丁秋燕，陳莎莎，汪 偉，張 萍，丁涵露

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院腎病內(nèi)科，四川 成都 610072)

狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)常見且重要的并發(fā)癥，是導(dǎo)致SLE患者死亡的重要原因[1]，目前臨床上常用SLEDAI評(píng)估LN疾病活動(dòng)度，但其評(píng)估項(xiàng)目包括實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和臨床癥狀，臨床表現(xiàn)評(píng)估時(shí)具有主觀性，而實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較為客觀；因此，尋找預(yù)測LN疾病活動(dòng)度的簡易實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物對(duì)改善治療和預(yù)后有積極作用。近幾年關(guān)于中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)、血小板/淋巴細(xì)胞比值(platelet/lymphocyte ratio，PLR)、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP)、血小板(platelet，PLT)、淋巴細(xì)胞(lymphocyte，L)可用于炎癥性疾病的疾病活動(dòng)度及腫瘤、結(jié)締組織疾病預(yù)后評(píng)估的文獻(xiàn)較多[2，3]。有文獻(xiàn)表明SLE患者的NLR明顯高于健康對(duì)照組，LN患者的NLR水平高于非LN患者，SLE患者NLR和PLR與SLEDAI評(píng)分呈正相關(guān)[4，5]。此外，研究提示LN活動(dòng)亞組NLR，PLR和hsCRP高于LN穩(wěn)定亞組，PLT、L低于LN穩(wěn)定亞組，NLR、hsCRP與LN疾病活動(dòng)度呈正相關(guān)[6～8]，PLT與SLE疾病活動(dòng)度呈負(fù)相關(guān)[9]。并且研究表明NLR可能是評(píng)估SLE腎臟損害及SLE和LN疾病活動(dòng)度的預(yù)測指標(biāo)，其水平升高更是反映腎臟預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[6，10，11]；截止目前，PLT、L與LN的SLEDAI評(píng)分相關(guān)性研究極少。本研究將納入PLT和L，分析其與LN SLEDAI評(píng)分的相關(guān)性，并分析二者聯(lián)合NLR，PLR和hsCRP共同評(píng)估LN疾病活動(dòng)度的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2014年6月至2019年5月在四川省人民醫(yī)院住院且行腎活檢的131例LN患者納入研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>14歲，首次確診的住院患者；②滿足1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(American College of Rheumatology，ACR)提出的SLE分類診斷標(biāo)準(zhǔn)或2012年系統(tǒng)性狼瘡國際合作組織(Systemic Lupus International Collaborating Clinic，SLICC)提出的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、肝病或感染性疾病等；②臨床或病理資料不完整者。根據(jù)SLEDAI評(píng)分將納入研究的LN患者分為活動(dòng)亞組(SLEDAI≥10分)和穩(wěn)定亞組(SLEDAI≤9分)，分別為94例和37例[6，12]。

1.2 資料收集從住院病歷回顧性收集131例LN患者的臨床指標(biāo)，記錄患者年齡、性別，收集患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEUT)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(L)、血紅蛋白(HGB)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)，并計(jì)算NLR和PLR；記錄超敏C反應(yīng)蛋白、血沉(ESR)、補(bǔ)體C4、補(bǔ)體C3、血漿白蛋白(ALB)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)，尿隱血及尿蛋白、24 h尿蛋白定量(24 h-pro)、CD3+T%、CD4+T%、CD8+T%、MPO-ANCA、PR3-ANCA、ds-DNA抗體滴度、抗心磷脂抗體滴度、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗R0-52抗體、抗U1-RNP抗體、抗Sm抗體等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS軟件22.0版進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合或近似正態(tài)分布的定量資料采用均表±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布采用M (P25，P75)描述，兩組比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)；定性資料用百分比(%)描述，兩組間率或構(gòu)成比的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；相關(guān)性分析采用spearman相關(guān)分析；繪制受試者特征曲線(ROC曲線)評(píng)估研究指標(biāo)的獨(dú)立預(yù)測能力及聯(lián)合預(yù)測價(jià)值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LN活動(dòng)亞組與LN穩(wěn)定亞組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

LN活動(dòng)亞組HGB、PLT、L ALB、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4水平均低于LN穩(wěn)定亞組，血清Cr、BUN水平高于LN穩(wěn)定亞組(P<0.01)，尿RBC、尿蛋白水平及P-ANCA陽性率更高(P<0.05)；NLR、PLR和hsCRP無明顯差異；余實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及免疫指標(biāo)均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 LN患者穩(wěn)定亞組和活動(dòng)亞組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 NLR、PLT、L、hsCRP、PLR與腎損害指標(biāo)和SLEDAI的相關(guān)性分析LN患者NLR與血清肌酐及尿素氮水平、SLEDAI評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)；PLT、L與血清肌酐及尿素氮水平、SLEDAI評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；hsCRP與血清肌酐及尿素氮水平呈正相關(guān)(P<0.05)，PLR與SLEDAI無直線相關(guān)關(guān)系(P>0.05)；余指標(biāo)之間無相關(guān)性，見表2。

