楊 軍，余世萬，孫 凱，張 龍，魏延青，向遠(yuǎn)超，劉 娟

(河南省南陽市第二人民醫(yī)院小兒外科，河南 南陽 473000)

急性闌尾炎(acute appendicitis，AA)是小兒胃腸外科急腹癥，免氣腹單孔腹腔鏡切除術(shù)(laparoscope appendectomy，LA)是手術(shù)治療AA的主要術(shù)式，單孔LA因創(chuàng)傷小、康復(fù)快、美觀效果等優(yōu)點(diǎn)備受患者歡迎[1]。免氣腹單孔LA無需建立人工氣腹，可減少對機(jī)體內(nèi)環(huán)境侵?jǐn)_，具有更好的安全性，也有利于術(shù)后康復(fù)[2]。但LA畢竟屬于一種侵襲性操作，應(yīng)激反應(yīng)是一個無法回避的話題[3，4]。有關(guān)LA與傳統(tǒng)開腹手術(shù)AA患兒應(yīng)激反應(yīng)比較的研究很多，但少有免氣腹單孔LA與氣腹單孔LA對AA患兒應(yīng)激反應(yīng)的文獻(xiàn)報(bào)道。本文以應(yīng)激反應(yīng)、康復(fù)效果為切入點(diǎn)，比較免氣腹單孔LA與氣腹單孔LA在AA患兒的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年3月至2018年10月我院收治的90例AA患兒，均符合吳在德等《外科學(xué)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除先天性疾病及肝腎功能障礙者，告知研究事項(xiàng)后患兒家屬均簽署知情同意書。其中男55例，女35例，年齡6～12歲。根據(jù)手術(shù)方式分為免氣腹單孔腹腔鏡組(免氣腹組)47例和氣腹單孔腹腔鏡組(氣腹組)43例，兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法①免氣腹組給予免氣腹LA：全麻后取AA患兒仰臥位，沿臍環(huán)行10 mm切口，置入10 mm腔鏡。用7號絲線牽引懸吊腹壁，形成操作空間。使用5 mm無損傷鉗探查闌尾，找到闌尾后提出腹腔外，常規(guī)結(jié)扎闌尾系膜、切除闌尾。殘端消毒后不做荷包包埋，放回腹腔。觀察有無出血、積液現(xiàn)象，縫合腹膜及各層切口。②氣腹組給予氣腹LA：全麻后取AA患兒仰臥位，于臍下緣行12 mm切口，建立CO2人工氣腹(壓力11～12 mmHg)，穿刺10 mm Trocar置入腹腔鏡。使用無損傷鉗探查闌尾，于10 mm Trocar旁穿刺5 mm Trocar，抓持闌尾系膜尖端，關(guān)閉氣腹退出Trocar及腔鏡。提取闌尾結(jié)扎闌尾系膜、切斷闌尾，殘端消毒后不做荷包包埋。觀察有無出血、積液現(xiàn)象，縫合腹膜及各層切口。③術(shù)后頭孢與甲硝唑抗感染(2～3 d)，鼓勵患兒早期下期活動。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間等。②應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)前、術(shù)后24 h，采集患兒空腹靜脈血4 ml檢測血清去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(Cor)、血糖(Glu)。③并發(fā)癥：包括切口感染、腹腔膿腫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較免氣腹組患兒手術(shù)時間長于氣腹組，術(shù)后下床活動時間、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間短于氣腹組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組患兒應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較術(shù)前兩組患兒NE、Cor、Glu比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h，兩組患兒各指標(biāo)均高于同組術(shù)前(P<0.05)，免氣腹組NE、Cor、Glu低于氣腹組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 兩組患兒并發(fā)癥比較免氣腹組患兒術(shù)后疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率低于氣腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.378，P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

AA發(fā)病率為4.0%～8.5%，多因闌尾管腔狹窄所致血流供應(yīng)障礙、或細(xì)菌感染管腔所致，臨床主要癥狀表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐[6]。外科手術(shù)切除是治療闌尾炎的主要方式，標(biāo)準(zhǔn)LA為三孔法，隨著腹腔鏡器械及技術(shù)的進(jìn)步，單孔LA在不留明顯疤痕的同時，于腹腔外直視操作，能最大限度減少切口感染與腹腔污染發(fā)生概率[7]。傳統(tǒng)LA需要建立人工氣腹，腹腔高壓會降低肺的順應(yīng)性，CO2進(jìn)入血液循環(huán)后會引發(fā)高碳酸血癥，刺激交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，啟動應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)，造成機(jī)體代謝內(nèi)環(huán)境紊亂[8]。

免氣腹LA也稱懸吊免氣腹LA，通過牽引懸吊腹壁獲取腹腔操作空間[9]。小兒氣道管徑較細(xì)，呼吸代償功能較弱。建立氣腹所致腹腔高壓會對胸腔形成壓迫，導(dǎo)致肺的順應(yīng)性降低，影響心肺功能[10]。同時小兒腹壁相對薄弱，也利于腹壁懸吊顯露，也為免氣腹單孔LA創(chuàng)造了條件。相關(guān)研究表明，免氣腹腹腔鏡手術(shù)兼具腹腔鏡微創(chuàng)、開放手術(shù)易操作的特點(diǎn)，能減少對腹腔腸管的干擾，迷你腹腔鏡下能夠徹底清理腹腔膿液，降低術(shù)后切口感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11，12]。本文研究中，免氣腹組手術(shù)時間長于氣腹組，術(shù)后下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間均短于氣腹組，術(shù)后疼痛等并發(fā)癥低于氣腹組，與李恒平等[13，14]文獻(xiàn)報(bào)道基本相似。

AA屬于一個負(fù)生活事件，腹腔鏡手術(shù)作為一個應(yīng)激源，均會誘發(fā)患兒應(yīng)激反應(yīng)。持續(xù)的應(yīng)激反應(yīng)會增加下丘腦興奮性，增強(qiáng)下游器官腺體活動性，導(dǎo)致NE、Cor等分泌增加，且增加程度與手術(shù)創(chuàng)傷呈正相關(guān)性[15]。氣腹過度膨脹是導(dǎo)致AA患兒術(shù)后疼痛等生理應(yīng)激反應(yīng)的主要因素[16]，也是影響機(jī)體呼吸功能與循環(huán)功能的主要原因[17]。CO2溶入血液有誘發(fā)高碳酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)，啟動機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，激活交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，誘發(fā)體內(nèi)茶酚胺、促腎上腺皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素釋放分泌，影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境及術(shù)后康復(fù)[18，19]。免氣腹腹腔鏡手術(shù)無需向腹腔內(nèi)注入CO2，能避免CO2誘導(dǎo)應(yīng)激反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[20]。王歡[21]研究報(bào)道，無氣腹腹腔鏡手術(shù)能夠拮抗子宮肌瘤切除術(shù)患者(40例)Glu、Cor、腫瘤壞死因子釋放分泌，保障手術(shù)安全。本文研究中，術(shù)后24 h，免氣腹組LA患兒血清NE、Cor、Glu低于氣腹組，說明免氣腹單孔LA能夠緩解AA患兒手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)程度。

綜上，免氣腹單孔腹腔鏡切除術(shù)應(yīng)用于闌尾炎手術(shù)患兒中，能夠緩解應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本文研究局限性在于NE等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)觀測時間點(diǎn)較少，現(xiàn)時缺乏免氣腹對NE等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)影響可能作用機(jī)制的深入分析，需要后續(xù)研究中不斷完善。