(cè)孔，不易發(fā)生管腔堵塞，其引流效率高于深靜脈導(dǎo)管，所以可以達到更快速引流胸水的效果[10，11]。故豬尾巴管的單位時間內(nèi)的引流量更多，其帶管時間更短。另外由于細管極易出現(xiàn)堵塞或壓折，影響引流效果。但是豬尾巴導(dǎo)管內(nèi)有導(dǎo)線。在安置完畢后，可拉緊導(dǎo)線，使其末端彎曲，其末端呈豬尾巴狀。這樣可以形成遮擋阻力不易出現(xiàn)脫落；同時讓側(cè)孔朝內(nèi)不易出現(xiàn)胸膜或肺組織緊貼壓迫堵塞引流管口的情況。所以使用豬尾巴管引流術(shù)后發(fā)生脫管及堵管可能性明顯低于深靜脈導(dǎo)管[10，11]。本次研究也證明了這一點。

但是近年來很多研究表明：在胸腔置管引流術(shù)中，引流管口徑的大小對最終的引流效果沒有顯著影響[12]。我們認為這是由于細管引流為持續(xù)引流，只要引流持續(xù)保持通暢，最終仍可達到普通胸腔引流管的引流效果；同時由于細管導(dǎo)管內(nèi)徑偏小，引流氣體及液體速度慢，肺復(fù)張及癥狀緩解所需時間長，從而避免了引流過快出現(xiàn)急性肺復(fù)張，繼而引起肺水腫的可能。本次研究也表明兩種直徑不同的細引流管最終均有較好的引流效果。

相比于傳統(tǒng)引流管管徑，豬尾巴管及深靜脈導(dǎo)管外徑均較小，僅僅1.65～3.4 mm，均為穿刺置管，不需要另開切口，創(chuàng)傷均小。同時由于兩種細管均質(zhì)地柔軟，管體表面都做了超滑處理，減低了置管阻力，對患者胸膜腔刺激極小[9，13]。因此兩種細管置管引流術(shù)后引起的疼痛程度差別不大，術(shù)后使用止痛藥物率都較低。同時兩種導(dǎo)管都比較柔軟，表面光滑，置管后對胸壁及胸腔刺激小，患者有較好的舒適感[14]。患者可帶管自由活動，對生活影響小[15]。

本次研究仍然存在著一定局限性。首先，本次研究納入的樣本量仍偏少，影響到研究結(jié)果的可靠性。其次，本次研究的對象為胸外科術(shù)后患者，不同的胸外科手術(shù)對術(shù)后胸腔積液的產(chǎn)生是否會影響引流效果分析，以及不同的胸科手術(shù)術(shù)后疼痛的程度是否會影響本次研究止痛藥物使用率的統(tǒng)計，仍有待于進一步研究。同時，由于本次研究跨越的時間較長，對于患者術(shù)后引流液的生化分析及每日引流量，沒有完整的記錄。因此本研究在這些方面的分析資料是缺乏的。故上述問題仍需要后續(xù)的研究去明確。

綜上，胸外科手術(shù)術(shù)后胸腔殘留積液較為常見，臨床上已廣泛使用細管行胸腔引流術(shù)，治療效果良好。本研究表明使用兩種細管(豬尾巴管和深靜脈導(dǎo)管引流管)的引流方法均安全有效。但相比于深靜脈導(dǎo)管引流管，豬尾巴管的引流效率更高，且發(fā)生管腔堵塞可能性更低，更具有優(yōu)越性。