表2 NLR、PLT、L、hsCRP、PLR與SLEDAI、腎損害指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.3 NLR、PLT、L、PLR、hsCRP對(duì)LN疾病活動(dòng)度的評(píng)估價(jià)值以LN疾病活動(dòng)度作為二分類變量，再分別以研究指標(biāo)NLR 、PLT、L、PLR、hsCRP為檢驗(yàn)變量繪制ROC曲線，結(jié)果表明，PLT診斷LN疾病活動(dòng)度的受試者工作特征曲線下面積(AUC)為0.683(95%CI：0.583～0.783)，見圖1，當(dāng)最佳臨界值為145.5時(shí)，靈敏度為62%，特異度為76%；L診斷LN疾病活動(dòng)度的AUC為0.619(95%CI：0.507～0.732)，見圖1，當(dāng)最佳臨界值為1.425時(shí)，靈敏度為89%，特異度為46%；NLR、PLR、hsCRP沒有預(yù)測LN疾病活動(dòng)度的能力(見圖2)。PLT和L聯(lián)合診斷LN疾病活動(dòng)度準(zhǔn)確性較各自診斷性能明顯升高，其AUC為0.701(95%CI：0.665～0.736)，見圖3，當(dāng)最佳臨界值為0.855時(shí)，靈敏度為71%，特異度為64%，見表3。

圖1 PLT、L診斷LN疾病活動(dòng)度的ROC曲線

圖2 NLR、 PLR、hsCRP診斷LN疾病活動(dòng)度的ROC曲線

圖3 PLT和L聯(lián)合診斷LN疾病活動(dòng)度的ROC曲線分析

表3 NLR、PLT、L、hsCRP、 PLR及PLT、L聯(lián)合評(píng)估LN疾病活動(dòng)度的ROC曲線分析

3 討論

SLE是一種常見的自身免疫性疾病，青年女性常見，其臨床表現(xiàn)多樣，突出表現(xiàn)為血清中多種自身抗體形成、廣泛免疫復(fù)合物沉積、大量炎癥因子產(chǎn)生及全身多器官受累。LN是SLE較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜[1]，及時(shí)評(píng)估其活動(dòng)性對(duì)改善患者治療及預(yù)后意義重大，目前臨床上常采用SLEDAI評(píng)估SLE及LN疾病活動(dòng)度，但其評(píng)估項(xiàng)目包括實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和臨床癥狀，臨床表現(xiàn)評(píng)估時(shí)具有主觀性，而實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較為客觀。由此，本研究擬分析血常規(guī)中常見指標(biāo)評(píng)估LN疾病活動(dòng)度的價(jià)值。

NLR、PLR作為參與炎性反應(yīng)的一類新的敏感指標(biāo)，與各種全身炎癥性及自身免疫性疾病的活動(dòng)性及預(yù)后相關(guān)[3，13]。有文獻(xiàn)表明SLE患者的NLR明顯高于健康對(duì)照組，LN患者的NLR水平高于非LN患者，SLE患者NLR和PLR與SLEDAI評(píng)分呈正相關(guān)[4，5]。此外，研究提示LN活動(dòng)亞組NLR和PLR高于LN穩(wěn)定亞組，NLR與LN疾病活動(dòng)度呈正相關(guān)，NLR可能是狼瘡性腎炎及其疾病活動(dòng)度評(píng)估的預(yù)測指標(biāo)[6，14，15]；其水平升高更是LN腎臟預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[10，11]；本研究發(fā)現(xiàn)NLR與SLEDAI評(píng)分呈正相關(guān)，這與既往研究結(jié)果一致，但此研究發(fā)現(xiàn)PLR在兩組間沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，也未能證實(shí)NLR可預(yù)測LN疾病活動(dòng)度，可能與本研究穩(wěn)定組納入了輕度活動(dòng)組及樣本量較少相關(guān)，表明NLR或許僅可在一定程度上作為輔助指標(biāo)判斷LN患者疾病活動(dòng)度，同時(shí)PLR作為活動(dòng)度評(píng)估指標(biāo)還有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

近幾年血小板常作為免疫細(xì)胞在各研究中被描述，在炎性病變中可產(chǎn)生多重效應(yīng)[16]。研究發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)與炎癥性腸病、ANCA相關(guān)性血管炎患者疾病活動(dòng)性呈正相關(guān)[17，18]，與全身炎癥反應(yīng)綜合征、糖尿病合并冠心病患者疾病嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)[19，20]；并且研究顯示LN患者血小板計(jì)數(shù)明顯低于健康對(duì)照組，活動(dòng)亞組的血小板計(jì)數(shù)明顯低于穩(wěn)定亞組[6]，PLT與SLE疾病活動(dòng)度呈負(fù)相關(guān)[9]。本研究結(jié)果與既往研究一致，LN活動(dòng)亞組的血小板計(jì)數(shù)明顯低于穩(wěn)定亞組，并且研究發(fā)現(xiàn)PLT與SLEDAI評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，其診斷LN疾病活動(dòng)度的AUC為0.683，取最佳臨界值為145.5時(shí)，靈敏度和特異度分別為62%和76%，可在缺乏免疫指標(biāo)的情況下初步協(xié)助評(píng)估患者疾病活動(dòng)度，以便于早期診治。

淋巴細(xì)胞是重要的免疫細(xì)胞，具有抗炎功能；有研究表明LN患者體內(nèi)的淋巴細(xì)胞凋亡率較正常人明顯升高，以T淋巴細(xì)胞為主[21]；此外，LN患者凋亡細(xì)胞不能及時(shí)被機(jī)體免疫細(xì)胞清除，導(dǎo)致體內(nèi)細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)自身抗原的暴露和積累，體內(nèi)自身抗體大量產(chǎn)生而參與LN病理發(fā)生[22，23]。本研究結(jié)果表明，LN活動(dòng)組患者淋巴細(xì)胞水平明顯減少，這與以前研究結(jié)果一致[7]；研究還發(fā)現(xiàn)LN患者淋巴細(xì)胞與血清肌酐及尿素氮水平、SLEDAI評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，L診斷LN疾病活動(dòng)度的AUC為0.619(P=0.034)，當(dāng)最佳臨界值為1.425時(shí)，靈敏度為89%，特異度為46%；說明淋巴細(xì)胞參與LN患者疾病發(fā)生，活動(dòng)期更加明顯，在一定程度上可協(xié)助評(píng)估LN患者腎損害程度及預(yù)測患者疾病活動(dòng)度。

CRP是由人類肝臟合成的急性時(shí)相蛋白之一，在機(jī)體炎癥狀態(tài)下炎癥細(xì)胞釋放增加。hs-CRP是檢測低水平炎癥狀態(tài)的靈敏指標(biāo)。既往研究表明SLE中血清hsCRP水平與SLEDAI 評(píng)分明顯相關(guān)[24]，付莎等結(jié)果也顯示LN患者血清hsCRP水平明顯升高，并與SLEDAI評(píng)分、ESR、C3、C4 顯著相關(guān)[9]；Pesickova等[25]又發(fā)現(xiàn)抗CRP抗體陽性是LN腎功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，均支持hs -CRP參與LN發(fā)病。本研究結(jié)果揭示hsCRP與ESR、血清肌酐及尿素氮水平呈正相關(guān)，與C3呈負(fù)相關(guān)，與以前研究結(jié)果相似；但此研究中兩組hsCRP水平無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且與SLEDAI 評(píng)分無明顯相關(guān)性；可能是由于此次研究納入對(duì)象均為LN患者，缺乏無腎損害的SLE患者及健康對(duì)照組相比較，并且樣本量較少；此外，LN患者體內(nèi)抗單體C反應(yīng)蛋白抗體濃度較高等[26]。

綜上所述，LN活動(dòng)亞組較穩(wěn)定亞組血小板計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)更低；NLR、PLT、L與SLEDAI評(píng)分有不同程度的相關(guān)性，PLT和 L聯(lián)合評(píng)估LN疾病活動(dòng)度的ROC曲線下面積較各指標(biāo)單獨(dú)評(píng)估時(shí)明顯升高，提示PLT和L可協(xié)助評(píng)估LN疾病活動(dòng)度，但其聯(lián)合檢測時(shí)評(píng)估LN疾病活動(dòng)度效果更佳。

本研究首次分析LN患者血小板、淋巴細(xì)胞與腎損害指標(biāo)、SLEDAI評(píng)分相關(guān)性并探討PLT和L聯(lián)合檢測在評(píng)估LN疾病活動(dòng)度的作用，補(bǔ)充了LN疾病活動(dòng)度的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估指標(biāo)。此外，研究采用的指標(biāo)均為血常規(guī)中的常見指標(biāo)，血常規(guī)簡單易行，價(jià)格低廉，患者隨訪依從性高，可減少LN患者的失訪率，易于動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者疾病活動(dòng)度及病情變化，但本研究為單中心橫斷面研究，局限性較多。第一，本研究為回顧性分析，缺乏前瞻性研究數(shù)據(jù)驗(yàn)證結(jié)果。第二，我們?nèi)狈LT、L在患者治療前后的水平差異分析。因此，結(jié)果仍需進(jìn)一步行前瞻性研究來驗(yàn)證。